工傷申請(qǐng)書的模板

　　我們眼下的社會(huì)，有各項(xiàng)事務(wù)需要申請(qǐng)書，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書。寫申請(qǐng)書時(shí)理由總是不夠充分？下面是小編為大家整理的工傷申請(qǐng)書的模板，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷申請(qǐng)書的模板1

　　申請(qǐng)人：xx

　　被申請(qǐng)人：xxx

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx 請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的`受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

　　xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人：xx

20xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書的模板2

　　被申請(qǐng)人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長(zhǎng)電話：5946×××,唐向忠掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)長(zhǎng)電話5946×××,.

　　請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。

　　我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元，沒法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。

　　直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出�，F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進(jìn)一區(qū)隊(duì)，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

　　沒有辦法報(bào)工傷，這是兗礦集團(tuán)規(guī)定的，我已經(jīng)對(duì)你是最好的'照顧了，你想報(bào)工傷要先把隊(duì)里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦？

　　無奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。

　　此致

　　敬禮

　　申請(qǐng)人：北宿煤礦掘進(jìn)一區(qū)喬××

工傷申請(qǐng)書的模板3

　　申請(qǐng)人：xx，性別x，20xx年xx月X日出生，民族X，住xx市xx街，身份證號(hào)碼：xx，是xx公司職工。聯(lián)系電話xx。

　　被申請(qǐng)人：xx公司，xxx。

　　法定代表人：xx任xx職務(wù)

　　聯(lián)系電話：xx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx(時(shí)間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是xx公司職工，于20xx年xx月被招入公司，在xx崗位工作。在20xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人(簽字)：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書的模板4

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的'受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一（低保申請(qǐng)書）事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向__x市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！此致

　　申請(qǐng)人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書的模板5

　　申請(qǐng)人：代 ，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：

　　被申請(qǐng)人：住址：

　　法定代表人：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人__年__月__日所受傷屬工傷性質(zhì)。

　　事實(shí)和理由：

　　__年7月8日9時(shí)左右，代某某在__公司__廠工作過程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后，代__被迅速送往醫(yī)院治療。

　　住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)__多元，單位已予全部報(bào)銷。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的'傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。

　　此致

　　__勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人：

工傷申請(qǐng)書的模板6

　　申請(qǐng)人：____有限公司，住所：____。聯(lián)系人：____,聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)-________。

　　被申請(qǐng)人(受傷害職工)：____，女，19__年__月__日出生，漢族，住址____，身份證號(hào)碼：____，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話____。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人____在20__年__月__日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請(qǐng)人____是____有限公司職工，于20__年__月__日進(jìn)入公司，在__車間操作工崗位工作。在20__年__月__日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大黨總支書記、所長(zhǎng)職務(wù)聯(lián)系電話：____________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20__年11月3日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人________是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20__年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。

　　申請(qǐng)人________于20__年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人________頭部左額部一長(zhǎng)約。

　　5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。

　　診斷為：

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20__年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的.規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！

此致

　　申請(qǐng)人：________

　　____年__月__日

工傷申請(qǐng)書的模板7

　　申請(qǐng)人：______，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

　　委托代理人：王______，河南遼源律師事務(wù)所律師。

　　被申請(qǐng)人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳_____________，公司經(jīng)理。

　　公司地址：開封市三里堡90號(hào)。

　　申請(qǐng)請(qǐng)求：

　　1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283.5元。

　　2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請(qǐng)人于20____年承包了正陽小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自20____年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工，20____年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請(qǐng)人于20____年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請(qǐng)仲裁。

　　綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的.申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

　　開封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：______

　　20____年9月24日

工傷申請(qǐng)書的模板8

　　申請(qǐng)人：______，___________年___________月___________日出生，漢族現(xiàn)住____________

　　被申請(qǐng)人：______，女，___________年___________月___________日出生，漢族，現(xiàn)住________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實(shí)與理由：因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身損害賠償一案，申請(qǐng)人不服____區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭____市法醫(yī)鑒定中心___________法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的.傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

　　此致

____市中級(jí)人民法院

　　申請(qǐng)人(簽名)：______

　　__ 年 __ 月 __ 日

工傷申請(qǐng)書的模板9

　　申請(qǐng)人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號(hào)。

　　被申請(qǐng)人：_____物流有限公司

　　住所地：__市__區(qū)__路__號(hào)___房

　　法定代表人：羅__

　　仲裁請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月___2.5個(gè)月);

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月___11個(gè)月);

　　三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月___6個(gè)月);

　　四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付____年1月4日至____年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天___70%___147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;

　　五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月___30%___12個(gè)月___10年);

　　六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月___18個(gè)月);

　　七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月___75%___12個(gè)月___10年);

　　八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月___12個(gè)月);

　　以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人劉__于____年8月入職被申請(qǐng)人____物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉__在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

一、重型開放性顱腦損傷

　　1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

　　2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　3、顱底骨折鼻漏

　　4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折

　　5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;

　　二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;

　　三、右側(cè)6、7肋骨骨折;

　　四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;

　　五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。

　　由于申請(qǐng)人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，需專人陪護(hù)。____年3月1日，申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年7月29日，申請(qǐng)人經(jīng)過__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí)，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。

　　基于以上的.事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求早日依法裁決。

此致

敬禮

　　__市__區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：劉__________

工傷申請(qǐng)書的模板10

申請(qǐng)人：尹____，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在____稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣____室。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136。51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在9月28日下午3時(shí)30分左右，劉所長(zhǎng)駕駛轎車帶領(lǐng)____去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉____死亡；____受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，____負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人____受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于12月8日作出（）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹____醫(yī)藥費(fèi)15366。81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136。51元。

此致

　　申請(qǐng)人：XXX

　　xx月xx日

工傷申請(qǐng)書的模板11

申請(qǐng)人：____

　　被申請(qǐng)人：__x。

　　法定代表人：__x

　　委托代理人：__x

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的'受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：__x縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oo八年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給__x建筑有限公司

　　，在整理過程中，__建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。

　　二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人__受傷

　　，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。

　　由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。 此致

　　申請(qǐng)人：__

工傷申請(qǐng)書的模板12

　　申請(qǐng)人： 受傷害職工：

　　申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系： 填表日期：年 月 日 職工姓名 性別

　　出生日期 年 月 日 身份證號(hào)碼 聯(lián)系電話 家庭地址 郵政編碼 工作單位 聯(lián)系電話 單位地址 郵政編碼

　　職業(yè)、工種或工作崗位 參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因 診斷時(shí)間

　　受傷害部位

　　職業(yè)病名稱

　　接觸職業(yè)病

　　危害崗位

　　接觸職業(yè)病

　　危害時(shí)間

　　受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁)申請(qǐng)事項(xiàng)： 申請(qǐng)人簽字：

　　年 月 日

　　用人單位意見：

　　經(jīng)辦人簽字(公章)年 月 日

　　社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字： 年 月 日

　　負(fù)責(zé)人簽字：

　　(公章) 年 月 日備注：

工傷申請(qǐng)書的模板13

______市人民法院：

　　你院受理的原告________侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告____對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的'依據(jù)是：1________2____________3__________。

　　在此，被告______請(qǐng)求法院委托__________________________法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　申請(qǐng)人：__X

　　____月____日

工傷申請(qǐng)書的模板14

　　申請(qǐng)人：_________被申請(qǐng)人：_________

　　法定代表人：______，職務(wù)：董事長(zhǎng)。請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　申請(qǐng)先予執(zhí)行被申請(qǐng)人____公司向申請(qǐng)人支付拖欠的工資合共____元。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人____與被申請(qǐng)人____公司勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案，于__年__月__日佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申訴，佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于__年__月__日受理了申訴。____與____公司之間勞動(dòng)法律關(guān)系明確，被申請(qǐng)人拖欠申請(qǐng)人工資將近一年，致使申請(qǐng)人及其家人的生活陷入了困難之中，并給申請(qǐng)人及其家人的`精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執(zhí)行將使申請(qǐng)人的生活受到嚴(yán)重影響；而且被申請(qǐng)人由逃跑拒絕支付工資的情形，不先予執(zhí)行將導(dǎo)致日后無法執(zhí)行，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人的合法權(quán)益。為緩決申請(qǐng)人目前生活的燃眉之急，特根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第44條規(guī)定及《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第九十七條的規(guī)定，特向佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人____公司強(qiáng)制先予執(zhí)行。

　　此致

佛山市順德區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人(簽名)：______

　　__ 年 __ 月 __ 日

工傷申請(qǐng)書的模板15

　　申請(qǐng)人：xx，女，20xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號(hào)碼：xx，聯(lián)系電話：xx。

　　被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū)xx飲食店，廣州市番禺區(qū)xx 法定代表人：xx，聯(lián)系電話：xx。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年xx月xx日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)xx飲食店職工，于20xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔(dān)任xx。xx年xx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人xx受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在xx醫(yī)院治療，診斷為xx，后轉(zhuǎn)入xx醫(yī)院治療，仍診斷為xx。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。

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