事故鑒定申請(qǐng)書
隨著時(shí)代在進(jìn)步，我們會(huì)使用上申請(qǐng)書，利用申請(qǐng)書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。寫起申請(qǐng)書來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編收集整理的事故鑒定申請(qǐng)書，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
事故鑒定申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人：xxx
別名：xxx
性別：女
原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村
現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
法定代理人：xxx，男，19xx年x月xx日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
被申請(qǐng)人：新鄭市第一人民醫(yī)院
法定代表人：李向陽(yáng)，系該院院長(zhǎng)
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
20xx年x月xx日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間，由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請(qǐng)人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月xx日
事故鑒定申請(qǐng)書2
尊敬的xx市消防部門領(lǐng)導(dǎo)：
申請(qǐng)人，xxx，男，瑤族，42歲，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會(huì)各悶小組人。電話：xxxxxxxx。
申請(qǐng)人系xx來(lái)xx市打工的'農(nóng)民工，20xx年期間申請(qǐng)人和兒子xx，妻子xxx在xx鎮(zhèn)xx村xxx家租一間房子來(lái)居住，該房子設(shè)計(jì)做飯用的液化氣瓶放在屋內(nèi)，而液化灶則放在屋外。20xx年6月9日下午七點(diǎn)申請(qǐng)人跟利民燃具賀村銷售點(diǎn)買了一瓶液化氣來(lái)使用，當(dāng)晚用完氣后我們已將氣關(guān)掉，但不知什么原因，在次日凌晨4點(diǎn)多鐘時(shí)申請(qǐng)人起床來(lái)開房?jī)?nèi)的燈時(shí)，屋內(nèi)不知何時(shí)泄露的氣體突然發(fā)生爆炸，致使申請(qǐng)人屋內(nèi)一家三口人嚴(yán)重受傷�，F(xiàn)就住xx市人民醫(yī)院醫(yī)治。為此，現(xiàn)申請(qǐng)人特依法向xx市消防部門提出申請(qǐng)，請(qǐng)求對(duì)該液化氣漏氣導(dǎo)致爆炸事故原因作出鑒定，望貴單位的各位領(lǐng)導(dǎo)能夠給予批準(zhǔn)辦理為謝。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
20xx年7月6日
事故鑒定申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人：xx
性別：
出生日期：
住址：
被申請(qǐng)人：xx
被申請(qǐng)人住址：
申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)申請(qǐng)人xx在道路交通事故受傷傷殘程度評(píng)定進(jìn)行重新鑒定。
事實(shí)與理由：
20xx年9月3日17時(shí)許，李某在張家界市西溪坪貿(mào)易路打谷臺(tái)路段發(fā)生交通事故，入住張家界市人民醫(yī)院病歷記錄：李某因車禍致頭部、胸部及右踝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限1小時(shí)入院，住院治療終結(jié)后經(jīng)張家界市天正司法鑒定所張?zhí)煺捐b所〔20xx〕臨鑒字第56號(hào)司法鑒定意見書鑒定意見為：四、分析說(shuō)明：李某在交通事故中致左踝骨折，治療后關(guān)節(jié)功能喪失約10%，五、鑒定意見：李某在交通事故中致左內(nèi)踝骨折，左踝關(guān)節(jié)功能部分喪失，評(píng)定為拾級(jí)傷殘�，F(xiàn)被申請(qǐng)人李某已向貴院提起民事訴訟，貴院已受理的（20xx）張定法民一初字第657號(hào)李某訴鄧某機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，現(xiàn)申請(qǐng)人鄧某對(duì)此司法鑒定結(jié)論提出異議。
以上司法鑒定內(nèi)容所述，李某踝關(guān)節(jié)受傷左右不分，醫(yī)院方診斷為右側(cè)內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折，而鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)定的是左踝關(guān)節(jié)喪失功能約10%，且與交通事故所受傷部位不一致，并與GB 18667—20xx《道路交通事故受傷人員傷殘程序評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》一肢喪失功能10%以上。以及附錄C（規(guī)范性附錄）肢體喪失功能的計(jì)算：因事故損傷所致肢體三大關(guān)節(jié)（上肢腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)或下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)）功能的喪失。肢體喪失功能的計(jì)算：肢體喪失功能的計(jì)算是用肢體三大關(guān)節(jié)喪失功能程度的比例分別乘以肢體三大關(guān)節(jié)相應(yīng)的權(quán)重指數(shù)（腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)），再用它們的積相加，分別算出各肢體喪失功能的比例。足以看出張家界市天正司法鑒定所作出的傷殘?jiān)u定不客觀真實(shí)。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》下列規(guī)定：第二十七條當(dāng)事人對(duì)人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結(jié)論有異議申請(qǐng)重新鑒定，提出證據(jù)證明存在下列情形之一的`，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許：（三）鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的；
第二十八條一方當(dāng)事人自行委托有關(guān)部門作出的鑒定結(jié)論另一方當(dāng)事人有證據(jù)足以反駁并申請(qǐng)重新鑒定的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。
綜上，申請(qǐng)人鄧某對(duì)此鑒定結(jié)論不服，而提起重新鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)貴院依法予以支持。
此致
永定區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：xx
xx年xx月xx日
事故鑒定申請(qǐng)書4
申請(qǐng)人：xx
被申請(qǐng)人：xx
法定代表人：xx
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于x年10月4日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時(shí)55分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用），致使被申請(qǐng)人束手無(wú)策，一直沒有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒說(shuō)，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院�？墒�，直至4時(shí)，被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請(qǐng)人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：
一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；
二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購(gòu)買固爾蘇時(shí)并未開具處方，只是書寫一便條，申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒有過(guò)處方的出現(xiàn)；
三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；
四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；
五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的'全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請(qǐng)人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。
此致
x市衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：xx
事故鑒定申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人：___，男：漢族，出生年月：__年__月__日，地址：_____，聯(lián)系電話：_____
被申請(qǐng)人：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
治療經(jīng)過(guò)：
__年__月__日 申請(qǐng)人被打傷面部，__年__月__日到被申請(qǐng)?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請(qǐng)?zhí)嶤T檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折，__年__月__日下午，被申請(qǐng)?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請(qǐng)人進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，申請(qǐng)人一直無(wú)法張嘴，張口愛限，住院22天，申請(qǐng)人一直未見好轉(zhuǎn)，而且面部已無(wú)感覺，但被申請(qǐng)人卻執(zhí)意讓申請(qǐng)人回家休息，__年__月__日，申請(qǐng)人輸出院手續(xù)，申請(qǐng)人回家后，病情越來(lái)越嚴(yán)重，后于__年__月__日，申請(qǐng)人到北京中國(guó)人民解放軍醫(yī)院進(jìn)行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷�，F(xiàn)在申請(qǐng)人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。
在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄�？茩z查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側(cè)頜面對(duì)稱，給過(guò)診院手術(shù)后，申請(qǐng)人傷未治愈，而且病情加重，又因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致申請(qǐng)人增加了新的病癥，被申請(qǐng)人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯(cuò)誤。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：____
_年__月__日
事故鑒定申請(qǐng)書6
申請(qǐng)人：______
性別：女民族：漢工作單位：________，住址：________，聯(lián)系電話：___________
被申請(qǐng)人：
________醫(yī)院，地址：________，聯(lián)系電話：________
法定代表人：________，職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)，聯(lián)系電話：________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
20ｘｘ年10月日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20ｘｘ年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大（直徑超過(guò)3CM），被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的.結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
�。行l(wèi)生局醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療技術(shù)鑒定辦公室
申請(qǐng)人：________
______年_____月_____日
事故鑒定申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號(hào)____________、聯(lián)系電話____________。
被申請(qǐng)人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務(wù)____________
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
xx年xx月xx日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因___________________________________________________
此致
xx縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：_________________
xx年xx月xx日
事故鑒定申請(qǐng)書8
甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號(hào)碼_____________聯(lián)系電話：_________________
乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號(hào)碼_____________聯(lián)系電話：_________________
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：_________________，職務(wù)________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由：
_____________年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因__________（寫明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。）
此致
甘肅__________縣（區(qū)）衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：______________
__________年__________月__________日
事故鑒定申請(qǐng)書9
申請(qǐng)人：
性別：女
民族：漢
工作單位：
住址：
聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：
地址：
聯(lián)系電話：
法定代表人：
職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)
聯(lián)系電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
20xx年10月x日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。XX年10月x日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。XX年10月x日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一，XX年10月x日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的.事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二，XX年10月x日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
日期：
事故鑒定申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人：黃xx，女，1969年9月14日生，住xx縣響石鎮(zhèn)新河街21號(hào)。聯(lián)系電話：150824xxxx
被申請(qǐng)人：xx縣中醫(yī)院。住址：xx縣康復(fù)中路
法定代表人：張xx聯(lián)系電話：0832－391xxxx13990xxxx
被申請(qǐng)人：xx市第一人民醫(yī)院。住址：xx市沱中路31號(hào)。
法定代表人：李xx聯(lián)系電話：0832－210xxx
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求省醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
申請(qǐng)理由：
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人醫(yī)療糾紛一案，經(jīng)xx市醫(yī)學(xué)會(huì)于xx年9月14日作出xx醫(yī)鑒[xx]05號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，結(jié)論為本病例屬三級(jí)甲等醫(yī)療事故，xx市第一人民醫(yī)院負(fù)輕微責(zé)任。申請(qǐng)人不服xx市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論，理由如下：
鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結(jié)論不能令人信服。本醫(yī)療事故應(yīng)由xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院對(duì)該醫(yī)療事故承擔(dān)連帶完全責(zé)任。
一：申請(qǐng)人對(duì)鑒定書“分析意見”的第一項(xiàng)“xx縣中醫(yī)院于xx年3月對(duì)病員黃xx患急性腸梗阻的診療過(guò)程，由于xx縣中醫(yī)院不能提供當(dāng)時(shí)的完整的病歷資料，無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定”有異議，而是xx縣中醫(yī)院根本沒有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘺手術(shù)的病歷資料，造成不能對(duì)xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)黃xx做造瘺手術(shù)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。xx市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定書中的爭(zhēng)議要點(diǎn)：“患方xx縣中醫(yī)院第1次手術(shù)處置不當(dāng)行造瘺術(shù)”錯(cuò)誤，黃xx一直主張的是xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)其做造瘺手術(shù)是醫(yī)療事故。
xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)就應(yīng)該要黃xx禁食和禁服藥物，應(yīng)該為黃xx進(jìn)行胃腸減壓和肛管排氣，xx縣中醫(yī)院沒采取上述措施，在不該做造瘺術(shù)的情況下為黃xx做造瘺術(shù)，也沒對(duì)黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫(yī)院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃xx病情加重，違反醫(yī)療常規(guī)對(duì)黃xx做造瘺手術(shù)。
二：申請(qǐng)人對(duì)鑒定書“分析意見”的第二項(xiàng)前半部分“xx年9月黃xx第二次手術(shù)，由于xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”，沒有異議。但是對(duì)后半部“xx縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃xx的損害后果有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任”，有異議，現(xiàn)從以下幾方面論證。
1：xx市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)定了“xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報(bào)告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對(duì)病人的預(yù)后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”，就應(yīng)得出與病人黃xx的損害后果有直接的`因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)完全責(zé)任的結(jié)論，怎么能說(shuō)成有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負(fù)輕微責(zé)任呢？可謂xx市醫(yī)學(xué)會(huì)成因不清，自相矛盾，偏袒醫(yī)院。
2：申請(qǐng)人黃xx認(rèn)為“十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫(yī)療事故的原因，不能作為醫(yī)方將黃xx誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫(yī)方能證明xx年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當(dāng)時(shí)的技術(shù)能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則xx市第一人民醫(yī)院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫(yī)療事故的唯一原因。
就如xx市第一人民醫(yī)院在第一次鑒定會(huì)上引用《手術(shù)中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準(zhǔn)確率多報(bào)告為94%一97%”來(lái)說(shuō)明其沒有責(zé)任一樣，申請(qǐng)人認(rèn)為《手術(shù)中病理診斷圖鑒》是學(xué)者編書的觀點(diǎn)，它不是國(guó)家權(quán)威部門衛(wèi)生部的文件，所以不具有公信力。退一步說(shuō)就算《手術(shù)中病理診斷圖鑒》的這種說(shuō)法有一定的合理性，但做為患者黃xx是不懂醫(yī)學(xué)的，黃xx不知道也不應(yīng)當(dāng)知道，黃xx看到的是病理診斷報(bào)告上清晰的五個(gè)字“低分化腺癌”，那么作為醫(yī)院，當(dāng)時(shí)院方就應(yīng)該在病理診斷報(bào)告上注明其低分化腺癌準(zhǔn)確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復(fù)查和做其它檢查（比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級(jí)醫(yī)院檢查）以確診，xx縣中醫(yī)院同樣沒有建議黃xx復(fù)查和做其它檢查以確診，而僅僅根據(jù)xx市第一人民醫(yī)院錯(cuò)誤的病理診斷報(bào)告，也就認(rèn)定黃xx是低分化腺癌，終止了黃xx的腸道貫通手術(shù)（見xx縣中醫(yī)院黃xx腸道貫通術(shù)的病歷），所以這不是醫(yī)方能減輕責(zé)任的理由，其責(zé)任主體是xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院，兩家醫(yī)院對(duì)該醫(yī)療事故應(yīng)承擔(dān)連帶完全責(zé)任。
事故鑒定申請(qǐng)書11
申請(qǐng)人：xxxx男，現(xiàn)年xx歲。住址：xxx。身份證號(hào)碼：xxx。聯(lián)系電話：xx
被申請(qǐng)人：xxxx人民醫(yī)院
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求對(duì)南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人之妻朱啟英因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于20xx年10月4日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級(jí)極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于20xx年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請(qǐng)依法鑒定。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxxx
20xx年xx月xx日
事故鑒定申請(qǐng)書12
申請(qǐng)人：______________，男，漢族，__________年__________月__________日出生，住__________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)_____駕駛的_____車輛在發(fā)生交通事故時(shí)的車速進(jìn)行鑒定。
申請(qǐng)理由：
申請(qǐng)人與__________等人交通事故損害賠償糾紛一案，現(xiàn)由你院審理。該交通事故是因?qū)Ψ剿緳C(jī)無(wú)證駕駛、疲勞駕駛、嚴(yán)重超載、超速、違法變道等多種原告造成的，根據(jù)交警部門制作的事故現(xiàn)場(chǎng)圖來(lái)看，兩車相撞點(diǎn)到對(duì)方車輛停車地點(diǎn)的距離，長(zhǎng)達(dá)66米，根據(jù)物理學(xué)常識(shí)，在有事故車輛的起始距離等條件的情況下，用普通的物理學(xué)知識(shí)，就可以計(jì)算出車輛的速度。鑒于本案對(duì)方司機(jī)超速行駛，在該事故的責(zé)任認(rèn)定中起著決定性作用，申請(qǐng)人為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，使人民法院依法公正的`作出判決，現(xiàn)依法申請(qǐng)對(duì)駕駛?cè)笋{駛的_____車輛在發(fā)生交通事故時(shí)的車速進(jìn)行鑒定，請(qǐng)人民法院依法予以準(zhǔn)許。
此致
鄭州市金水區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：_________________
_______年_____月_____日
事故鑒定申請(qǐng)書13
申請(qǐng)人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族____族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區(qū)_________________街_________________委_________________組，電話_________________
被申請(qǐng)人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族_________________族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區(qū)_________________街_________________委_________________組，電話_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
道路交通事故傷殘等級(jí)評(píng)定。
事實(shí)和理由：
(簡(jiǎn)要事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò))：_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分，被申請(qǐng)人駕駛______________號(hào)_________________牌小汽車在國(guó)道_________________線加_________________米處將申請(qǐng)人撞傷。經(jīng)_________________市交警支(大)隊(duì)調(diào)查，作出第_________________號(hào)交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定被申請(qǐng)人負(fù)此起事故的全部責(zé)任。經(jīng)_________________醫(yī)療(法醫(yī))機(jī)構(gòu)鑒定，申請(qǐng)人身體_________________部位造成_________________傷，經(jīng)住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。申請(qǐng)人認(rèn)為交通事故造成申請(qǐng)人的人身?yè)p害已達(dá)傷殘程度。
根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的`規(guī)定，特向公安機(jī)關(guān)交通管理部門提出委托傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。并請(qǐng)向申請(qǐng)人介紹符合條件的評(píng)定機(jī)構(gòu)，供申請(qǐng)人選擇。
此致
_________________交通警察大隊(duì)
申請(qǐng)人：_________________
_________________年_________________月_________________日
事故鑒定申請(qǐng)書14
申請(qǐng)人：_______________________，女，漢族，現(xiàn)�。篲________________，聯(lián)系電話：_________________
訴訟代理人：_________________焦律師。電話：_________________
被申請(qǐng)人：_________________中國(guó)人民解放軍_______________醫(yī)院。地址：______________路_______________號(hào)，聯(lián)系電話：______________
法定代表人：______________，職務(wù)：_________________院長(zhǎng)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)中國(guó)人民解放軍_______________醫(yī)院對(duì)_______________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定。
2、中國(guó)人民解放軍_______________醫(yī)院對(duì)_______________患者的診療過(guò)錯(cuò)行為與_______________患者的死亡是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定
3、中國(guó)人民解放軍_______________醫(yī)院對(duì)_______________患者的.診療過(guò)錯(cuò)行為與_______________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對(duì)其參與度進(jìn)行鑒定
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人訴中國(guó)人民解放軍_______________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，桂林市象山區(qū)人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)中國(guó)人民解放軍_______________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。
此致
桂林市象山區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：_________________
委托代理人：________________
____年_____月_____日
事故鑒定申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人：_________姓名性別民族出生日聯(lián)系方式單位或住
被申請(qǐng)人：_________單位名稱法定代表人職務(wù)聯(lián)系方式委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式單位地址糾紛
簡(jiǎn)要情況：_________
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：_________
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請(qǐng)人：_________
年月日
二、醫(yī)療事故賠償調(diào)解應(yīng)遵循的原則
(一)自愿原則
醫(yī)療事故賠償調(diào)解是條例關(guān)于解決醫(yī)療事故民事責(zé)任爭(zhēng)議的一種重要途徑，是醫(yī)療事故爭(zhēng)議解決程序的重要組成部分。衛(wèi)生行政部門是否進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解能否達(dá)成協(xié)議，都取決于醫(yī)患雙方當(dāng)事人自愿同意，衛(wèi)生行政部門不能強(qiáng)迫醫(yī)患雙方當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)解。自愿原則體現(xiàn)在：
第一，醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否選擇調(diào)解的自愿。選擇行政調(diào)解是醫(yī)患雙方當(dāng)事人的一種權(quán)利，不是必須履行的義務(wù)。衛(wèi)生行政部門是否進(jìn)行調(diào)解要尊重當(dāng)事人的選擇，而且這種選擇必須是醫(yī)患雙方共同自愿的意思表示，一方不自愿也不能進(jìn)行調(diào)解。在調(diào)解過(guò)程中，一方表示不愿意繼續(xù)進(jìn)行調(diào)解，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)停止調(diào)解。第二、醫(yī)患雙方當(dāng)事人是否接受調(diào)解結(jié)果的自愿。醫(yī)療事故賠償調(diào)解涉及對(duì)民事權(quán)利的處分，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)事人自行決定，任何單位都無(wú)權(quán)干涉。衛(wèi)生行政部門不能強(qiáng)迫任何一方當(dāng)事人接受賠償數(shù)額的建議。
(二)合法原則
衛(wèi)生行政部門的調(diào)解活動(dòng)和調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容必須符合法律、法規(guī)的規(guī)定。調(diào)解過(guò)程中，醫(yī)患雙方在衛(wèi)生行政部門的主持下，可以互諒互讓，可以妥協(xié)和讓步，但是對(duì)于賠償數(shù)額的確定，應(yīng)當(dāng)按照條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目計(jì)算，應(yīng)當(dāng)公平合理，不能超過(guò)法律規(guī)定的限度。調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容不得損害國(guó)家和公共利益。
三、醫(yī)療事故鑒定的申請(qǐng)的提出
1、我國(guó)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十八條第一款規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，當(dāng)事人申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門處理的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門受理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地是直轄市的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的區(qū)、縣人民政府衛(wèi)生行政部門受理。
2、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者及其家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)協(xié)商，共同委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，則雙方當(dāng)事人可以共同到當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門辦理醫(yī)療事故鑒定的手續(xù)。到達(dá)醫(yī)學(xué)會(huì)后，需要填寫相關(guān)的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當(dāng)事人不愿意，或者不能夠一起到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)辦理手續(xù)的，可以提交表明愿意通過(guò)醫(yī)療事故鑒定、與對(duì)方協(xié)商一致的書面材料。這是雙方當(dāng)事人共同申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定的情況。
3、如果發(fā)生醫(yī)療事故糾紛后，患者及其家屬不愿意與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商、或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同意做醫(yī)療事故鑒定的`，患者及其家屬單方面申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門處理的，應(yīng)當(dāng)提出書面申請(qǐng)。申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明醫(yī)院的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請(qǐng)求及理由等。書面申請(qǐng)是對(duì)患者及其家屬單方申請(qǐng)的要求，而且對(duì)于書面申請(qǐng)的內(nèi)容也做了相關(guān)的規(guī)定，不再是簡(jiǎn)單的表格和意思表示，具體為對(duì)鑒定事實(shí)的敘述和鑒定結(jié)果的請(qǐng)求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請(qǐng)的往往不會(huì)直接啟動(dòng)鑒定程序,但是,有可能轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)會(huì)所在的衛(wèi)生行政部門審核。如果是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門同意的，可以直接啟動(dòng)鑒定程序。
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