貧困戶申請書[通用13篇]

　　在當(dāng)今社會高速發(fā)展的今天我們會使用上申請書，不同的使用場景有不同的申請書。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編為大家收集的貧困戶申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　貧困戶申請書 篇1

_______人民政府民政辦：

　　申請人：___，男，____族，現(xiàn)年____歲，家庭其他成員____人。家住______鎮(zhèn)______村民委______小組____號。

　　本人因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復(fù)發(fā)作，先后各在______醫(yī)院、______縣中醫(yī)院、______縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。最終在______醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報(bào)銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)外其開支如下：

　　首先在______醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)共用去____________元整，合幣：____元。

　　其次在______縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去____________元，合幣：____元。

　　再次在______老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去____________元 ，合幣：____元。

　　最后在______醫(yī)藥費(fèi)共用去____________元整，合幣：____元。

　　其間親屬為服侍病人的'交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共用去________元左右，合幣：____元。

　　病人醫(yī)藥費(fèi)用總合幣：____元。交通護(hù)理費(fèi)用合幣：____元。兩項(xiàng)合幣：________元。

　　因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入非常困難，無力承擔(dān)本次治病的昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的�，F(xiàn)無法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用不得不向醫(yī)院申請出院回家進(jìn)行保守治療。現(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的化療治療將會開支出更加昂貴的`醫(yī)藥費(fèi)用。

　　因此，本人特向________鎮(zhèn)人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝！本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡！

此致

敬禮！

申請人：____

　　____年____月____日

　　貧困戶申請書 篇2

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　你好！

　　我叫xx，是xx省xx鎮(zhèn)xx組的農(nóng)民，家中有四口人，現(xiàn)在居住在xx自家的房子里，房屋是多年前自己動手建的，住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元，還要撫養(yǎng)兩個(gè)小孩，供兩個(gè)小孩讀書，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

　　我本人，xx，19xx年生，由于原來家境貧寒，小學(xué)只讀了五年。慢性氣管炎，頸椎凸出一毫米，腰椎膨出兩毫米，長年有病。一直沒有固定工作也沒有固定的收入。

　　妻子，xx，19xx年生，沒有參加工作，身體又長期有病，不能干重體力活，沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源。

　　大女兒，xx，xx年出生，現(xiàn)就讀于xx學(xué)院，依靠助學(xué)貸款與學(xué)校的支持讀書，她自己也很困難，不能給我們生活費(fèi)用。

　　小女兒，xx，xx年生，就讀于xx二中，無工作無收入，從小體弱多病。

　　由于我和我妻子年紀(jì)大了，干不動農(nóng)活，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我們沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，現(xiàn)在生活舉步維艱，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。

　　于是幾經(jīng)斟酌之后，我特向您們申請低保，以度過目前的`艱難時(shí)日。特請求政府給我解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望領(lǐng)導(dǎo)們能體察和批準(zhǔn)。

　　我相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　貧困戶申請書 篇3

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好! 我叫郭永軍，是一個(gè)偏僻農(nóng)村普通的農(nóng)民，今年49 歲，長期患病全身顫抖無力，無半點(diǎn)勞動能力，經(jīng)多方求醫(yī)，至今也未確診，已花去家中所有積蓄，并欠下數(shù)萬元的債務(wù)，平日家庭正常生活已受影響，然親朋尚念一絲親 情，鄰里且念點(diǎn)點(diǎn)舊恩，些許時(shí)日為我全家伸出援手，方能有衣暖身，有飯糊口，權(quán)且一家老小勉強(qiáng)度日。

　　家中還有二老，已年過八旬，膝下尚有兩子，現(xiàn)家中無勞動力，xx 年 10 月大兒子因嚴(yán)重的鼻竇炎在渭南中心 醫(yī)院診治，花費(fèi)了1 萬多元至今依然未痊愈，不能正常干活，還需別人照料，xx 年 8 月妻子又患膽結(jié)石、梗阻性膽 管化膿先后在白水縣紅十字會醫(yī)院和渭南中心醫(yī)院進(jìn)行了兩次手術(shù)治療，現(xiàn)在也未根治，經(jīng)常服藥、打針，再加 上我重病在床，根本無能照顧家中所有一切，真是“屋漏 偏逢連夜雨，開船又遇頂頭風(fēng)” ，回想昔日全家老小其樂 融融，放眼今朝一家零亂不堪，痛在我心，然卻無回天之力，無半點(diǎn)辦法，只有打掉牙往肚里咽，如此之痛，如此之苦，唯有我這樣生活在水深火熱之中之人方能真切體驗(yàn)。

　　全家人的生活至今沒有著落，讓我非常的.揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我聽說我們的這種情況可以向政府申請貧困補(bǔ)助，黨和政府能解我全家于倒懸之中，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我們一家六口人特向您們申請，以度過目前的艱難時(shí)日。并向相關(guān)部門求助，想及早得到診治，照顧好家人。 我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會 給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手!跪謝!

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

　　貧困戶申請書 篇4

村委會：

　　我叫xxx，今年xx歲，是我村組的村民，全家共有4口人。丈夫xx于xxxx年xx月xx日走失，至今杳無音信。因此，家庭所有重?fù)?dān)都落在我的肩上，我一邊照管孩子，一邊在建筑工地上做小工。女兒17歲，在xx中學(xué)高三上學(xué)；兒子12歲，在xxx中學(xué)七年級上學(xué)。

　　由于丈夫走失，全家有勞動能力的`只有我一人，加之我身體單薄，身心疲憊，即使辛苦操勞，依然入不敷出，家庭基本生活需要都難以維持，兩個(gè)孩子面臨失學(xué)的危險(xiǎn)，我卻無能為力。在此，我懇切希望能夠得到政府補(bǔ)助，緩解一下家庭經(jīng)濟(jì)壓力。特申請為建檔立卡貧苦戶，請批準(zhǔn)為盼！

　　申請人：

　　xxxx年xx月xx日

　　貧困戶申請書 篇5

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

　　您好!我叫某某，是某某鄉(xiāng)某某村人，是家庭貧困戶、低保戶。 我的妻子因病常年在家需要藥物維持，病了很久，無法打理自己的生活。故此我無法外出打工，只能留在家中照顧生病的妻子。

　　為了維持生活，我的高齡父母親日夜勞碌奔波，可收入僅僅是維持家庭最基本的生活需要，幾十年來一直過著貧苦的生活。盡管家庭貧困，經(jīng)濟(jì)捉襟見肘，但我并不因此讓兒子輟學(xué)，但是高昂的學(xué)費(fèi)，讓全家在高興之余，也隨之多了一份負(fù)擔(dān)。每當(dāng)開學(xué)時(shí)父母親便愁容滿面。

　　我的.小兒子還在初中讀書，每個(gè)月都需要給他寄生活費(fèi)，雖然小兒子很懂事，很節(jié)省，但對于現(xiàn)目前沒有收入的我來說，也是一筆不小的支出。

　　現(xiàn)在，我沒有任何財(cái)政資源，我負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi)用，我的生活非常緊張。對于無助的貧困家庭的未來生活，我要求政府提供一些補(bǔ)貼以解決困難。希望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)！

　　特此申請

此致

敬禮!

　　20xx年xx月xx日

　　貧困戶申請書 篇6

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xxx，今年87歲，是鄱陽縣蘆田鄉(xiāng)舍頭村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活�？墒乾F(xiàn)在侄兒也已經(jīng)60多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續(xù)幫助照顧我這個(gè)孤苦伶仃的老人了�，F(xiàn)在，我沒有了任何的經(jīng)濟(jì)來源，無法承受醫(yī)藥費(fèi)用，生活非常拮據(jù)。為了我這無依無靠的`老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補(bǔ)助，望各位領(lǐng)導(dǎo)批發(fā)為感！

　　特此申請！

申請人：xxx

20xx年元月5日

　　貧困戶申請書 篇7

**脫貧攻堅(jiān)指揮部、*扶貧辦：

　　我叫***，**縣**鎮(zhèn)**村**屯人，初 中文化，男，今年 **歲，家庭人口*人，其中有勞動能力*人，有*個(gè)小孩，全部在校讀書，生活十分困難。

　　我**年*月應(yīng)征入伍，在***服役**年，***年**月退伍。**年外出務(wù)工不慎摔傷**，先后到**醫(yī)院住院治療。治療費(fèi)用近**元，治療后**基本上完全喪失功能，失去了勞動能力，無法從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。

　　為了生活，我?guī)�上老婆孩子，拖家�(guī)Э谂e家到**投靠親友，尋求幫助，通過熟人幫助，我在**能夠做一些體力需求不高的.工種。月收入少之又少，為了治病和送孩子上學(xué)，至今已欠下數(shù)萬元的債務(wù)，平日家庭正常生活已受影響，大女兒幾經(jīng)輟學(xué)，最后在親戚的支助下才勉強(qiáng)讀完初中。 目前，家中年近**的父親多病癱瘓?jiān)诖膊荒茏岳�，特�?*部門提出申請，申請列為貧困戶。相信會給我們一家解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)。

　　此致

敬禮!

　　申請人：XXXX

　　電話：

　　20xx年 X月XX日

　　貧困戶申請書 篇8

xx縣xx鎮(zhèn)xx村村委：

　　我叫xx，xx村社員，男，xx年x月xx日出生，漢族，眾所周知，今年，對我家來說的確是不平凡的一年，一切災(zāi)難和不幸都降臨于身，真是禍不單行。首先，是我父親的病逝。隨之而來的是：我的兒子xx，僅有19歲，因身患重病不得不離開了學(xué)校，在xx醫(yī)院動了兩次手術(shù)，前后住院長達(dá)三個(gè)多月，如今雖出院，但身體相當(dāng)虛弱，還不時(shí)到xx醫(yī)院輸液，生活極為不便，還得靠年老的'婆婆及母親親自照顧。自生病以來，雖得到親戚朋友以及社會的關(guān)心與幫助，但對我這個(gè)家庭來說也無濟(jì)于事。而我自己呢，于今年xx月xx日，又出了車禍，在xx醫(yī)院做了下肢切除手術(shù)。令人可悲的是，落下了瘸子殘疾（左腳短且細(xì)小），一路病病磕磕走來，身體極度虛弱，如今xx多歲的人，本來是身強(qiáng)力壯干事業(yè)的最佳時(shí)期，本應(yīng)是肩負(fù)上贍老下養(yǎng)小的神圣職責(zé)時(shí)期。可孑然一身的我，孤單、寂寞、悲傷尚且不說，苦惱的是每年只能偶爾做點(diǎn)小事，根本無能力維持自己的生活，仍然依賴母親及自己的妻子而生存。我不能盡人子之孝心，不能報(bào)答父母的養(yǎng)育之恩，悲哀呀！眼望著母親逐漸衰老，眼看著家庭生活逐步維艱。如何生存？不敢想象，不堪設(shè)想！更要說的是，我還有一個(gè)一歲多的女兒也要靠人照顧呀，因此一切重?fù)?dān)都落到了我妻子xx的頭上。就拿照顧我們?nèi)齻�(gè)來說都夠她受的了，更不用說找錢來維持家庭生計(jì)，這一切使我家從此一蹶不振，我一家人的生活從何談起呢？不幸的我，萬幸的是遇上了以人為本的和諧社會，黨恩浩蕩如陽光普照大地，惠民政策似甘泉滋潤弱勢群體。黨和政府對“老弱病殘、鰥寡孤獨(dú)”給予了最大的生活保障，更有各級領(lǐng)導(dǎo)的同情憐憫之心、關(guān)懷厚愛之情。在此，一個(gè)對家庭對國家毫無貢獻(xiàn)反而拖累的體弱多病外加殘疾的我，萬般無奈之下，厚顏提出享受“低�！贝�遇。

　　敬請上級領(lǐng)導(dǎo)體察實(shí)情，批準(zhǔn)為荷！

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

　　貧困戶申請書 篇9

xx人民政府民政辦：

　　申請人：xx，男，壯族，現(xiàn)年55歲，家庭其他成員5人。家住鎮(zhèn)村民委小組14號。

　　本人因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復(fù)發(fā)作，先后各在醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。最終在州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報(bào)銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)外其開支如下：

　　首先在醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。

　　其次在縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：1448.4元。

　　再次在老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。

　　最后在州醫(yī)藥費(fèi)共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。

　　其間親屬為服侍病人的'交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。

　　病人醫(yī)藥費(fèi)用總合幣：16471.3元。交通護(hù)理費(fèi)用合幣：3600元。兩項(xiàng)合幣：20xx.3元。

　　因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入非常困難，無力承擔(dān)本次治病的昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的'。現(xiàn)無法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用不得不向醫(yī)院申請出院回家進(jìn)行保守治療�，F(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的化療治療將會開支出更加昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。

　　因此，本人特向?qū)氭?zhèn)人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝!本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!

此致

敬禮!

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　貧困戶申請書 篇10

學(xué)生資助管理中心：

　　你們好

　　我是xx學(xué)員xx系xx教育專業(yè)xx班的學(xué)生，我叫xx。在這里生活了一年多，我平時(shí)生活節(jié)儉，但是僅靠自己的節(jié)儉是不行的。家境困難，生活拮據(jù)。因此，特向領(lǐng)導(dǎo)申請國家貧困助學(xué)金。

　　我來自x市x縣x鎮(zhèn)x村。由于經(jīng)濟(jì)落后，家境困難，一直都過著簡樸的生活。我家共有五口人，父親、母親、姐姐、弟弟和我。父母都沒有工作，以務(wù)農(nóng)為生，沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源。

　　家里僅有的一塊地在過去的幾年里收成還算可以，但這兩年的干旱天災(zāi)無情的奪走我們的糧食，收獲的小麥僅維持我們一家人的饑飽。父母都近五十歲，身患疾病，不能干活。父親有頸椎病、高血脂等病，常年不離藥。醫(yī)生說父親不能干什么活，尤其是扛重物之類的。但由于我們姐弟上學(xué)的壓力，父親依然帶病打著零工。由于年齡增大，許多地方都不用他，他在努力掙錢供我們上學(xué)，可是有時(shí)仍舊沒有找下做的。

　　父親的`冰也隨之加重，努力維持家庭卻把身體垮了，再支付上昂貴的醫(yī)藥費(fèi)真的很難。母親肢體殘疾，加之年齡大，很多次找工作都以失敗告終，只有在家里操勞。不幸的，今年又被查出嚴(yán)重骨刺，吃藥是免不了的，重要的是，有時(shí)候母親竟連動也不能動，疼的都流淚，在家里做家務(wù)都很難。父母都沒工作，他們微弱的血汗錢也都送給了醫(yī)院。

　　家里還有姐姐和弟弟。由于家境困難，姐姐去年大專畢業(yè)后，毅然放棄繼續(xù)生造的機(jī)會。在外打工，同時(shí)在上自考專升本的學(xué)校。姐姐自己打工自己上學(xué)，但不幸的是，他患有腿上的病，去檢查了許多次都未診斷是什么病，只是吃藥。姐姐委屈著自己，可仍堅(jiān)持不向父母要錢，自己自立。弟弟現(xiàn)讀初三補(bǔ)習(xí)班。

　　不惜的學(xué)費(fèi)、資料書都比一般的貴，他在努力不辜負(fù)父母的血汗錢。我現(xiàn)在上學(xué)是貸款，生活費(fèi)多沒有穩(wěn)定的。父母只為我湊了一部分，我國慶和星期六日自己打工維持自己的生活費(fèi)。我也只有自己打工給自己生活費(fèi)，否則父母的醫(yī)藥費(fèi)怎么辦？在我心中，父母能維持他們的醫(yī)藥費(fèi)和弟弟的生活費(fèi)我就心滿意足了。

　　正是這樣的情況，我才寫下這份貧困助學(xué)金。我只希望通過這次機(jī)會，減輕父母的一點(diǎn)壓力，緩解一下我們的經(jīng)濟(jì)狀況。我希望各位領(lǐng)導(dǎo)慎重考慮，給我這次機(jī)會，幫我順利完成學(xué)業(yè)。我真誠的希望的但這份助學(xué)金，在我最無助時(shí)幫助我，我將終身感謝，一生銘記。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　貧困戶申請書 篇11

xx民政局領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xx。男，漢族，現(xiàn)年歲，x縣人，現(xiàn)居住于xx村，我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經(jīng)常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的`中藥治療。醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

　　鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助！

此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

　　貧困戶申請書 篇12

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xx，現(xiàn)年62歲，家住xx鄉(xiāng)xx村xx組。本人于19xx年至19xx年任xx村村長，19xx年至19xx年任xx村支部書記，在任期間，我領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民修筑了進(jìn)村公路；領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民架設(shè)高壓電線進(jìn)村進(jìn)寨；組織全體村民擴(kuò)建池塘，解決了當(dāng)時(shí)頭等“三大難”問題，為群眾事業(yè)忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。然而，我不幸在19xx年患坐骨神經(jīng)疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動，于當(dāng)年年底主動辭職，全家老小的.重?fù)?dān)就壓在妻子一個(gè)人身上。

　　如今，我病情不見好轉(zhuǎn)還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情；而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經(jīng)不能再下田地干活，喪失了基本的勞動潛力；不孝獨(dú)子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風(fēng)餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無潛力照顧。我兩個(gè)老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓，沒下頓，生活個(gè)性艱苦。此刻連平時(shí)控制病情的藥都只好停了。幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，能夠申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領(lǐng)導(dǎo)申請低保，以度過目前的艱難時(shí)日。

　　相信偉大的政府會給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手！

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　貧困戶申請書 篇13

XXXX村委會：

　　我叫XXX，女，現(xiàn)年XX歲，身份證號：XXXX，現(xiàn)住XXXX縣XXXX村委會XXXX村XX號。我家中現(xiàn)有人口4人，屬低保戶，家中四人沒有固定工作，加上我已年邁，無勞動能力，家庭生活僅靠兒子和兒媳在外打零工來維護(hù)，還有一位孫女完瑪草，正在XXXX中學(xué)高三部讀書，孫女非常熱愛學(xué)習(xí)，對我家庭來說已無能力供她上完高中或大學(xué)，孫女面臨退學(xué)的困境。

　　故望村委會領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)我家的實(shí)際困難，讓我家庭享受國家扶貧政策，讓我家庭得到國家扶貧的`幫助，懇切希望將我家庭納入精準(zhǔn)扶貧建檔立卡戶家庭為盼。

此致

敬禮！

　　申請人：XXXX

　　20xx年XX月XX日

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