醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文
在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，申請(qǐng)書(shū)起到的作用越來(lái)越大，我們可以將自己的愿望和請(qǐng)求寫(xiě)進(jìn)申請(qǐng)書(shū)里。我們?cè)撛趺磳?xiě)申請(qǐng)書(shū)呢？以下是小編為大家整理的醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文，希望對(duì)大家有所幫助。
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文1
一、醫(yī)方當(dāng)事人基本情況
醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱(chēng)地址
法定代表人姓名職務(wù)電話
委托代理人姓名職務(wù)電話
二、申請(qǐng)調(diào)解的.糾紛事實(shí)：
三、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
特申請(qǐng)某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：
日期：
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文2
�。ㄒ唬┗挤疆�(dāng)事人基本情況
患者姓名：XX性別：X年齡：XX
身份證號(hào)：XXX電話：XXX家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關(guān)系：XX （二）申請(qǐng)調(diào)解的'糾紛事實(shí)：
�。ㄈ┥暾�(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
�。ㄋ模┥暾�(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
特申請(qǐng)XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：
日期：
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文3
患方當(dāng)事人基本情況：
申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請(qǐng)調(diào)解的'爭(zhēng)議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請(qǐng)調(diào)解的索賠金額：
特申請(qǐng)XXX市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：
日期：
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文4
申請(qǐng)人：姓名:xx，性別：xx，民族：xx，出生：xx，日：xx，聯(lián)系方式：xx，單位或住址
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(chēng)法定代表人職務(wù)：xx，聯(lián)系方式：xx，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：xx，單位地址糾紛
簡(jiǎn)要情況：
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請(qǐng)人：
日期：
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文5
申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營(yíng)業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會(huì)議服務(wù)有限公司被申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡(jiǎn)要情況申請(qǐng)人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到xx醫(yī)院就診，并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請(qǐng)人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號(hào)）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請(qǐng)人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請(qǐng)人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個(gè)多月的院，這期間整個(gè)家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無(wú)法工作和經(jīng)營(yíng)，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月，申請(qǐng)人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無(wú)法衡量和彌補(bǔ)的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)下列問(wèn)題，至今也未給申請(qǐng)人一個(gè)滿(mǎn)意答復(fù)：
1、術(shù)后六小時(shí)內(nèi)，整包注射液將被褥浸透無(wú)人問(wèn)津。事后發(fā)現(xiàn)，護(hù)士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的'病人自行爬到隔壁病床；
2、申請(qǐng)人腸梗阻最嚴(yán)重的5號(hào)晚上18點(diǎn)至24點(diǎn)六個(gè)小時(shí)期間，曾先后六次去找過(guò)值班醫(yī)生，均無(wú)人過(guò)來(lái)，導(dǎo)致次日申請(qǐng)人腸粘連，腹腔積液發(fā)生；
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間未來(lái)查問(wèn)患者病情及恢復(fù)情況。
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；
2、等共計(jì)人民幣4萬(wàn)元；
3、劃撥5萬(wàn)元專(zhuān)款作為醫(yī)院失誤懲罰金，成立愛(ài)心基金用于救助社會(huì)弱勢(shì)群體。
人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。
申請(qǐng)人：
日期：
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文6
一、患方當(dāng)事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號(hào)電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關(guān)系
二、申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書(shū)一份，診斷書(shū)上寫(xiě)明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對(duì)患者病癥給出了建議。患者謹(jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過(guò)程中，醫(yī)方不慎xxx，導(dǎo)致患者xxx。
三、申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
針對(duì)上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致某某患者xx（寫(xiě)結(jié)損害結(jié)果），侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過(guò)錯(cuò)而造成的，故現(xiàn)請(qǐng)求醫(yī)方賠償患者的.損失
四、申請(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
本案件申請(qǐng)賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等
特申請(qǐng)某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：
日期：
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文7
甲方：
地址：
聯(lián)系電話：
乙方：
性別：
年齡：
身份證號(hào)碼：
住址：
聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系：
郵政編碼：
□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：
�。ㄈ绻皇腔颊弑救吮仨毟缴矸蓐P(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于 年 月 日至 年 月 日因診斷在甲方門(mén)診或住院治療（住院病案號(hào)或門(mén)診病歷號(hào)）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣XX元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的'所有費(fèi)用。
二、甲方在調(diào)解書(shū)生效后（法院下達(dá)調(diào)解書(shū)后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)用，乙方收到甲方給付賠償費(fèi)（或補(bǔ)償費(fèi)）后應(yīng)向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的——人民幣賠償（或補(bǔ)償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求。
申請(qǐng)人：
日期：
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書(shū)范文8
甲方：醫(yī)院
地址：聯(lián)系電話：
乙方：性別：年齡：身份證號(hào)碼：
住址：聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系：郵政編碼
□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：
（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號(hào)碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門(mén)診或住院治療（住院病案號(hào)或門(mén)診病歷號(hào)）期間發(fā)生的'醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的人民幣元醫(yī)療費(fèi)用。賠償（或補(bǔ)償）乙方人民幣元的費(fèi)用中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用。
二、甲方在調(diào)解書(shū)生效后（法院下達(dá)調(diào)解書(shū)后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補(bǔ)償）費(fèi)用，乙方收到甲方給付賠償費(fèi)（或補(bǔ)償費(fèi)）后應(yīng)向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補(bǔ)償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求。
【醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書(shū)】相關(guān)文章：
醫(yī)療調(diào)解申請(qǐng)書(shū)10-27
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)01-11
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)5篇01-11
醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)3篇03-26
【推薦】調(diào)解申請(qǐng)書(shū)02-19
【熱門(mén)】調(diào)解申請(qǐng)書(shū)02-19