救助申請書范文經(jīng)典(15篇)
在這個高速發(fā)展的時代，我們會使用上申請書，申請書是我們平時提出請求的一種書信。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編收集整理的救助申請書范文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
救助申請書范文1
XX民政部門：
本人系鄉(xiāng)xxx(鎮(zhèn))xxx村xxx(社區(qū))居民。
家庭人口xxx.現(xiàn)住xxx，因患xxx病，于xx年xx月在xxx醫(yī)院住院治療，花費醫(yī)療費用xxx元，造成家庭經(jīng)濟困難，特申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助金。
此致
敬禮!
xx
20xx年xx月xx日
救助申請書范文2
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是xxx單位職工xxx，我家里有兩口人，月平均收入在1500元左右，家里人均收入在750元左右。我和前夫結(jié)婚多年因病一直末能生育子女，經(jīng)多年堅持不懈的努力醫(yī)治。直到20xx年11月終于生下女兒。因身體因素導(dǎo)致女兒早產(chǎn)。女兒一出娘胎就在兒科搶救。(在這以前就為了醫(yī)病不但花光了家里夫妻倆的全部積蓄和收入還多方借債。)女兒的早產(chǎn)給本來就貧困的家里帶來了更多的困難。使一貧如洗的家里舊債末還又添新債。但為了孩子再苦再累花再多的錢也是值得的我也是高興的。但沒有想到的是女兒的出生不但沒有給我?guī)硐Ｍ托腋�，卻是更加的絕望。當(dāng)我還沉浸在初為人母的.喜悅中的時候，一場婚變給了我致命的打擊。當(dāng)時孩子才滿月，前夫家因為我生了女兒非逼著我離婚。我不同意前夫就毅然辭去工作，離開我和女兒。
因為我母親早故，父親年歲已高。在孩子一周歲之后我不得不同意離婚給前夫。但條件有一個前夫必須先幫我把孩子帶到能上學(xué)。前夫家住在織金縣下屬的一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，來回一次的路費要200多元。孩子所有的費用都由我來承擔(dān)，前夫家只負(fù)責(zé)照看孩子。哪怕孩子有一點小病前夫都會通知我去帶孩子看病。前夫家里對女孩的成見和前夫?qū)⒆拥牟回?fù)責(zé)任讓我更是心驚肉跳，我怕我一個大意孩子就會有什么不測。所以我必須每一個月最少去看孩子一次。這讓原本就很貧困的我更是雪上加霜。我?guī)缀跏チ松畹挠職�。我想到領(lǐng)導(dǎo)對我和孩子的經(jīng)常關(guān)懷。所以我鼓足勇氣向領(lǐng)導(dǎo)提出請求，懇請領(lǐng)導(dǎo)在經(jīng)濟上幫我一把我會在實際工作中報答領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)懷的。
申請人：xxx
20xx年12月30日
救助申請書范文3
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫張喜明，男，漢，65歲，家住先鋒分水村分水社，家庭成員5人，中共黨員，呈先后擔(dān)任分水社政治隊長、分水村村主任兼會計，20xx年8月25日因高血壓暈倒住院，經(jīng)旗醫(yī)院檢查確診為大面積腦梗塞，須住院治療，由于本人家庭經(jīng)濟條件差，造成我半身不遂，生活不能自理，使得本來不富裕的家庭失去唯一的生活來源，雪上加霜的是20xx年12月4日我因心臟病復(fù)發(fā)住院，經(jīng)包頭市北方醫(yī)院確診為冠心病、心肌梗死型、急性腹壁梗死等三支病變，冠脈支架置入手術(shù)，為了承擔(dān)巨額醫(yī)療費(7萬多元)，經(jīng)過兩次大病，使我徹底失去了勞動能力，花光家里全部積蓄，并為此向親戚朋友舉債，使我的家庭不堪重負(fù)。
我妻子年老體弱，文化程度不高，只得照顧我這個不能自理的`病人，而我目前仍在治療當(dāng)中，每月需要醫(yī)藥費600-700元，還有大量的外債，可錢從哪里來啊，我真是不敢想向。
近年以來，我是以淚洗面，覺睡不著，在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政部門提出申請;請求組織給予資助，幫我脫離困難。我不勝恩感激，我扶老攜幼向組織致謝。
此致
敬禮
xx
20xx年xx月xx日
救助申請書范文4
x民政部門：
我叫x，男，漢族，現(xiàn)年21歲，自幼患先天性心臟病。多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命；7月份以來，經(jīng)�？人�，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀。經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到x縣醫(yī)院和x州醫(yī)院住院治療，病情時好時壞，極不穩(wěn)定。由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的'其他費用。這對于一個農(nóng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
申請人：xx
申請時間：xx年xx月xx日
救助申請書范文5
×××縣民政局：
我叫×××，男，漢族，現(xiàn)年×××歲，患鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。一直在川北醫(yī)學(xué)院住院放化療，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。放化療已用去治療費10萬多元，對于一個農(nóng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字，已是負(fù)債累累，加上年邁的'父親患有直腸癌，孩子還在讀書，鑒于我家庭的特殊困難情況，特懇請民政局給予醫(yī)療救助！
此致
敬禮！
申請人：XXX
申請日期：XXXX年XX月XX日
救助申請書范文6
尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，現(xiàn)年x歲，是xx鎮(zhèn)xx村第x組村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴(yán)重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費xx多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。
丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊中打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也是不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的兒子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段時間后因交不起學(xué)費而輟學(xué)在家。就這樣，我家此刻僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，個性是我還要繼續(xù)化療，需要超多的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦錢從哪兒來我真的.是不敢想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡也不著。在十分困難的狀況下，我自己想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年x月xx日
救助申請書范文7
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是xxx單位職工xxx，我家庭有兩口人，月平均收入在1500元左右，家庭人均收入在750元左右。我和前夫結(jié)婚多年因病一向末能夠生育子女，經(jīng)多年堅持不懈的努力醫(yī)治。直到20xx年11月最后生下女兒。因身體因素導(dǎo)致女兒早產(chǎn)。女兒一出娘胎就在兒科搶救。（在這以前就為了醫(yī)病不但花光了家里夫妻倆的全部積蓄和收入還多方借債。）女兒的早產(chǎn)給本來就貧困的家庭帶來了更多的困難。使一貧如洗的家庭舊債末還又添新債。但為了孩子再苦再累花再多的錢也是值得的我也是高興的。但沒有想到的.是女兒的出生不但沒有給我?guī)砥谕托腋＃瑓s是更加的絕望。當(dāng)我還沉浸在初為人母的喜悅中的時候，一場婚變給了我致命的打擊。當(dāng)時孩子才滿月，前夫家因為我生了女兒非逼著我離婚。我不同意前夫就毅然辭去工作，離開我和女兒。
由于我母親早故，父親年歲已高。在孩子一周歲之后我不得不同意離婚給前夫。但條件有一個前夫務(wù)必先幫我把孩子帶到能夠上學(xué)。前夫家住在織金縣下屬的一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，來回一次的路費要200多元。孩子所有的費用都由我來承擔(dān)，前夫家只負(fù)責(zé)照看孩子。哪怕孩子有一點小病前夫都會通知我去帶孩子看病。前夫家庭對女孩的成見和前夫?qū)⒆拥牟回?fù)職責(zé)讓我更是心驚肉跳，我擔(dān)心我一個大意孩子就會有什么不測。所以我務(wù)必每一個月最少去看孩子一次。這讓原本就非常貧困的我更是雪上加霜。我?guī)缀跏チ松畹挠職�。我想到領(lǐng)導(dǎo)對我和孩子的經(jīng)常關(guān)懷。所以我鼓足勇氣向領(lǐng)導(dǎo)提出請求，懇請領(lǐng)導(dǎo)在經(jīng)濟上幫我一把我會在實際工作中報答領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)懷的。
此致
敬禮！
申請人：xx
申請日期：
救助申請書范文8
尊敬的xxx局領(lǐng)導(dǎo)：
我和老伴都是xxx局的退休干部，中共黨員，家住江南市上灣社區(qū)xxx局家屬小區(qū)2棟5單元二樓202室。今天，我們懷著無比沉重的心情向您們反映我們家的不幸遭遇，希望引起局領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注和同情，進(jìn)而幫助兩位風(fēng)燭殘年的老人度過難關(guān)。
天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福。
今年3月31日晚上7時40分左右，我家陽臺突然起火（起火原因消防部門正在調(diào)查），當(dāng)時子女們都不在身邊，我和老伴被突如其來的火情嚇得手足無措，恐慌之中或是被火燒傷或是被煙嗆傷，其狀慘不忍睹。令人欣慰的是，院內(nèi)鄰居們在第一時間自發(fā)開展了火災(zāi)自救，他們有的`撥打報警電話，有的跑去關(guān)掉電源，有的打開消防栓箱，有的拿著滅火器沖入火災(zāi)現(xiàn)場……然而，由于消防設(shè)施無法正常使用，導(dǎo)致火災(zāi)未在第一時間被撲滅。更為不幸的是，當(dāng)晚8時左右，前來執(zhí)行滅火任務(wù)的消防車輛也被亂停亂放的機動車堵在上窯灣內(nèi)，無法前行。上述情況，不僅延誤了火災(zāi)救援時間，而且擴大了火災(zāi)損害后果。據(jù)初步統(tǒng)計，這次火災(zāi)不僅給我們家庭造成了高達(dá)30多萬元的直接經(jīng)濟損失，而且還給一樓和三樓的住戶造成了巨大的財產(chǎn)損失。
水火無情人有情。
火災(zāi)發(fā)生后，xxx局有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)以及街道辦的領(lǐng)導(dǎo)都及時前來探望慰問；親朋好友以及昔日同事都在第一時間向我們伸出了援助之手，噓寒問暖關(guān)愛有加，捐款捐物提供住房，確實解決了我們的燃眉之急。對此，我和老伴及其子女心存感激，終身不忘。然而，面對下一步的火災(zāi)善后處理，面對今后的房屋維修和損害賠償所需要的巨額資金，我們依然憂心忡忡，寢食難安。因為，我們心里清楚，雖然我們對此次火災(zāi)負(fù)有不可推卸的過失責(zé)任，但若要我們獨自承擔(dān)全部的火災(zāi)責(zé)任，我們從內(nèi)心感到冤屈，感到無能為力。雖然我們有4個兒女，但兩個兒子（包括兒媳）都下崗在家，沒有正式工作，生活十分困難；兩個女兒（包括女婿）都是靠工資養(yǎng)家糊口，生活也不富裕。思前想后，萬般無奈之下，我們惟有向局領(lǐng)導(dǎo)傾吐苦衷，向單位和組織申請援助，懇請局領(lǐng)導(dǎo)能夠考慮我們家庭目前面臨的實際困難，在危難之際向我們提供火災(zāi)救助資金。在此，本人攜全家老小不勝感激！
特此申請。
申請人：xxx
20xx年4月20日
救助申請書范文9
尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo)：
我是x鎮(zhèn)x村五組村民x，男性，1969年7月生，現(xiàn)年45周歲。本人家庭靠種地維生，是個地地道道的農(nóng)民出生。
本人家庭總?cè)丝?人，我和愛人以及三個子女(特此申明：兩個兒子為雙胞胎，非超生家庭)。家庭成員職業(yè)、身體狀況及經(jīng)濟收入情況如下：愛人xx是種地的農(nóng)民，身患疾病，身體虛弱，勞動能力低下(有病歷證明)，無任何經(jīng)濟收入。大女兒xx就讀xx職業(yè)技術(shù)學(xué)院，大兒xx就讀于xx，小兒在家務(wù)農(nóng)，三子女均無經(jīng)濟收入。
為了籌齊子女的學(xué)費和生活費，本人于5月26日在x給木材老板打工，在進(jìn)行木材加工的.過程中，由于機器發(fā)生故障致使本人右手四只手指高位截肢，只剩下大拇指能稍微動彈。經(jīng)過xx醫(yī)院的診斷，本人右手手指功能完全散失，右手勞動能力完全散失，從此再也無法進(jìn)行勞動生產(chǎn)，意外的致殘給我的家庭帶來沉痛的打擊，本就貧困的生活雪上加霜。
但是由于子女均還沒有畢業(yè)，其繁重的生活費和學(xué)費成了我家庭的沉重負(fù)擔(dān)，加上還要償還本人的高昂治療費用，我已經(jīng)無能為力。此時此刻，我特別需要國家的關(guān)心和資助。
因此，為了維持我家庭的正常生活，為了讓我的子女可以順利完成學(xué)業(yè)，現(xiàn)特向上級領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門申請辦理殘疾證，爭取得到國家和有關(guān)單位的資助，解決我家庭的實際困難。望各位領(lǐng)導(dǎo)可以認(rèn)真審核并給與恩準(zhǔn)，我及家人將感激不盡，不忘政府及各位領(lǐng)導(dǎo)的恩情，謝謝!
特此申請！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
救助申請書范文10
梁河縣民政部門：
本人叫李xx，男，漢族，現(xiàn)年23歲，梁河縣人，現(xiàn)居住于梁河縣核桃窩村。
本人自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。7月份以來，經(jīng)�？人�，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時好時壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的`中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的其他費用，這對于一個農(nóng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫本人治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
救助申請書范文11
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好!
我是xx市xx街xx社區(qū)居民xx，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費的開銷，糖尿病已到嚴(yán)重時期，不能進(jìn)食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴(yán)重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活。 現(xiàn)在生活舉步維艱。
我本人由于長期失業(yè)，沒有固定的經(jīng)濟來源。一直靠政府的低保補助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時間打打零工貼補家用。今年春節(jié)我又添了一個女兒，但遺憾的`是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風(fēng)”。
在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话眩貞┱埨щy補助以度過目前的艱難時日。
我深信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!我們?nèi)移诖募岩?
此致
敬禮!
XXX
20xx年xx月xx日
救助申請書范文12
因申請人現(xiàn)今傷殘失業(yè)沒有收入，茲就人身傷害索賠一案，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于對經(jīng)濟確有困難的當(dāng)事人提供司法救助的規(guī)定》第三條、第四條、第五條申請司法救助，請人民法院先予核準(zhǔn)緩交訴訟費用。
此致
珠海市金灣區(qū)人民法院
申請人：韓某生
20xx年3月29日
救助申請書范文13
xxxx民政部門：
我叫xx，男，漢族，現(xiàn)年23歲，xx縣人，現(xiàn)居住于xx縣xxx村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。xx20xx年xx月份以來，經(jīng)�？人�，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為肺癌，幾個月以來，先后到xx縣醫(yī)院和xxx醫(yī)院住院治療，病情時好時壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的`中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計，且估計要用十多萬元的手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的其他費用，這對于一個農(nóng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助！此致敬禮！
申請人：xxx
申請時間：20xx年xx月xx日
救助申請書范文14
xx村（社區(qū)）委員會：
我是xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）xx村（社區(qū)）xx組村民，身份證號碼是：xxxx，現(xiàn)年xx歲，全家xx口人，系xx對象（城鎮(zhèn)低保/城鎮(zhèn)優(yōu)撫/城鎮(zhèn)三無/城鎮(zhèn)其他困難家庭/農(nóng)村低保/農(nóng)村優(yōu)撫/農(nóng)村五保/農(nóng)村其他困難家庭），現(xiàn)代表我家庭申請崇州市城鄉(xiāng)困難群眾臨時救助，申請原因：
我保證所提供的城鄉(xiāng)困難群眾申請臨時救助各項資料完全真實，絕對沒有隱瞞收入和財產(chǎn)、騙取城鄉(xiāng)困難群眾臨時救助，如有任何隱瞞或與實際情況不符，我愿立即終止申請辦理；如已申請成功，我愿立即退出救助資格，退回已發(fā)款物；因此所造成的后果概由自己負(fù)責(zé)。
xxx
xxxx年xx月xx日
救助申請書范文15
尊敬的xxx局領(lǐng)導(dǎo)：
我和老伴都是xxx局的退休干部，中共黨員，家住江南市上灣社區(qū)xxx局家屬小區(qū)2棟5單元二樓202室。今天，我們懷著無比沉重的心情向您們反映我們家的不幸遭遇，希望引起局領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)注和同情，進(jìn)而幫助兩位風(fēng)燭殘年的老人度過難關(guān)。
天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福。今年3月31日晚上7時40分左右，我家陽臺突然起火（起火原因消防部門正在調(diào)查），當(dāng)時子女們都不在身邊，我和老伴被突如其來的火情嚇得手足無措，恐慌之中或是被火燒傷或是被煙嗆傷，其狀慘不忍睹。令人欣慰的是，院內(nèi)鄰居們在第一時間自發(fā)開展了火災(zāi)自救，他們有的撥打報警電話，有的跑去關(guān)掉電源，有的打開消防栓箱，有的拿著滅火器沖入火災(zāi)現(xiàn)場……然而，由于消防設(shè)施無法正常使用，導(dǎo)致火災(zāi)未在第一時間被撲滅。更為不幸的是，當(dāng)晚8時左右，前來執(zhí)行滅火任務(wù)的消防車輛也被亂停亂放的機動車堵在上窯灣內(nèi)，無法前行。上述情況，不僅延誤了火災(zāi)救援時間，而且擴大了火災(zāi)損害后果。據(jù)初步統(tǒng)計，這次火災(zāi)不僅給我們家庭造成了高達(dá)30多萬元的`直接經(jīng)濟損失，而且還給一樓和三樓的住戶造成了巨大的財產(chǎn)損失。
水火無情人有情�；馂�(zāi)發(fā)生后，xxx局有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)以及街道辦的領(lǐng)導(dǎo)都及時前來探望慰問；親朋好友以及昔日同事都在第一時間向我們伸出了援助之手，噓寒問暖關(guān)愛有加，捐款捐物提供住房，確實解決了我們的燃眉之急。對此，我和老伴及其子女心存感激，終身不忘。 然而，面對下一步的火災(zāi)善后處理，面對今后的房屋維修和損害賠償所需要的巨額資金，我們依然憂心忡忡，寢食難安。因為，我們心里清楚，雖然我們對此次火災(zāi)負(fù)有不可推卸的過失責(zé)任，但若要我們獨自承擔(dān)全部的火災(zāi)責(zé)任，我們從內(nèi)心感到冤屈，感到無能為力。雖然我們有4個兒女，但兩個兒子（包括兒媳）都下崗在家，沒有正式工作，生活十分困難；兩個女兒（包括女婿）都是靠工資養(yǎng)家糊口，生活也不富裕。思前想后，萬般無奈之下，我們惟有向局領(lǐng)導(dǎo)傾吐苦衷，向單位和組織申請援助，懇請局領(lǐng)導(dǎo)能夠考慮我們家庭目前面臨的實際困難，在危難之際向我們提供火災(zāi)救助資金。在此，本人攜全家老小不勝感激！
特此申請。
申請人：
20xx年xx月xx日
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