傷殘鑒定申請(qǐng)書模板

　　在法律不斷完善的社會(huì)中，申請(qǐng)書使用的情況越來(lái)越多，申請(qǐng)書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書頭疼，下面是小編幫大家整理的傷殘鑒定申請(qǐng)書模板，希望對(duì)大家有所幫助。

傷殘鑒定申請(qǐng)書模板1

_____省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　我公司員工____________；性別：男/女；身份證號(hào)：

　　_______________________。于__年_____月____日因工負(fù)傷，經(jīng)治療終結(jié)后__年____月____日到_____州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，綜合評(píng)定結(jié)果為傷殘____級(jí)。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒(méi)區(qū)別且正常工作，所以我公司對(duì)這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可，特向________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)對(duì)____________的勞動(dòng)能力重新鑒定，望批準(zhǔn)！

　　特此申請(qǐng)

此致

敬禮

申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書模板2

____________：

　　因____年____月____日在____________發(fā)生了一起____________的學(xué)生傷害事故。雙方對(duì)受傷害學(xué)生的傷殘程度存在爭(zhēng)議，為妥善處理好這一事故，特申請(qǐng)對(duì)________的________依法進(jìn)行鑒定。

　　申請(qǐng)人：____（簽字或蓋章）

　　法定代理人：______（簽字）

　　法定代表人：______（簽字）

　　_______年______月_______日

　　附：相關(guān)材料____份。

　　注：

　　1．如果申請(qǐng)人是未成年學(xué)生，則應(yīng)由其法定代理人代為申請(qǐng)。如果申請(qǐng)人是學(xué)校，則應(yīng)注明法定代表人的基本情況。

　　2．寫作“事實(shí)與理由”部分，一般分兩個(gè)層次來(lái)寫：先寫傷害事故發(fā)生的.基本情況，再說(shuō)明申請(qǐng)鑒定的理由和法律依據(jù)。對(duì)事實(shí)的敘述既要清楚明了，又要簡(jiǎn)明扼要；理由部分既要從事實(shí)出發(fā)提出為什么要申請(qǐng)鑒定，又要從法律的角度提供依據(jù)。

　　3．如果是申請(qǐng)司法鑒定，法院作出不予鑒定的決定的，申請(qǐng)人不服，可以在收到不予

　　申請(qǐng)內(nèi)容:

　　1、xxx傷殘等級(jí)(如有兩處以上傷，應(yīng)考濾相加計(jì)算)。

　　2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級(jí)高，調(diào)解或訴訟時(shí)，要求護(hù)理費(fèi)的’依據(jù))。

　　申請(qǐng)人:xxx(本人親筆簽名)

　　xxxx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書模板3

__交警支(大、中)隊(duì)(根據(jù)處理的機(jī)關(guān)書寫):

　　我叫__x，男、__歲，住:________x。

　　今年xx月xx日x時(shí)x分許，我在__街__處被一輛__車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的'經(jīng)過(guò)，可摘抄事故認(rèn)定書)，經(jīng)__市人民醫(yī)院診斷為:

　　1、____；

　　2、____(按醫(yī)院診斷書書寫)，通過(guò)__天治療，現(xiàn)在__處仍然__(所留下的殘疾)，該殘疾將在xx年內(nèi)無(wú)法恢復(fù)，特向__交警支(大、中)隊(duì)提起傷殘鑒定申請(qǐng)。

　　申請(qǐng)內(nèi)容:

　　1、__x傷殘等級(jí)(如有兩處以上傷，應(yīng)考濾相加計(jì)算)。

　　2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級(jí)高，調(diào)解或訴訟時(shí)，要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù))。

申請(qǐng)人:__x

　　____年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書模板4

　　xx交警支(大、中)隊(duì)(根據(jù)處理的機(jī)關(guān)書寫):

　　我叫xxx，男、xx歲，住:xxxxxxxxx。

　　今年xx月xx日x時(shí)x分許，我在xx街xx處被一輛xx車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的'經(jīng)過(guò)，可摘抄事故認(rèn)定書)，經(jīng)xx市人民醫(yī)院診斷為:1、xxxx；2、xxxx(按醫(yī)院診斷書書寫)，通過(guò)xx天治療，現(xiàn)在xx處仍然xx(所留下的殘疾)，該殘疾將在xx年內(nèi)無(wú)法恢復(fù)，特向xx交警支(大、中)隊(duì)提起傷殘鑒定申請(qǐng)。

　　申請(qǐng)內(nèi)容:1、xxx傷殘等級(jí)(如有兩處以上傷，應(yīng)考濾相加計(jì)算)。

　　2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級(jí)高，調(diào)解或訴訟時(shí)，要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù))。

　　申請(qǐng)人:xxx(本人親筆簽名)

　　xxxx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書模板5

　　申請(qǐng)人:

　　法定代表人：

　　地址：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王AA的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　王AA系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間，王AA因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王AA進(jìn)行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的.受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王AA的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　此致

　　ZZ市XX區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：XX

　　年 月 日

傷殘鑒定申請(qǐng)書模板6

xx市人力資源和社會(huì)保障局：

　　本人xxx，男，漢族，xxxx年xx月xx日出生；身份證號(hào)碼xxxx；家住四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話xxxxxxx。

　　本人于xx月xx日16：30左右，在北京地鐵六號(hào)線03標(biāo)項(xiàng)目部工作過(guò)程中，本人（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：

　　xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書模板7

　　申請(qǐng)人姓名：

　　性別：

　　出生年月：

　　民族：

　　住址：

　　身份證號(hào)：

　　聯(lián)系方式：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求對(duì)...構(gòu)成的`殘疾等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　(此處應(yīng)寫明對(duì)身體哪個(gè)部位進(jìn)行傷殘，如有多處受傷，應(yīng)一一例明)

　　事實(shí)與理由：

　　1、__________________________________________________

　　2、__________________________________________________

　　(此處應(yīng)當(dāng)客觀簡(jiǎn)要的闡明申請(qǐng)傷殘鑒定的事實(shí)和理由，一般第一段載明事實(shí)，第二段載明理由。)

　　申請(qǐng)人訴 xx等因....一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門對(duì)申請(qǐng)人的傷情進(jìn)行鑒定。

　　此致

　　xx市xx人民法院

　　申請(qǐng)人：xxx

　　xx 年 x 月 x 日

傷殘鑒定申請(qǐng)書模板8

__ 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

　　本人是 ___(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼： ____。于_ 年 _ 月_日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。

　　申請(qǐng)人(簽名)：___

　　_ 年 _ 月 _ 日

　　單位意見：___

　　單位蓋章：

　　_ 年 _ 月 _ 日

　　知識(shí)延伸：工傷傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)須知

　　一、 申請(qǐng)程序

　　用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)人)在接到工傷認(rèn)定決定書60日(生效)后，方可向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出工傷傷殘等級(jí)鑒定。

　　申請(qǐng)人可以委托律師或者其他代理人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。委托律師和其他代理人申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的，應(yīng)當(dāng)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提交授權(quán)委托書。

　　二、 申報(bào)材料

　　1、工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。

　　2、填寫濮陽(yáng)市工傷傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)表一份。

　　3、申請(qǐng)人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復(fù)印件一份;申請(qǐng)人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關(guān)系證明;申請(qǐng)人為單位的，應(yīng)提供單位設(shè)立批準(zhǔn)文件和復(fù)印件一份(加蓋單位公章)，經(jīng)辦人身份證原件和復(fù)印件一份以及單位的授權(quán)委托書了解工傷鑒定的有關(guān)內(nèi)容是很有必要的，關(guān)于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請(qǐng)時(shí)間、工傷鑒定的具體費(fèi)用相關(guān)的內(nèi)容都是你需要掌握的'內(nèi)容。具體的內(nèi)容在的法律知識(shí)欄目都有涉及，詳情的法律知識(shí)欄目。

傷殘鑒定申請(qǐng)書模板9

　　申請(qǐng)人：________，男，____歲，身份證號(hào)：_______________，住址：_________________，聯(lián)系電話：___________。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　1、傷殘等級(jí)鑒定；

　　2、后續(xù)治療費(fèi)用鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　關(guān)于我訴_________機(jī)動(dòng)車事故責(zé)任糾紛一案，貴院已受理。為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金及后續(xù)治療費(fèi)的數(shù)額，特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門對(duì)_________在此次事故中的傷殘等級(jí)及后續(xù)治療費(fèi)用進(jìn)行鑒定，請(qǐng)委托為盼! 此致____區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書模板10

　　申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

　　xx市港北區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：xxx

　　日期：xx年xx 月 xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書模板11

__市人力資源和社會(huì)保障局：

　　本人__，男，漢族，____年__月__日出生；身份證號(hào)碼____；家住四川省綿陽(yáng)市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話______x。

　　本人于__月__日16：30左右，在北京地鐵六號(hào)線03標(biāo)項(xiàng)目部工作過(guò)程中，本人（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4.5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！

此致

敬禮

申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書模板12

　　申請(qǐng)人：__，男，____年__月__日生，漢族，農(nóng)民，__。

　　聯(lián)系電話：__。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、出院后的護(hù)理人數(shù)、護(hù)理天數(shù)、后期營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人__x機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的'需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書模板13

　　申請(qǐng)人：______有限公司，公司_________。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　申請(qǐng)對(duì)原告______肋骨骨折傷殘等級(jí)重新鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　原告______自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行傷殘級(jí)別鑒定，鑒定結(jié)論為九級(jí)傷殘。

　　根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T16180-），申請(qǐng)人對(duì)原鑒定存在異議，現(xiàn)特申請(qǐng)法院對(duì)原告的傷殘等級(jí)重新進(jìn)行司法鑒定。

申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書模板14

　　申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

　　請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由:

　　申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能，為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　貴港市港北區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人:xxx

　　xxxx年x月xx日

傷殘鑒定申請(qǐng)書模板15

　　申請(qǐng)人：彭延華，男，漢族，1970年8月28日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路60號(hào)。身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxx.

　　監(jiān)護(hù)人：彭澤慶，男，漢族，1937年10月5日生，住惠民縣石廟鎮(zhèn)柳編彭村。身份證號(hào)碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx. 聯(lián)系電話：130xxxxxxxx. 被申請(qǐng)人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院， 負(fù)責(zé)人

　　地址：長(zhǎng)江一路與渤海十一路路口向西路北。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間

申請(qǐng)事實(shí)與理由

　　20xx年10日17日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過(guò)中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對(duì)光反應(yīng)靈敏，完全不能自理。現(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院，因人身?yè)p害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請(qǐng)，請(qǐng)法院批準(zhǔn)。

此致

　　濱州市濱城區(qū)人民法院

　　申請(qǐng)人：xx 監(jiān)護(hù)人：xx

　　二0xx年一月十日

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