防溺水安全保證書(匯編15篇)
在不斷進步的社會中,保證書對我們來說并不陌生,保證書一般是個人或單位在有所保證時向上級組織或集體發(fā)出的一種文書。你還在對寫保證書感到一籌莫展嗎?下面是小編為大家整理的防溺水安全保證書,歡迎大家分享。
防溺水安全保證書1
我向孩子及學(xué)校鄭重承諾:
1、我已知曉學(xué)校對學(xué)生進行了防溺水教育,且已清楚下水游泳的危險性。
2、平時注意教育自己的孩子不私自下水游泳或到危險水域玩耍嬉戲;不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳;不在無家長或監(jiān)護人帶領(lǐng)的情況下游泳;不到無安全設(shè)施、無救護人員的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不盲目下水施救;學(xué)會基本的'應(yīng)急自救、求助、報警方法。
3、我會盡到監(jiān)護責任:孩子上學(xué)、放學(xué)途中,雙休日、節(jié)假日是溺水事故高發(fā)期,我會在這些時段做好孩子的教育、監(jiān)管工作,盡到監(jiān)護責任。
班級:xxxxx學(xué)生簽名:xxxxx家長簽名:xxxxx班主任簽名:xxxxx
xxxxx學(xué)校
xxxxx年xxxxx月xxxxx日
防溺水安全保證書2
各位家長、各位同學(xué):
溺水一直是造成學(xué)生非正常死亡的主因,在非正常死亡的學(xué)生中,70%以上是因私自下水游泳或無家長監(jiān)管不慎落水造成溺水死亡的.。夏季即將來臨,而夏季又是學(xué)生溺水事故的危險期、高發(fā)期。為使學(xué)生能安全度夏,朝陽路小學(xué)正在開展防溺水專項教育,為使該項教育起到良好的效果,我們殷切希望能得到你們的關(guān)注和配合,并簽訂以下承諾:
一、預(yù)防溺水學(xué)生承諾書
我向父母親及學(xué)校鄭重承諾:
1、不在無家長(或監(jiān)護人)帶領(lǐng)下私自外出游泳或戲水;
2、不擅自(未經(jīng)家長許可)與同學(xué)結(jié)伴游泳或戲水;
3、不到不熟悉的水域游泳或戲水;
4、不到無安全保障的水域游泳或戲水;
5、不在無人監(jiān)管和有禁止游泳告示的江河、溪流、水塘、水庫、不明水坑邊玩耍戲水;
6、在見到有人落水而自己又無能力救護的情況下,不要懼怕逃離或者冒然下水施救,要采取呼救及報警等措施。
學(xué)生簽名:
年 月 日
一、預(yù)防溺水家長承諾書
我向孩子及學(xué)校鄭重承諾:
1、我已知曉學(xué)校正在開展防溺水專項教育,且已清楚居住地附近河流特征及危險性;
2、我已充分認識溺水事故的危害性,平時注意教育自己孩子不私自下水游泳;
3、自己不去非游泳區(qū)域游泳,給孩子樹立好榜樣;
4、會利用假日帶孩子到正規(guī)游泳池教會孩子游泳,學(xué)會求生技能,提高自護自救能力;
5、如發(fā)現(xiàn)有學(xué)生在水邊玩;蛴斡净蜥烎~,不管認識與否,都會及時進行勸阻,以減少意外事故的發(fā)生;
6、我會肩負起監(jiān)護人責任,明晰并做到:孩子上學(xué)、放學(xué)路途中,雙休日、節(jié)假日是溺水事故高發(fā)期,我會在這些時段做好孩子的教育、監(jiān)護工作。
家長簽名:
年 月 日
防溺水安全保證書3
老師們、同學(xué)們:
大家上午好!
今天我講話的主題是:“珍愛生命、預(yù)防溺水”,溺水是游泳或掉入水坑、水井等常見的意外事故,一般發(fā)生溺水的地點:游泳池、水庫、水坑、池塘、河流、海邊等場所。夏天是溺水事故的多發(fā)季節(jié),每年夏天都有溺水身亡事故發(fā)生。在溺水者當中,有不會游泳的,也有一些會游泳、甚至是水性好的人。
在我們國家,意外傷害是0~14歲兒童的首要死因。平均每年全國有近50000名兒童因意外傷害而死亡,平均每天有近150名兒童因意外傷害而失去生命。意外溺水是兒童意外傷害的首要死因,10個因意外傷害而死亡的0~14歲兒童中,有近6個是因為溺水身亡的。
林盛學(xué)校一名學(xué)生發(fā)生車禍死亡;沈北新區(qū)一名學(xué)生溺水,4名學(xué)生去施救,5名學(xué)生死亡,白清街道2次失火,
現(xiàn)在正是天氣炎熱季節(jié),防溺水傷亡必須要引起每個家庭、學(xué)校和所有學(xué)生的高度重視。學(xué)校德育處在5月14日,給各班下發(fā)了“防溺水禁止野浴保證書”各位同學(xué)都能按保證書要求做好,班級認真開展好安全教育活動,希望每位同學(xué)在家里和自己的父母認真學(xué)習。在此學(xué)校再次強調(diào)要求同學(xué)們做到以下幾點:
最重要的一點,就是不能冒然下水營救,因為一旦被落水者抓住將十分危險。在水中與落水者糾纏不但會消耗救助者的大量體力,有時甚至會導(dǎo)致救助者體力耗盡最終喪命。所以,發(fā)現(xiàn)有人落水,最正確的做法應(yīng)立即大聲呼救,尋求大人的幫助。同時,可以將救生圈、竹竿、木板等拋給落水者。
同學(xué)們:生命高于一切,我們是國家和民族的未來和希望,讓我們行動起來,珍愛生命,預(yù)防溺水,杜絕悲劇的發(fā)生。
學(xué)校的.幾點要求:
1、不玩水。夏天到了,天氣很熱,學(xué)校各樓層水房、男、女衛(wèi)生間學(xué)生不要用瓶子灌水、氣球玩,學(xué)生不準用涼水澆頭,容易感冒,不衛(wèi)生,學(xué)校要對這方面進行嚴抓,和達標班級、標兵班級掛鉤。
2、學(xué)校操場上有幾個地方不準去:1升旗臺不準上、2有涼亭的校園不準進,花壇邊不準坐。3學(xué)校透視墻哪部分的方磚上不去玩,不準在透視墻上等踩踏。4學(xué)校垃圾箱附近的那塊場地不準進入,只可以到垃圾,不可以停留玩耍。
3、學(xué)校不準學(xué)生帶零食上學(xué),要吃就在家吃完或放學(xué)后回家再吃,夏天也是傳染病的高發(fā)季節(jié),學(xué)生不要亂吃東西,更不要吃“三無產(chǎn)品”,學(xué)校的衛(wèi)生環(huán)境是靠大家保持的。
學(xué)校統(tǒng)一要求不準到校門前的商鋪買東西,早、中、晚學(xué)校要派值周生檢查,并扣分。
4、紀律方面還要加強,學(xué)生上下樓這段時間、中午上課進教室的時候?qū)W生說話、打鬧的現(xiàn)象多,學(xué)校要進行講評,請各位班主任老師多方面教育好學(xué)生。特別是中午學(xué)生取飯送飯的那幾個學(xué)生,離開了班主任老師的眼睛,上下樓跑、鬧、喊、追打嚴重,這部分同學(xué)你本身為班級服務(wù),大家都很感謝你,最近這幾天還連續(xù)飯菜桶灑地上的現(xiàn)象,要求同學(xué)們能夠輕聲慢步的安全的把飯?zhí)У浇淌摇W(xué)校領(lǐng)導(dǎo)會檢查,看個班的情況,有無好轉(zhuǎn)。
5、上放學(xué)遵守交通規(guī)則,看信號燈通行,不做三無車輛,不做黑校車, 學(xué)校要對以上幾點進行全面的檢查,和學(xué)校的達標規(guī)范班、標兵班掛鉤,請各位班主任老師教育好本班學(xué)生。
一、樹立安全意識,加強自我保護,不走河邊,溝沿,不走偏僻的道路,回家時要結(jié)伴而行。
二、用學(xué)會的防溺水知識運用于實際,堅決杜絕溺水事件的發(fā)生。
三、從我做起,聽從長輩教導(dǎo),嚴守學(xué)校紀律,堅決不玩水。
四、在加強自我安全意識的同時,努力做好說服教育工作,對于那些違反學(xué)校紀律,私自玩水的行為,要堅決抵制并勸阻。
五、如要游泳要到有資質(zhì)的游泳場游泳,而且必須要有組織并在大人帶領(lǐng)下方可去游泳。
六、同學(xué)間要互相關(guān)心、愛護,發(fā)現(xiàn)有的同學(xué)私自去游泳或到危險的地方去玩耍,要及時勸阻并告訴老師、家長。
七、在我們的日常生活中,如果一旦遇到有人落水,我們在營救時應(yīng)該怎么辦呢?
1、不會游泳的人,千萬不要單獨在水邊玩耍;沒有大人的監(jiān)護,不要和伙伴們玩水。
2、游泳前應(yīng)做全身運動,充分活動關(guān)節(jié),放松肌肉,以免下水后發(fā)生抽筋、扭傷等事故。如果發(fā)生抽筋,要鎮(zhèn)靜,不要慌亂,邊呼喊邊自救。常見的是小腿抽筋,這時應(yīng)做仰泳姿勢,用手扳住腳趾,小腿用力前蹬,奮力向淺水區(qū)或岸邊靠近。
3、小學(xué)生參加游泳應(yīng)結(jié)伴集體活動,不可單獨游泳,最好要有成人的帶領(lǐng)。游泳時間不宜過長,20到30分鐘應(yīng)上岸休息一會,每次游泳時間不應(yīng)超過2小時。
4、小學(xué)生不宜在太涼的水中游泳,如感覺水溫與體溫相差較大,應(yīng)慢慢入水,漸漸適應(yīng),并盡量減少次數(shù),減低冷水對身體的刺激。
5、小學(xué)生一般不要跳水,可以在水中玩拋水球的游戲,但不能起哄瞎鬧、搞惡作劇,不能下壓同伴、深拉同伴或潛水“偷襲”同伴。對剛學(xué)會游泳的同學(xué)更不能這樣做。
6、游泳應(yīng)在有安全保障區(qū)的游泳區(qū)內(nèi)進行,嚴禁在非游泳區(qū)內(nèi)游泳。農(nóng)村的少年兒童應(yīng)在選擇水下情況熟悉的區(qū)域。
防溺水安全保證書4
經(jīng)過認真學(xué)習開縣天白初級中學(xué)防溺水安全知識,我向開縣天白初級中學(xué)作出以下保證:
1、不在沒有監(jiān)護人陪同的情況下,到水庫、池塘、河流游泳、洗澡或玩耍等。
2、不私自或結(jié)伴到水庫、河流、池塘等水域玩耍、游泳。
3、自覺遵守學(xué)校提出的秋季防溺水相關(guān)安全規(guī)章制度,牢記老師的安全教育要求;自覺服從家長的'監(jiān)督管理和教育。
4、在校期間,自覺遵守學(xué)校紀律,有事出校要向班主任請假,不私自離校。
5、如發(fā)現(xiàn)有人溺水,要冷靜處理,立即向周圍的大人求救,不盲目下水施救。班級:
姓名:XXX
日期:X年級X班
X年X月X日
防溺水安全保證書5
聆聽奮進旋律,爭做少年先鋒。這里是東城學(xué)校少先隊紅領(lǐng)巾廣播站。
大家好!我是東城學(xué)校四(2)中隊的__。今天我要和大家一起分享的是《防溺水安全承諾書》。
目前天氣轉(zhuǎn)暖,即將進入高溫降雨期,學(xué)生游泳嬉水引發(fā)的溺水事故也將進入高發(fā)期。為了我健康成長,我鄭重承諾:
一、我不私自到河、塘、池、溝、渠、水庫等地玩耍、游泳、戲水,不結(jié)伴游泳、不到不熟悉的.環(huán)境游泳、不準在無家長和老師的帶領(lǐng)下游泳、不到無安全設(shè)施的場所游泳。
二、到校后不隨意外出,外出必須經(jīng)班主任同意,必須履行請假手續(xù),嚴禁不請假私自外出,防止意外事故的發(fā)生。
三、上學(xué)、放學(xué)途中要結(jié)伴而行,按時回家,繞走有水的危險區(qū)域。
四、一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水,應(yīng)及時呼救,讓成年人來搶救,不盲目下水施救,不得手拉手救人,要尋求成年人救人,智慧救人。
五、如若發(fā)生溺水事故,我將自行承擔所有責任。
班級:_____學(xué)生簽名:_____家長簽名:_____班主任簽名:_____
_____學(xué)校
_____年_____月_____日
防溺水安全保證書6
尊敬的xxx:
我認真學(xué)習了預(yù)防溺水方面的安全知識,并向?qū)W校作出以下保證:
1、不在沒有監(jiān)護人陪同的情況下,到水庫、池塘、河流游泳、洗澡或玩耍等。
2、不私自或結(jié)伴到水庫、河流、池塘等水域玩耍、游泳。
3、自覺遵守學(xué)校提出的夏季防溺水相關(guān)安全規(guī)章制度,牢記老師的安全教育要求;自覺服從家長的.監(jiān)督管理和教育。
4、在校期間,自覺遵守學(xué)校紀律,有事出校要向班主任請假。
5、如發(fā)現(xiàn)有人溺水,要冷靜處理,立即向周圍的大人求救,不盲目下水施救。
承諾人:xxx(學(xué)生簽名)
學(xué)生家長:xxx(簽名)
時間:XXXX年XX月XX日
防溺水安全保證書7
為杜絕溺水事故的發(fā)生,確保自己的人身安全,我保證做到:
1、積極參加以“預(yù)防溺水、珍愛生命”為主題的班會等多種形式的.防溺水安全教育活動,提高防溺水的警惕性、自覺性和識別險情、緊急避險、自救自護的能力。
2、不私自或結(jié)伴到河、溏、池、沼、溝渠、水庫等地玩耍和游泳。不借用器具當船來劃水,不到河邊捉魚,釣蝦等,保證書《學(xué)生防溺水安全保證書》。
3、任何時間不到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。
4、遵守學(xué)校路隊管理制度和上下學(xué)學(xué)校安全管理制度。不在來往學(xué)校途中逗留玩耍,經(jīng)過河、溝、塘、橋或低洼地帶時特別注意安全。
5、遇雷雨大風等惡劣天氣盡量不在路上通行,及時采取安全措施躲藏,盡量與同學(xué)結(jié)伴而行。大雨過后不到有積水的地方玩耍,不走有水的道路。
6、到校園后不隨意外出,外出必須經(jīng)班主任同意,必須履行請假手續(xù)。
7、和家長學(xué)習學(xué)校下發(fā)的《致學(xué)生家長一封信》,將此保證書交給老師。
8、樹立“私自游泳危險,檢舉揭發(fā)光榮”的良好風氣。發(fā)現(xiàn)有同學(xué)違反學(xué)校規(guī)定私自玩水的,及時進行勸止并報告老師。
9、萬一發(fā)現(xiàn)有人不幸落水,不盲目進行施救,而采取大聲呼喊向路人求救或想法撥打110、120或其它緊急電話求救。
10、在家要外出活動或娛樂,必須征得家長同意。
以上保證如有違反,愿意接受家長的嚴厲懲罰和老師的嚴肅處理。
班級 學(xué)生(簽名):
xx年 月 日
防溺水安全保證書8
為杜絕溺水事故的發(fā)生,確保自己的人身安全,我保證做到:
1、積極參加以“預(yù)防溺水、珍愛生命”為主題的班(隊)會等多種形式的防溺水安全教育活動,認真學(xué)習《學(xué)生自救自護安全常識》,提高防溺水的警惕性、自覺性和識別險情、緊急避險、自救自護的能力。
2、不私自或結(jié)伴到河、溏、池、沼、溝渠、水庫等地玩耍和游泳。不借用器具當船來劃水,不到河邊捉魚,釣蝦等。
3、任何時間不到不熟悉的'水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。
4、遵守學(xué)校路隊管理制度和上下學(xué)學(xué)校安全管理制度。不在來往學(xué)校途中逗留玩耍,經(jīng)過河、溝、塘、橋或低洼地帶時特別注意安全。
5、遇雷雨大風等惡劣天氣盡量不在路上通行,及時采取安全措施躲藏,盡量與同學(xué)結(jié)伴而行。大雨過后不到有積水的地方玩耍,不走有水的道路。
6、到校園后不隨意外出,外出必須經(jīng)班主任同意,必須履行請假手續(xù)。
7、及時將學(xué)校下發(fā)的《致學(xué)生家長一封信》送家長閱簽,將保證書交給老師。
8、樹立“私自游泳危險,檢舉揭發(fā)光榮”的良好風氣。發(fā)現(xiàn)有同學(xué)違反學(xué)校規(guī)定私自玩水的,及時進行勸止并報告老師。
9、萬一發(fā)現(xiàn)有人不幸落水,不盲目進行施救,而采取大聲呼喊向路人求救或想法撥打110、120或其它緊急電話求救
10、在家要外出活動或娛樂,必須征得家長同意。
以上保證如有違反,愿意接受家長的嚴厲懲罰和老師的嚴肅處理。
學(xué)生(簽名):
家長(簽名):
20xx年5月4日
防溺水安全保證書9
我向孩子及學(xué)校鄭重承諾:
1.我已知曉學(xué)校正在開展防溺水專項教育,清楚居住地附近河流水文特征及危險性;
2.平時注意教育自己孩子不私自去大口井,河道下水游泳;
3.特殊天氣,我主動接送學(xué)生上學(xué)放學(xué)。
4.我會盡到監(jiān)護責任:孩子上學(xué)、放學(xué)路途中,雙休日、節(jié)假日是溺水事故高發(fā)期,我會在這些時段做好孩子的教育、監(jiān)護工作。
家長簽名:
20xx年xx月xx日
學(xué)校:山頭小學(xué)
時間:20xx年6月1日
防溺水安全保證書10
為嚴格遵守學(xué)校的安全管理規(guī)定,確保自身生命安全,在夏季不發(fā)生溺水事故,我承諾保證做到:
1、不在無家長或老師陪護的情況下獨自或私自與同學(xué)結(jié)伴下水游泳。
2、不到水庫、深水坑、大海等無安全設(shè)施、無救護人員的危險水域玩;蛴斡。
3、遇到有人落水,不去冒險施救,要學(xué)會在保證自身安全的`前提下采取緊急呼叫等合理方式積極救人。
4、上、下學(xué)路上遇到暴風雨主動尋找安全的地方暫避風雨,不冒險行走。
5、即便在大人陪護下游泳,當身體出現(xiàn)腿抽筋、乏力等不適現(xiàn)象時,要及時跟大人說明,并上岸休息。
本人嚴格履行承諾,確保自身健康安全,否則后果自負。
保證人:xxx
20xx年xx月xx日
防溺水安全保證書11
游泳,是廣大青少年喜愛的體育鍛煉項目之一。然而,不做好準備、缺少安全防范意識,遇到意外時慌張、不能沉著自救,極易發(fā)生溺水傷亡事故。
為了確保游泳安全,防止溺水事故的.發(fā)生,我們必須做到以下幾點:
1、不獨自一人外出游泳,更不到不摸底和不知水情或比較危險且宜發(fā)生溺水傷亡事故的地方去游泳。
2、必須要有組織并在老師或熟悉水性的人的帶領(lǐng)下去游泳。以便互相照顧。
3、要清楚自己的身體健康狀況,平時四肢就容易抽筋者不宜參加游泳或不要到深水區(qū)游泳。
4、對自己的水性要有自知之明,下水后不能逞能,不要貿(mào)然跳水和潛泳,更不能互相打鬧,以免喝水和溺水。
5、在游泳中如果突然覺得身體不舒服,如眩暈、惡心、心慌、氣短等,要立即上岸休息或呼救。
6、在游泳中,若小腿或腳部抽筋,千萬不要驚慌,可用力蹬腿或做跳躍動作,或用力按摩、拉扯抽筋部位,同時呼叫同伴救助。
7、在游泳中遇到溺水事故時其不可貿(mào)然下水施救,應(yīng)立即去周圍找人幫忙。 為了保證我們的人身安全,平安度過夏天,我決定做到以上幾點。
保證人:年級班學(xué)生:
XXX中學(xué)
XX年月XX日
防溺水安全保證書12
我認真學(xué)習了學(xué)校防溺水安全知識,并向?qū)W校作出以下保證:
1、不在沒有監(jiān)護人陪同的情況下,到水庫、池塘、河流游泳、洗澡或玩耍等。
2、不私自或結(jié)伴到水庫、河流、池塘等水域玩耍、游泳。
3、自覺遵守學(xué)校提出的夏季防溺水相關(guān)安全規(guī)章制度,牢記老師的安全教育要求;自覺服從家長的`監(jiān)督管理和教育。
4、遇雷雨大風等惡劣天氣盡量不出門,不在大樹、電線桿等高大建筑物下避雨。大雨過后不到有積水的地方玩耍,不走有水的道路。
5、在校期間,自覺遵守學(xué)校紀律,有事出校要向班主任請假。
6、如發(fā)現(xiàn)有人溺水,要冷靜處理,立即向周圍的大人求救,不盲目下水施救。
以上幾條我保證做到,如有違反后果自負!
學(xué)生簽字:
20xx年x月xx日
防溺水安全保證書13
我是xx班xx同學(xué),我保證留意游泳平安,保障生命平安。
做到:不在無家長老師帶領(lǐng)的.狀況下游泳;不獨自或與同學(xué)結(jié)伴游泳;不到山塘水庫、河流湖泊等無平安設(shè)施、無救援人員的水域游泳;不在無打算條件下游泳;上學(xué)放學(xué)遇到暴風雨先到平安的地方暫避風雨,不冒險行走;經(jīng)過江(河)邊、水庫邊、水塘邊,留意平安,慎防失足落水。隨著夏季的來臨,中小學(xué)生發(fā)生溺水事故又進入了高發(fā)期。為保障我校學(xué)生不發(fā)生溺水事故,敬請廣闊家長作好孩子的節(jié)假日監(jiān)管、教化工作,確保孩子平安。感謝!本保證書一式兩份,學(xué)生、家長保留一份,學(xué)校保存一份。
家長簽名:xx
日期:20xx年xx月xx日
防溺水安全保證書14
各位家長、各位同學(xué):
溺水一直是造成學(xué)生非正常死亡的主因,夏季即將來臨,而夏季又是學(xué)生溺水事故的危險期、高發(fā)期。為使學(xué)生能安全度夏,學(xué)校正在開展防溺水專項教育。為使該項教育起到良好的效果,我們殷切希望能得到你們的關(guān)注和配合,并簽訂以下承諾:
預(yù)防溺水學(xué)生承諾書我向父母親及學(xué)校鄭重承諾:
1.未經(jīng)父母或其他監(jiān)護人同意不下水游泳;不擅自邀請其他同學(xué)下水游泳; 2.不大口井井邊玩耍下水游泳; 3.不到河邊或者建筑取土形成的'水坑邊玩耍、戲水、嬉鬧; 4.節(jié)假日不私自到水井,河道等危險的地帶玩耍。
5、雷雨天,聽從老師指揮,不擅自離校,私自過河。
6、在校,堅決不走出校門去玩水,去井邊,去商店。
學(xué)生簽名:
__年__月___日
防溺水安全保證書15
溺水死亡事故是中小學(xué)生意外死亡的“頭號殺手”。為預(yù)防溺水事故發(fā)生,確保自身平安,我保證做到:
1、仔細學(xué)習預(yù)防溺水平安學(xué)問,聽從學(xué)校管理,珍愛生命,遠離危急水域。
2、上下學(xué)路上、節(jié)假日不私自下水游泳;不擅自與他人結(jié)伴游泳;不在無家長或老師帶領(lǐng)的狀況下游泳;不到無平安設(shè)施、無救援人員的水域游泳;不到不熟識的`水域游泳;不擅自下水手拉手施救落水同伴。
3、上下學(xué)路上、節(jié)假日不私自或擅自與同學(xué)結(jié)伴到江河、水庫、水畜飲用水池、山坪塘、堰渠、建筑施工形成的水凼等危急水域玩耍、戲水,不得借用器具當船來劃水,不私自到江河、池塘邊釣魚、捉魚,防止溺水事故的發(fā)生。
4、其他同學(xué)邀約自己私自到河塘游泳或玩耍時堅決不去,發(fā)覺其他同學(xué)私自到河塘游泳或玩耍時剛好勸阻,并剛好向家長或?qū)W校老師報告。
5、節(jié)假日在家聽從家長管理,須要外出時要向家長說清晰到什么地方、與什么人在一起、做什么事、什么時間回家,家長允許后才能外出。
xx年級xx 班
班主任簽字:xx
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