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個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間:2024-09-12 07:46:06 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)

  我們眼下的社會(huì),申請(qǐng)書(shū)與我們不再陌生,申請(qǐng)書(shū)是我們提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書(shū)。一起來(lái)參考申請(qǐng)書(shū)是怎么寫(xiě)的吧,下面是小編精心整理的個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)1

  申 請(qǐng) 人:李 男 漢族 生于19xx年X月XX日系X有限公司職工 現(xiàn)住X125號(hào) 身份證號(hào): 電話:

  被申請(qǐng)人:X有限公司 住所地:工業(yè)集中區(qū)。 法定代表人: 系該公司總經(jīng)理 聯(lián)系電話: 請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年X月XX日受傷為工傷。 事實(shí)與理由:

  20xx年XX月XX日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時(shí)許,申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往X醫(yī)院住院治療,期間住院天,花去醫(yī)療費(fèi)用X元整。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

  申請(qǐng)人:

  X年XX月XX日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)2

  申請(qǐng)人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

  被告:××公司,地址:×××××××

  法定代表人:×××任××職務(wù)

  聯(lián)系電話:××××××請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

  申請(qǐng)人(簽字):××備注:說(shuō)明:

  1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的.旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案。

  2、此表一式四份,逐級(jí)填寫(xiě),待認(rèn)定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門(mén),編號(hào)由工傷認(rèn)定部門(mén)統(tǒng)一編。

  3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間: 年 月 日 簽收人:

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)3

  申請(qǐng)人:x

  姓名:x

  民族:xx

  出生年月:xx

  籍貫:xx

  家庭住址:xx

  聯(lián)系電話:xx

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

  申請(qǐng)人:xx

  20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)4

  申請(qǐng)人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號(hào)碼:xxx,是xx公司職工。

  被申請(qǐng)人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx 職務(wù):xxx

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,在 地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  附:相關(guān)證據(jù)材料

  申請(qǐng)人(簽字):xx

  申請(qǐng)日期:xxxx年xx月xx日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)5

  申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

  此致

  申請(qǐng)人:

  月日

  

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)6

   ****市人民法院: 你院受理的原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對(duì)鑒定結(jié)論有異議,依法對(duì)原告的'傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1****2******3*****。 在此,被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  此致

  申請(qǐng)人: 年月日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)7

  申請(qǐng)人:張xx,xxxx師事務(wù)所律師

  地址:xxxxx廣場(chǎng)C區(qū)九層

  電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人,申請(qǐng)人對(duì)公訴方提出的,某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》有異議,特此申請(qǐng)重新鑒定 事實(shí)與理由:

  某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》"檢驗(yàn)情況"表明,被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見(jiàn)-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變,左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯,頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見(jiàn)"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款,評(píng)定重傷。

  《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"

  申請(qǐng)人認(rèn)為,(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書(shū)》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的,兩者程度的差距是明確的.;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請(qǐng)人認(rèn)為,本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度,也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度,被檢人傷勢(shì)不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件,不構(gòu)成重傷。

  同時(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為,被害人宗某某傷勢(shì)符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定,構(gòu)成輕傷。

  根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過(guò)程中,當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請(qǐng)通知新的證人到庭,調(diào)取新的物證,申請(qǐng)重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定,辯護(hù)人申請(qǐng)對(duì)被害人宗某某傷情重新鑒定。

  此致

敬禮!

  某某市人民法院

  申請(qǐng)人:張律師

  20xx年6月20日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)8

xxx市人民法院:

  你院受理的`原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對(duì)結(jié)論有異議,依法對(duì)原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

  在此,被告xxx請(qǐng)求法院委托xxxxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  申請(qǐng)人:xx

  20xx年xx月xx日s

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)9

  工傷傷殘鑒定申請(qǐng)書(shū)范文

  xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

  本人是 xxx(用工單位)的員工,身份證號(hào)碼: xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。

  申請(qǐng)人(簽名):xxx

  x 年 x 月 x 日

  單位意見(jiàn):xxx

  相關(guān)閱讀:工傷鑒定材料

  以廣州市為例

  (一)、申請(qǐng)工傷勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料: 1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》及《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書(shū)》原件及復(fù)印件;

  2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門(mén)診病歷;

  3、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報(bào)告單;

  4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片;

  (二)、申請(qǐng)勞動(dòng)功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料:

  1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》-《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書(shū)》-《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū),從化、增城市工傷職工申請(qǐng)勞動(dòng)能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書(shū)、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。

  2、申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;

  3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門(mén)診病歷;

  4、首次及其后復(fù)查各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報(bào)告單;

  5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形,須提供受傷部位彩色照片。

  (三)、申請(qǐng)勞動(dòng)功能障礙程度變化的.復(fù)查須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請(qǐng)表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料:

  1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》、《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書(shū)》、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》原件及復(fù)印件;

  2、申請(qǐng)傷殘程度變化復(fù)查的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;

  3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門(mén)診病歷;

  4、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報(bào)告單;

  5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)10

  個(gè)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)

  申請(qǐng)人:陳某韉,男/女,漢族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

  被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司.

  法定代表人:xxxx

  委托代理人:有無(wú)都可

  請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷.

  事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

  由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

  此致

  xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人:xxx

  二oox年xx月xx日

  申請(qǐng)工傷賠償個(gè)人可以單獨(dú)去社保局申請(qǐng)嗎?

  是不能的,其中部分材料是需要單位蓋章的,比如工傷待遇審核表。沒(méi)有單位蓋章是申請(qǐng)不下來(lái)的。

  1、工傷賠償包括工傷保險(xiǎn)基金支付的治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、以及傷殘一次性傷殘補(bǔ)助金和相應(yīng)等級(jí)的津貼。單位支付員工工傷期間的工資,以及傷殘的一次性就業(yè)補(bǔ)助金,一次性醫(yī)療補(bǔ)助金根據(jù)地方法規(guī)確定支付方。

  2、工傷待遇審核時(shí)在治療完畢或者勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果下達(dá)后,向社保遞交申請(qǐng)后下達(dá)的。主要資料有:工傷待遇審核申請(qǐng)表、醫(yī)療終結(jié)或者勞動(dòng)能力鑒定表、病例、出院小結(jié)、醫(yī)療發(fā)票及住院清單、工傷認(rèn)定書(shū)和本人身份證復(fù)印件。

  3、受傷員工申請(qǐng)后在60日內(nèi)下達(dá)待遇。

  4、依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》

  第三十八條因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用,按照國(guó)家規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金中支付:

  (一)治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用;

  (二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi);

  (三)到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi);

  (四)安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用;

  (五)生活不能自理的,經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi);

  (六)一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;

  (七)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí),應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;

  (八)因工死亡的,其遺屬領(lǐng)取的.喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金;

  (九)勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。

  第三十九條因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用,按照國(guó)家規(guī)定由用人單位支付:

  (一)治療工傷期間的工資福利;

  (二)五級(jí)、六級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼;

  (三)終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí),應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)11

xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

  本人是 xxx(用工單位)的員工,身份證號(hào)碼: xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。

  申請(qǐng)人(簽名):xxx

  x 年 x 月 x 日

  單位意見(jiàn):xxx

  單位蓋章:

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)12

勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

  本人是 (用工單位)的員工,身份證號(hào)碼: 。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。

  申請(qǐng)人(簽名):

  x 年 x 月 x 日

  單位意見(jiàn):

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)13

xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

  本人是 xxx(用工單位)的員工, xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。

  此致

敬禮!

  申請(qǐng)人(簽名):xxx

  年 月 日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)14

xxxx市人民法院:

  你院受理的`原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對(duì)鑒定結(jié)論有異議,依法對(duì)原告的 傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

  在此,被告xxx請(qǐng)求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:

  年 月 日

個(gè)人工傷申請(qǐng)書(shū)15

  申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。 請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。 事實(shí)和理由: 申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。 此致 申請(qǐng)人: 月日 篇四:

  xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì): 本人是xxx(用工單位)的員工,xxxx。于x年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。

  申請(qǐng)人(簽名):xxx

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