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訂貨合同

時間:2023-05-05 14:19:31 合同范本 我要投稿

有關(guān)訂貨合同集錦八篇

  隨著廣大人民群眾法律意識的普遍提高,合同的用途越來越廣泛,簽訂合同也是避免爭端的最好方式之一。那么合同書的格式,你掌握了嗎?下面是小編精心整理的訂貨合同9篇,希望能夠幫助到大家。

有關(guān)訂貨合同集錦八篇

訂貨合同 篇1

  購物方:(以下簡稱甲方)

  供貨方:(以下簡稱乙方)

  訂貨合同甲方現(xiàn)需要訂貨一批水瓶、水桶、編織袋,為確保供貨質(zhì)量、時間、經(jīng)雙方協(xié)商,就有關(guān)事項訂立合同如下:

  一、供貨清單、質(zhì)量要求、價格和驗收標準:

  二、交貨期限:8月28-30日前交貨,送貨前必須與甲方取得聯(lián)系,若有變更,按變更時間送貨。

  三、交貨地點:送貨前與甲方聯(lián)系確定。

  四、驗收標準見樣品,未達到樣品要求,甲方可拒收,一切損失由乙方自行承擔(dān)。

  五、交貨時必須有合格標志,并做到貨證同行,貨證相符。

  六、當各項貨物應(yīng)有出廠包裝,包裝及運輸費由乙方承擔(dān)。

  七、12月底前如出現(xiàn)質(zhì)量問題,乙方除負責(zé)及時調(diào)換產(chǎn)品外,并承擔(dān)貨款20-50%的違約責(zé)任。

  八、送貨的`數(shù)量根據(jù)甲方學(xué)生到校的情況,多退少補。九、付款方法:12月底前貨款付清,未盡事宜,協(xié)商解決。

  甲方簽章:電話:聯(lián)系人:

  乙方簽章:電話:聯(lián)系人:

  年月日

訂貨合同 篇2

  一、雙方當事人

  賣方:(以下簡稱甲方) 合同編號:

  買方: (以下簡稱乙方)簽訂地點:

  二、1、按國家標準;

  2、按部頒標準;

  3、按企業(yè)標準;

  三、交貨方法:按第( )項執(zhí)行1、賣方送貨2賣方代運3買方自提自運運輸方式及運費: 到貨地點(或接貨人):

  四、合理損耗及計算方法:

  五、包裝標準、包裝物的供應(yīng)與回收和費用負擔(dān):

  六、驗收標準、方法:

  七、對產(chǎn)品提出異議的時間和方法:

  1、買方在驗收中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品的品種、型號、規(guī)格、質(zhì)量不合規(guī)定,應(yīng)妥為保管,在(30)天內(nèi)向賣方提出書面異議及處理意見;買方有權(quán)拒付不符合合同規(guī)定部分的貨款。.

  2、買方未按規(guī)定期限提出異議的,視所交產(chǎn)品符合合同規(guī)定。

  3、賣方在接到買方書面異議后,應(yīng)在10天內(nèi)負責(zé)處理,否則:及視為默認買方提出的異議和處理意見。

  八、結(jié)算方式及期限:

  九、如需提供擔(dān)保,另立合同擔(dān)保書,作為本合同附件:

  十、本合同的相關(guān)技術(shù)協(xié)議及招投標書是本合同不可分割的一部分,與合同具有同等效力。

  十一、違約責(zé)任:

  賣方違約責(zé)任

  1、賣方不能交貨的,應(yīng)向買方償付不能交貨部分貨款的違約金。

  2、賣方逾期交貨的,應(yīng)比照中國人民銀行有關(guān)延期付款的.規(guī)定,按逾期交貨部分貨款計算,向買方償付逾期交貨的違約金;并承擔(dān)買方因此所受的損失。

  3、賣方的產(chǎn)品不符合合同規(guī)定的,賣方負責(zé)包換、保修、退貨,并支付由此發(fā)生的實際費用。

  買方違約責(zé)任

  1、買方中途退貨,應(yīng)向賣方償付退貨部分貨款的違約金。

  2、買方逾期付款的,應(yīng)按照中國人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定向賣方償付逾期付款的違約金。

  十二、合同爭議解決方式由當事人在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種:

  (一)因履行本合同發(fā)生的爭議。由當事人協(xié)商解決,協(xié)商不成的,提交 沈陽 仲裁委員會仲裁。

  (二)因履行本合同發(fā)生的爭議。由當事人協(xié)商解決,協(xié)商不成時,依法向人民法院起訴。

  十三、其他約定事項 :

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

訂貨合同 篇3

  合同編號:___________

  簽訂地址:______________________

  甲方(全稱):

  乙方(全稱):

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)規(guī)定,經(jīng)雙方友好協(xié)商,達成一致意見,簽訂本合同。

  一、甲方委托乙方制作服裝系列產(chǎn)品,具體規(guī)格型號、數(shù)量、單價及價格詳見附后清單。

  二、產(chǎn)品質(zhì)量標準、特殊工藝要求及費用負擔(dān): 。

  三、交貨時間及方法:乙方收到甲方預(yù)付款 個工作日內(nèi)交貨,送達方式另行協(xié)商確定,交貨時由甲方確認,并在乙方的送貨單上簽字。

  四、驗收標準及期限: 甲方自收貨 日內(nèi)按樣衣標準進行驗收。如有質(zhì)量問題,應(yīng)在此間提出,逾期由甲方自行承擔(dān)。

  五、包裝要求及費用負擔(dān):

  六、交(提)貨方式地點:

  七、交付定金預(yù)付款數(shù)額及時間:

  八、結(jié)算方式及期限:甲方自收貨 日內(nèi)以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)帳的方式付清貨款。

  九、服務(wù)承諾:

  1、產(chǎn)品交付使用一月內(nèi),如因乙方原因出現(xiàn)的產(chǎn)品質(zhì)量問題,乙方負責(zé)調(diào)換、修改,費用由乙方負擔(dān)。

  2、本次批量生產(chǎn)之后,如甲方提出增補制作要求,在布料規(guī)格質(zhì)量及價格與本次產(chǎn)品相同的基礎(chǔ)上,乙方依樣衣標準制作,經(jīng)雙方協(xié)商另簽訂合同。

  十、違約責(zé)任:

  1、乙方加工生產(chǎn)以甲方確認的.樣衣為準,中途如因甲方原因提出更換布料及款式、色彩等,由此產(chǎn)生

  的責(zé)任及費用由甲方承擔(dān)并相應(yīng)延長交貨日期。甲方未按約定支付預(yù)付款,乙方可以不予制作并相應(yīng)延長交貨期限,直至甲方交付預(yù)付款后,按合同相應(yīng)要求開始制作;甲方未按約定時間交付貨款,甲方應(yīng)按欠交貨款的5%/月利率向乙方交納違約金。

  2、中途如因乙方原因提出的需要更換布料及款式、色彩等需征得甲方同意,否則由此產(chǎn)生的的責(zé)任及費用由乙方承擔(dān),如需延長交貨日期,由雙方另行協(xié)商。

  十一、由于不可抗力災(zāi)害和確非一方本身的原因而不能履行合同時,可以免除違約責(zé)任。

  十二、其他未盡事宜,甲乙雙方協(xié)商解決。

  十三、本合同一式二份,雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字之日生效。交易完畢(含付清貨款)本合同自行作廢。

  甲方:(蓋章) 乙方:(蓋章)

  法定代表人:(簽字) 法定代表人:(簽字)

  委托代理人:(簽字) 委托代理人:(簽字)

  聯(lián)系地址: 聯(lián)系地址:

  聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:

  年 月 日 年 月 日

訂貨合同 篇4

  印生 字(8 )第 號

  甲

  立合同單位: 印刷廠(簡稱 方)

  乙

  茲因甲方生產(chǎn)需要向乙方訂印下列印刷品,經(jīng)雙方協(xié)商同意訂立合同如下:

  一、印刷品名稱、數(shù)量及交貨日期:

  二、加工原料:

  三、質(zhì)量和式樣:①質(zhì)量: ②式樣:

  四、定貨數(shù)量的.差額幅度:

  五、貨款結(jié)算,憑運輸部門運單向銀行辦理托收。

  六、原材料供應(yīng):

  甲方來料加工者,應(yīng)由乙方作運貨處理,其貨款在乙方交貨結(jié)算時,憑甲方的發(fā)票結(jié)算。

  七、印件確定后,雙方中途變更應(yīng)提前__日通知雙方協(xié)商同意,否則應(yīng)負違約責(zé)任,并應(yīng)賠償對方造成的損失。

  八、外地用戶,可由乙方代辦運輸,乙方一經(jīng)運出即為交貨,一切包裝費、運雜費均由甲方負擔(dān)。

  九、本合同一式__份,雙方各執(zhí)一份,報工商局一份備案。

  十、本合同如有未盡事宜,須經(jīng)雙方協(xié)商修訂之,協(xié)商不成按合同法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  甲方: 代表人 章

  乙方:

  印刷廠 代表人

  地 址:

  開戶行:

  帳 號:

  電 話:

  商標印刷許可證 號 年 月 日

訂貨合同 篇5

  甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,茲就甲方委托乙方制作甲方《xxxxxx》達成以下協(xié)議:

  一、項目概要:印刷《xxxxx》1900冊

  二、項目明細:

  本合同項目實際執(zhí)行總金額(不含稅):貳萬肆仟叁佰壹拾貳圓整(人民幣24312.00元整

  三、付款方式:

  1)在簽定本合同當日,甲方向乙方支付總金額20%的定金,即伍仟圓整(人民幣5000.00元整)。(2)產(chǎn)品合格驗收后三日內(nèi),甲方向乙方支付其余款項,即壹萬玖仟叁佰壹拾貳圓整(人民幣19312.00元整)。

  四、交貨方式:

  印刷加工:在確認打樣稿后伍個工作日內(nèi)交貨。

  交貨地點:甲方公司重慶地址,乙方承擔(dān)運費,產(chǎn)品風(fēng)險自交貨時轉(zhuǎn)移。

  五、印刷質(zhì)量標準:

  1、乙方前期制作應(yīng)按提供樣稿之要求按時,按質(zhì)完成,印刷品質(zhì)量以簽字樣稿為準驗收;甲方應(yīng)負責(zé)有關(guān)內(nèi)容的及時校對、審核、確認以及收貨、驗貨;

  2、甲方委托乙方設(shè)計制作的稿件,甲方有權(quán)要求乙方提供最多不超過三次的樣稿確認。在乙方提供第三次確認稿時,甲方應(yīng)完成所有的確認修改工作。如因甲方原因在第三次確認稿后仍需要進行修改,甲方同意視修改內(nèi)容額外支付每頁不超過100元的改稿費用;

  3、如為甲方提供的菲林,且打樣稿與菲林不一致的情況,乙方不保證印刷顏色與所提供樣稿的絕對一致,而應(yīng)以菲林正常的印刷效果為準;

  4、彩色印刷品的色差范圍正負應(yīng)不超過樣稿的10%,套印允許誤差應(yīng)小于0.02MM,其他如需檢驗的項目按國家新聞出版行業(yè)標準有關(guān)平版一般印刷品的質(zhì)量標準驗收;

  5、甲方對印刷質(zhì)量有任何異議,須在交貨后三個工作日內(nèi)提出,在任何情況下乙方不負責(zé)除印刷以外發(fā)行、廣告的連帶責(zé)任。

  六、知識產(chǎn)權(quán)及保密:

  1、乙方應(yīng)對甲方制作發(fā)行方式、計劃嚴格保密;

  2、乙方設(shè)計人員應(yīng)自覺保護甲方提供的一切用于排版印刷的電子文檔,不得擅自提供給任何第三方作任何用途;

  3、乙方為甲方雜志制作的平面設(shè)計,其著作權(quán)屬于甲方;

  4、乙方應(yīng)妥善保存甲方的.所有電子設(shè)計稿件、菲林,甲方若需要,應(yīng)予提供;合同終止后,若雙方不再續(xù)約,乙方應(yīng)將所有電子設(shè)計稿件、菲林交給甲方。

  七、合同其它條款:

  交貨數(shù)量同意允許正負5%的短溢裝。如溢裝的情況,甲方有權(quán)選擇是否按合同單價接收超裝之貨品。

  若甲方不接收,乙方不得擅自贈送他人或以任何價格出售,作其他客戶印刷業(yè)務(wù)參考樣本除外。如短裝在5%之內(nèi),乙方須按合同單價從合同總價中扣除相應(yīng)金額,但不另行補足數(shù)量。如短裝在5%以上,甲方有權(quán)要求乙方補足所缺貨品。

  由于政策變化、政府行政行為等人力不可抗因素原因?qū)е缕渲幸环綗o法履行合同,本合同即行終止,雙方不承擔(dān)違約責(zé)任。

  八、違約責(zé)任:

  1、甲乙雙方應(yīng)嚴格遵守本合同的有關(guān)條款,此合同未盡事項,應(yīng)由甲乙雙方友好協(xié)商解決。2、若任何一方違反本合同并經(jīng)協(xié)商無效,應(yīng)由被告所在地人民法院作爭議解決。

  2、因不可抗力導(dǎo)致合同無法執(zhí)行的情況,雙方應(yīng)友好協(xié)商延期履行,協(xié)商不成或確實無法繼續(xù)履行的,任何一方均不承擔(dān)違約責(zé)任。

  九、合同份數(shù)與留存方式:

  本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,同樣有效。

  甲方:乙方:

  日期:日期:

訂貨合同 篇6

  供方 (以下簡稱甲方):

  需方 (以下簡稱乙方):

  經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,就乙方向甲方購買快思聰繼電器產(chǎn)品事宜達成如下協(xié)議:

  一、購買產(chǎn)品清單:

  合計(人民幣大寫):壹拾貳萬伍仟元整

  二、甲方的權(quán)利和責(zé)任:

  1、甲方保證所供貨物質(zhì)量符合乙方要求。

  2、甲方負責(zé)更換已經(jīng)燒毀的繼電器,不再收取任何費用。

  三、乙方的.權(quán)利和責(zé)任:

  1、乙方應(yīng)按本合同規(guī)定的條款如期支付貨款給甲方。

  四、運輸和安裝:

  甲方負責(zé)將設(shè)備運輸至乙方指定的地點,并負責(zé)安裝更換,相關(guān)費用由甲方承擔(dān)。

  五、付款方式:

  1、乙方需預(yù)付合同總金額的60%,合計RMB:75000元給甲方,設(shè)備到場經(jīng)甲方驗收合格后。再付總貨款的30%,合計RMB:37500元,剩余20%,待甲方安裝調(diào)試完成后,3日內(nèi)支付完畢,合計RMB:25000元給甲方。

  六、售后服務(wù):

  甲方銷售之產(chǎn)品,質(zhì)保期為一年。

  甲方銷售之產(chǎn)品,如屬甲方選用其他廠家之產(chǎn)品由甲方系統(tǒng)集成,則按照該廠家的售后服務(wù)條款執(zhí)行。

  以上條款若屬乙方使用不當或由不可抗因素造成,則不屬于質(zhì)保范圍。甲方銷售之產(chǎn)品實行10年保修,質(zhì)保期后相關(guān)維修費用由乙方承擔(dān)。

  七、違約責(zé)任:

  甲方產(chǎn)品安裝調(diào)試后節(jié)電率達不到預(yù)期效果,節(jié)電率每下降一個百分點,售價也同比例下調(diào)。

  乙方必須按合同規(guī)定條款支付貨款,如拖延不付,甲方有權(quán)拆走設(shè)備,乙方必須賠付合同金額30% 的違約金給甲方。

  八、其它事項:

  本合同雙方簽字蓋章后生效,未盡事宜由雙方協(xié)商解決。本合同一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方: 乙方:

  銀行帳號: 銀行帳號:

  開戶銀行: 開戶銀行:

  電話: 電話:

  公司地址: 公司地址:

訂貨合同 篇7

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,本著平等互利的原則,根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,現(xiàn)就甲方向乙方訂購生產(chǎn)物資事宜,達成一致意見,為明確雙方權(quán)利和義務(wù),特訂立本合同:

  一、訂購產(chǎn)品名稱及數(shù)量:

  二、產(chǎn)品規(guī)格及價格:

  三、產(chǎn)品包裝要求及規(guī)格:

  四、質(zhì)量標準:

  1、乙方供應(yīng)的貨物須符合國家質(zhì)量標準、地方質(zhì)量標準和甲方的生產(chǎn)要求。

  2、_______________________________________________。

  五、付款方式:

  乙方將貨物送到甲方處并經(jīng)甲方檢驗合格且卸貨后__日內(nèi)付款。

  六、交貨時間和地點:

  20__年__月___日前乙方將貨物送至-----------------。運費由乙方負擔(dān)。運輸過程中貨物毀損、滅失等各種風(fēng)險均由乙方承擔(dān)責(zé)任。

  七、雙方權(quán)利和義務(wù):

  1、乙方必須向甲方提供生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)證明、營業(yè)執(zhí)照及相關(guān)的手續(xù)。其提供的產(chǎn)品,必須符合相關(guān)的國家、行業(yè)或者企業(yè)標準,并隨貨附帶產(chǎn)品合格證、化驗報告等手續(xù)。

  2、如乙方提供的貨物包裝或者產(chǎn)品規(guī)格不符合要求,甲方有權(quán)拒收貨物。如甲方拒收,乙方必須按照本合同的約定提供符合要求的貨物,且由此造成的各種損失均由乙方承擔(dān)責(zé)任。

  3、甲方應(yīng)在乙方所送的貨物到達后及時進行質(zhì)量檢測,如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題,乙方須立即現(xiàn)場處理善后事宜。因此給甲方造成損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為此支付的'所有費用(包括但不限于賠償?shù)馁M用、必要的律師費、罰款等)。

  4、因乙方產(chǎn)品內(nèi)在質(zhì)量問題,引發(fā)甲方生產(chǎn)或者質(zhì)量事故,造成甲方損失的,乙方應(yīng)賠償甲方為此支付的所有費用(包括但不限于賠償?shù)馁M用、必要的律師費、罰款等),此責(zé)任不因甲方已進行質(zhì)量監(jiān)測而免除。

  5、如乙方未按照本合同第六條規(guī)定的時間送貨、送貨遲延或者貨物的數(shù)量與合同約定不符,應(yīng)賠償甲方違約金__________元。

  八、特別聲明條款:__________________________________。

  九、本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份,具有同等法律效力,雙方簽字蓋章后立即生效。雙方發(fā)生爭議時,協(xié)商解決,協(xié)商不成任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

  十、合同簽訂地:

  甲方(蓋章): 乙方(蓋章):

  代表人簽字: 代表人簽字:

  電話: 電話:

  傳真: 傳真:

  開戶行: 開戶行:

  賬號: 賬號:

  簽字日期:20__年__月__日 簽字日期:20__年__月__日

訂貨合同 篇8

  甲方(需方):

  乙方(供方):

  甲方因工程需要,向乙方訂購加工一批石材,根據(jù)中華人民共和國合同法及其他有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,甲、乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上達成如下協(xié)議:

  第一條甲方向乙方訂貨的

  1、產(chǎn)品品牌、名稱

  品牌按甲方確定的樣品: 芝麻白大花花崗石、 黑白根花崗石、水晶黑花崗石、

  2、數(shù)量及規(guī)格

  數(shù)量: ①芝麻白地板(實際厚度14㎜以上)花崗石約1200㎡、②芝麻白梯步(實際厚度15㎜以上)花崗石約200㎡、③黑白根門套(實際厚度14㎜以上)花崗石約350㎡、④中國黑及水晶黑(實際厚度14㎜以上)花崗石約220㎡、⑤ 雅蒙黑(實際厚度14㎜)以上花崗石約300㎡

  實際數(shù)量及規(guī)格尺寸由乙方協(xié)助泥工班長到現(xiàn)場丈量確定。

  3、質(zhì)量(技術(shù)指標)

  產(chǎn)品質(zhì)量必須色澤及感觀質(zhì)量雙樣品為準,貨到現(xiàn)場由甲方驗收合格后簽字乙方負責(zé)下貨。

  4、單價:

 、 芝麻白地板花崗石元∕㎡。

 、诤诎赘T套花崗石元∕㎡。

 、鬯Ш诨◢徥M㎡

  ④雅蒙黑花崗石元∕㎡

 、菽ミ吋庸べM(梯步半圓邊) 4.00元∕m、

 、薜惯吋庸べM(門套3.00元∕m)、(踢腳線3.00元∕m)

  第二條 質(zhì)量驗收:

  1、乙方必須在貨到前向甲方提供該批產(chǎn)品的合格證書,質(zhì)量等級證書,質(zhì)量檢驗報告書,經(jīng)甲方和業(yè)主檢驗合格后再進入施工場地(可先提供傳真件);

  2、石材的質(zhì)量必須符合能適合建筑室內(nèi)裝飾的'行業(yè)標準.

  3、甲方和建設(shè)單位在貨到時進行質(zhì)量、顏色初步驗收,查驗本條1、的證書,證書可提供復(fù)印件,但必須在復(fù)印件上蓋上乙方或廠家的鮮章,再查產(chǎn)品的型號、顏色是否符合要求,施工完成后再進行竣工驗收。

  第三條 貨款結(jié)算及支付:

  1、貨款支付:

 。1)本合同簽定后預(yù)付定金(人民幣) 10000.00 元;(大寫): 壹萬元整

 。2)材料全部運到施工現(xiàn)場后,支付該批貨款的80﹪

  (3)余款在工程竣工甲方在建設(shè)單位辦完結(jié)算后30日內(nèi)一次性付清。

  第四條 交貨時間

  首批貨乙方應(yīng)于 20xx 年 11 月 1日將貨運至甲方施工現(xiàn)場。

  其余可在 20xx 年 11 月3 日開始逐步運到現(xiàn)場,全部貨必須在 20xx 年 11 月20 日運到現(xiàn)場。到貨品種的順序乙方應(yīng)與甲方現(xiàn)場施工人員協(xié)商,乙方供貨時間應(yīng)不影響工程的進度。

  第五條 甲、乙雙方責(zé)任

 。ㄒ唬┮曳降呢(zé)任

  1、必須向甲方提供產(chǎn)品合格證書、產(chǎn)品檢驗報告書、產(chǎn)品等級證書。

  2、產(chǎn)品花色、品種、質(zhì)量不符本合同規(guī)定時,乙方應(yīng)負責(zé)包退、包換,由于上述原因延誤施工時間,乙方應(yīng)付甲方每天1000元違約金。

 。ǘ┘追降呢(zé)任:

  1、甲方如中途變更產(chǎn)品花色、品種、質(zhì)量(增加品種和數(shù)量除外),應(yīng)與乙方協(xié)商調(diào)整。

  2、甲方如中途有材料規(guī)格及數(shù)量變動與乙方協(xié)商。

  第七條 本合同所訂一切條款,甲、乙雙方任何一方不得擅自變更或修改,如一方單獨變更、修改本合同,對方有權(quán)拒絕發(fā)貨或收貨,并要求單獨變更、修改合同一方賠償一切損失。

  第八條 本合同在執(zhí)行中如發(fā)生爭議或糾紛,甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決,解決不了時,申請仲裁機構(gòu)或向人民法院起訴。

  第九條 本合同在執(zhí)行期間,如有未盡事宜,由甲乙雙方協(xié)商,另訂附則于本合同之內(nèi),所有附則在法律上均與本合同有同等效力。

  第十條 本合同甲、乙雙方簽字蓋章后生效,并壹式叁份,甲方執(zhí)貳份,乙方執(zhí)壹份。 第十一條 本合同甲、乙雙方履行完各自的職責(zé)后自動失效。

  甲方:

  電話:

  年 月 (簽字) 日 (簽字)

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