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索賠申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間:2024-08-18 23:08:33 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

【推薦】索賠申請(qǐng)書(shū)

  在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中,申請(qǐng)書(shū)出現(xiàn)的次數(shù)越來(lái)越多,我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確。為了讓您在寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)中更加簡(jiǎn)單方便,以下是小編整理的索賠申請(qǐng)書(shū),歡迎閱讀與收藏。

【推薦】索賠申請(qǐng)書(shū)

索賠申請(qǐng)書(shū)1

  申請(qǐng)賠償人:吳清島,男,1970年2月24日出生,漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào)。身份證號(hào):xxxxxxxx,電話:xxxxx。

  被申請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān):南安市公安局,法定代表人:莊文斌。

  事實(shí)和理由:

  20xx年,南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”,后改名“市民中心”。同時(shí),對(duì)福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用,村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。(該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測(cè)隊(duì)工人對(duì)水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井,并購(gòu)買(mǎi)電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。)20xx年6月間,由于征地需要,該機(jī)井被征用,福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商,雙方同意村委會(huì)對(duì)吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元,并當(dāng)場(chǎng)擬立補(bǔ)償協(xié)議書(shū)一份,吳清島簽名后協(xié)議書(shū)被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。

  20xx年8月間至20xx年1月間,福溪村村委會(huì)要征用吳清島的房屋,遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)吳清島,偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案,舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會(huì)9000元。20xx年7月28日,吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留,理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會(huì)與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款,協(xié)商當(dāng)日,吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng),并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會(huì)一事。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  南安市公安局于20xx年7月28日對(duì)美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于南安市看所守,并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利,無(wú)法參與社會(huì)日常事務(wù)工作,讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。南安市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害!根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請(qǐng)求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條,受害的`公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對(duì)本案賠償事實(shí),吳清島為本案受害公民,有權(quán)向南安市公安局申請(qǐng)賠償。根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款,對(duì)沒(méi)有犯罪事實(shí)或者沒(méi)有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的,受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。

  吳清島被南安市公安局錯(cuò)誤拘留8日(每日拘留24小時(shí)),因國(guó)家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí),故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日,以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日,兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國(guó)家賠償法》,南安市公安局(賠償義務(wù)機(jī)關(guān))應(yīng)予正視事實(shí),賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日(共62466元),賠償吳清島精神損失撫慰金10萬(wàn)元,名譽(yù)損失費(fèi)5萬(wàn)元,南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元。

  此致

  南安市公安局

  申請(qǐng)人:xxx

  xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書(shū)2

  申請(qǐng)人:某某

  性別:×

  年齡:××歲

  身份證號(hào):123456789123456789

  住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)

  電話:123456789被

  申請(qǐng)人:XX公司事實(shí)與理由

  申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷,F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的.本人工資。共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

  申請(qǐng)人:XXX

  日期:20xx年X月XX日

索賠申請(qǐng)書(shū)3

  工程名稱:

  致:(監(jiān)理單位)

  根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定,由于________________________________的原因,我方要求索賠金額(大寫(xiě))_____________________________,請(qǐng)予以批準(zhǔn)。

  索賠的.詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò):

  索賠金額的計(jì)算:

  附:證明材料

  承包單位(章)__________

  項(xiàng)目經(jīng)理_____________

  日期_____________

索賠申請(qǐng)書(shū)4

  保險(xiǎn)合同編號(hào):

  申請(qǐng)日期:年月日

  營(yíng)管處代碼:代理人聯(lián)系電話:

  代理人姓名/編號(hào):申請(qǐng)人聯(lián)系電話:

  申請(qǐng)類別(可多選):□醫(yī)療類(amr/hi/hr/phi) □非醫(yī)療類□豁免保費(fèi)類

  申請(qǐng)理賠險(xiǎn)種(所有保單):

  事故者姓名:身份證/護(hù)照號(hào)碼:

  事故原因:

  意外適用

  意外發(fā)生的日期及時(shí)間:

  意外發(fā)生的地點(diǎn)及經(jīng)過(guò):

  受傷部位及傷勢(shì):

  請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)以下診療經(jīng)過(guò)

  意外是否報(bào)告公安部門(mén)?口是口否

  若是,請(qǐng)寫(xiě)明事故處理單位名稱及地址/聯(lián)系電話:

  疾病適用

  本次疾病首次出現(xiàn)癥狀的日期和描述:

  請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)以下診療經(jīng)過(guò)

  既往是否有相同住院病史?若有,請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>

  本次住院過(guò)程中有無(wú)轉(zhuǎn)院?若有,請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>

  若發(fā)生身故,是否已經(jīng)或?qū)?huì)由法醫(yī)調(diào)查死因?

  口是口否

  如是,請(qǐng)?jiān)斒觯?/p>

  若發(fā)生身故,尸體是否已經(jīng)檢驗(yàn)或解剖?

  口是口否

  如是,請(qǐng)將檢驗(yàn)或解剖報(bào)告副本交本公司。

  若身故或發(fā)生重大疾病,請(qǐng)列出被保人最后一次治病的醫(yī)院/醫(yī)生名稱及地址、診治日期、病因。

  特別提示:根據(jù)20xx年3月20日中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)關(guān)于統(tǒng)一使用《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》的會(huì)議精神,本公司對(duì)之前未按行業(yè)規(guī)范簽訂的`重大疾病保險(xiǎn)合同,將在客戶理賠時(shí),按有利于客戶的原則處理。

索賠申請(qǐng)書(shū)5

  申請(qǐng)人:______,男,1977年4月3日生,漢族,住廣州市越秀區(qū)廣善街1號(hào)403房。

  申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求中國(guó)人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。

  事實(shí)與理由:

  ______年1月29日18時(shí)10分,申請(qǐng)人朱曉偉駕駛粵A4K473號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛,行至107線2289KM+800M時(shí),碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號(hào)大貨車,隨即造成車輛及花基損壞,大貨車上的乘車人梁汝宏,梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定:

  一、申請(qǐng)人朱曉偉駕車超速行駛,其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條(一)項(xiàng)規(guī)定,是造成事故的主要原因,負(fù)事故的主要責(zé)任。

  二、梁炬清駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行,其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定,是造成事故的次要原因,負(fù)事故的次要責(zé)任。

  三、乘車人梁汝宏,梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后,申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng),清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元,為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。

  事故發(fā)生后,申請(qǐng)人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求,貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單,貴司告知申請(qǐng)人,申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的'醫(yī)療賠償糾紛,申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書(shū)或法院的判決書(shū)后,貴司會(huì)一并對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。

  貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào):一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠,多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。

  傷者梁汝宏,梁金華直到______年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟,法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏285726元,并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任;承擔(dān)梁金華8498元,并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴,廣州市中級(jí)人民法院于______年2月13日作出如下判決,申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏254212元,并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任;承擔(dān)梁金華8128元,并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

  在訴訟期間,申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠,貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案,客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件,煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件,盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。

  申請(qǐng)人:______

  ______年______月______日

索賠申請(qǐng)書(shū)6

  申請(qǐng)人:xx

  性別:x

  年齡:xx歲

  身份證號(hào):123456789123456789

  住址:xxx市xxx社區(qū)x組xx號(hào)

  電話:123456789被

  申請(qǐng)人:XX公司事實(shí)與理由

  申請(qǐng)人xx系xx公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷,F(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:

  1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的'本人工資。

  2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。

  3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

  申請(qǐng)人:XXX

  日期:20xx年X月XX日

索賠申請(qǐng)書(shū)7

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司:

  我叫___,男,身份證號(hào)碼是:__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民,是__中學(xué)九年級(jí)學(xué)生___(男,身份證號(hào)碼是:__________________,____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))___的父親,被保險(xiǎn)人___在___醫(yī)院被確診患______病,經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效,于____年_月__日死亡。

  今委托被保險(xiǎn)人___的`母親___,女,系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民,身份證號(hào)碼:__________________,辦理被保險(xiǎn)人___的。保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:xxx

  20xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書(shū)8

  申請(qǐng)人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出申請(qǐng)人生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

  2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

  事實(shí)和理由:在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的'拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

  診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側(cè)胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》,申請(qǐng)人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。

  此致

  申請(qǐng)人:尹卯文

  20xx年12月25日

索賠申請(qǐng)書(shū)9

  賠償請(qǐng)求人:_______________

  委托代理人:_______________

  賠償請(qǐng)求人因______________________________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱)于______年______月______日錯(cuò)誤做出的______(司法行為),給自己的.合法權(quán)益造成了損害,現(xiàn)請(qǐng)求賠償。

  具體賠償請(qǐng)求是:_____________________________________________

  請(qǐng)求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是:_____________________________________

  此致

  ______(賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱)

  賠償請(qǐng)求人:______

  委托代理人:______

  ____年____月____日

  

索賠申請(qǐng)書(shū)10

北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司:

  200X年X月XX日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái),通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡(jiǎn)稱收貨人),在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。

  此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:

  破損部位及程度費(fèi)用(元)

  上罩:兩合頁(yè)部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆1300。00

  溫室:合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900。00

  橫梁:中間部分壓損800。00

  電機(jī)上罩50。00

  包裝箱450。00

  修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400。00

  設(shè)備修理人工費(fèi)1200。00

  費(fèi)用合計(jì)6100。00

  以上是我公司的`最低要求,請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過(guò)法律途徑追償全部損失,不再通知。

  順祝商祺!

  北京XXXX有限責(zé)任公司

  20xx年X月X日

索賠申請(qǐng)書(shū)11

xxxxxxxx公司:

  xxx年xxx月xxxxx日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái),通過(guò)公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人xxxxxxxx(以下簡(jiǎn)稱收貨人),在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于xxxxx年xxx月xxx日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。

  此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:破損部位及程度費(fèi)用xxxxxxxx。(元)

  上罩:兩合頁(yè)部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆1300.00元

  溫室:合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00元

  橫梁:中間部分壓損800.00元

  電機(jī)上罩50.00元

  包裝箱450.00元

  修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00元

  設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00元

  費(fèi)用合計(jì)6100.00元

  以上是我公司的'最低要求,請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過(guò)法律途徑追償全部損失,不再通知。

  順祝商祺!

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:xxx

  20xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書(shū)12

  索賠申請(qǐng)方信息

  收貨方 托運(yùn)單號(hào):40641902

  索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號(hào)碼:13791051621 起運(yùn)城市 四川樂(lè)山目的城市 山東濟(jì)南 公司名稱

  傳真

  發(fā)貨日期:20xx年9

  月15日電子郵件 保價(jià)聲明價(jià)值

  人民幣 5000 元

  托運(yùn)貨物清單 請(qǐng)列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的.全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫(xiě)全部信息,可另附清單)

  損失貨物清單請(qǐng)列明本次托運(yùn)過(guò)程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫(xiě)全部信息,可另附清單)

  丟失 全部 部分

  √破損

  潮濕 污染

  在您的索賠得到解決前 請(qǐng)保留所有包裝及貨物

  索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請(qǐng)表即可。

  下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件,請(qǐng)盡快提交對(duì)應(yīng)的文件。

  1.托運(yùn)書(shū)

  2.運(yùn)單

  3.貨物價(jià)值證明文件(商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購(gòu)單等)

  4.貨損照片

  5.索賠人身份證復(fù)印件

  6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(shū)(收貨人索賠時(shí))

  視案件具體情況,我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料。

  本人茲聲明,上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。

  簽名蓋章郭洪娜

  索賠日期20xx年9月25日

索賠申請(qǐng)書(shū)13

  申請(qǐng)人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦住電址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話:

  被申請(qǐng)人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤

  地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

  法定代表人:

  電話:業(yè)務(wù)人員:

  仲裁請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)

  具體如下:

  1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*80天);

  2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);

  3、住院期間家人的'護(hù)理費(fèi):3840元(45*80天);

  4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);

  6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);

  7、鑒定費(fèi):300元;

  8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

  9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元*12月*2);

  事實(shí)及理由:20xx年8月15日,申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:右足背挫裂傷;

  1、

  2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;

  3、左足背異物殘留;

  4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字30440號(hào))20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào))。綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

  此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申訴人:X

  二0一x年月

索賠申請(qǐng)書(shū)14

  申請(qǐng)人:xxx,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

  2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

  事實(shí)和理由:

  在xxxx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側(cè)胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。

  于同年10月14日出院。

  受傷給本人帶來(lái)了莫大的.傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xxxx年12月8日作出(xxxx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》,申請(qǐng)人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:xxx

  時(shí)間:20xx年xx月xx日

索賠申請(qǐng)書(shū)15

  申請(qǐng)人:程xx,女,19xx年xx月xx日生,住址:xxx,身份證號(hào)碼:xxxxx,電話:xxx。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款xxx元。

  事實(shí)與理由:

  20xx年xx月17日上午9時(shí)許,申請(qǐng)人經(jīng)xx車主xxx許可,在自家家門(mén)口駕駛該車倒車過(guò)程中,不慎撞傷xxx(農(nóng)村戶口,在城市連續(xù)居住1年以上),經(jīng)xx醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。xx公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,與xxx的父母達(dá)成賠償協(xié)議,并賠償xxx的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)xxx元。根據(jù)xxx車主xx與貴公司簽訂的'《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定,貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償xxx父母以上費(fèi)用,應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù),申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書(shū)面向貴公司提出申請(qǐng),請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。

此致

中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司xx支公司

  申請(qǐng)人:

  20xx年x月x日

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