城市低保申請書(合集15篇)

　　在市場經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天，申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，申請書是我們平時提出請求的一種書信。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢？以下是小編幫大家整理的城市低保申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

城市低保申請書1

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xx，家中xx口人。現(xiàn)住xx縣xx街。住房面積不到50平方米。我家月平均收入低微，家中生活困難，特申請城鄉(xiāng)居民低保。我的家庭情況是：

　　我本人，xx年生，20xx年患重度胃出血曾在響水鎮(zhèn)醫(yī)院留醫(yī)15天，如今胃病經(jīng)常復(fù)發(fā)，需常年服藥。由于病痛致使我無法勞作。

　　丈夫，xx，xx年生，靠外出打工養(yǎng)家糊口。

　　女兒，xx，xx年生，就讀響水鎮(zhèn)鳴鳳中心小學(xué)六年級。

　　家中還有年邁多病的'兩位老人需要贍養(yǎng)，面對如此艱巨的重?fù)?dān)，我難以維持正常生活。因為治病和生活我已經(jīng)向親戚朋友借了5000多元的債務(wù)。

　　請求政府根據(jù)相關(guān)政策給予我最低生活保障。

此致

敬禮！

申請人：xx

　　xx年xx月xx日

城市低保申請書2

xxxx縣xxxx鎮(zhèn)第三居委會：

　　我叫xx，男性，小學(xué)文化，現(xiàn)年歲，家中口人，無業(yè)，現(xiàn)住。由于家庭收入低基本生活無以為繼，特申請城鎮(zhèn)最低生活救助。現(xiàn)將我家具體情況介紹如下：

　　本人，因常年患病找不到穩(wěn)定工作。

　　妻子xx，xx歲，無業(yè)。

　　女兒，因家庭生活拮據(jù)沒有多余的錢送女兒上學(xué)，至今一直在家里。由于我們夫妻二人工作不穩(wěn)定，沒有穩(wěn)定的生活xxxxxxxx，致使家庭異常困難，生活十分拮據(jù)，年收入還不能維持基本生活，常常是吃了上頓沒下頓,生活特別艱苦。幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興高興，好似抓住了一根救命的.稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經(jīng)思考，特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。望政府批準(zhǔn)為盼。

此致

敬禮!

　　申請人:xx

　　xxxx年xx月xx日

城市低保申請書3

　　尊敬的鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)： 你好!

　　我和我的丈夫都是(居住地)農(nóng)民，現(xiàn)在家務(wù)農(nóng)，20xx年，我丈夫亡故，全家就我一個勞動力，也沒有固定的生活來源，家有兩個小孩，大的正讀初二，小的讀小學(xué)四年級，本人無工作，無固定收入來源�，F(xiàn)在生活舉步維艱，今年迫于生活外出打工近半年。

　　由于本人年齡偏大，工作不好找，而且工資低，現(xiàn)在家中生活十分困難，況且孩子現(xiàn)在上學(xué)，每年學(xué)費是通過東拼西湊，好不容易湊夠了，交上了學(xué)費，全都是向親戚借來的，鄰里親戚知道我們家的情況后，現(xiàn)在都不愿借錢給我們，我真不知道下一學(xué)期還有沒有有錢送他們上學(xué)。

　　現(xiàn)在，我上有年邁的`父母需要贍養(yǎng)，下有尚未成人的兒女要撫養(yǎng)，全家人的生活沒有著落，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我特向您們申請農(nóng)村低保，以度過目前的艱難時日。

　　我相信領(lǐng)導(dǎo)會給予審批，幫助我們解決實際困難，渡過目前的生活危機，向我們伸出援助之手!

　　此致

敬禮

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

城市低保申請書4

　　尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫王斌，女，1981年1月28日出生，娘家系煤化巷(城市戶口人)，我的身份證號是1426xxx2325。20xx年結(jié)婚，丈夫劉寶卿，1974年6月29日出生，系大陽鎮(zhèn)張家莊人(農(nóng)村戶口)。

　　我20xx年在衛(wèi)校上學(xué)期間，由于住宿濕度太大，身患濕疹，沒有及時治療，造成嚴(yán)重激素過敏癥，多處求醫(yī)治療無效，病情加重，專醫(yī)院讓我轉(zhuǎn)院省二院住院，那時我病情特別重，全身50%多皮膚膿腫，性命難保，在省一院、二院、省中醫(yī)院三家醫(yī)院的`專家會診，緊急搶救，保全了性命，但是落下終身疾病不能痊愈，而且病情轉(zhuǎn)變伴膿皰銀屑皮膚病，此病僅次于紅斑狼瘡，得下了終身疾病，至今未能痊愈，在治療過程中由于過度用激素造成雙腿股骨頭壞死，左腿比右腿少好一些，但醫(yī)生告知，每天行走不能超過500米，置換股骨頭在人體身上只能保留10-15年，因經(jīng)濟問題，至今沒有置換。母親在20xx年得腦溢血半身癱瘓，家庭不能負(fù)重，我家還遷房兩套，賣了一套，全部用于治病，至今每年春秋兩季還得住院。

　　從20xx年至今從未工作一天，生活全靠父母負(fù)擔(dān)，每月藥費還得幾百元，由于丈夫沒有什么技能，打零工衛(wèi)生，一年也掙不了多少錢，現(xiàn)無住房，臨時租五一東路前進(jìn)十胡同4號一間房子，由于收入不穩(wěn)定，二人年均收入不足1500元，生活困難。本人申請殘疾證正在辦理中。

　　特此請政府辦理低保!

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

城市低保申請書5

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好！

　　我是高_(dá)_班的__，我希望申請助學(xué)金來緩解經(jīng)濟問題，現(xiàn)在我詳細(xì)介紹我的家庭經(jīng)濟情況。

　　我家住__村，家里有媽媽、姐姐和我。那里是一個經(jīng)濟落后、文化貧窮的地方，很多家庭沒有錢供自己的孩子讀書，許多都是小學(xué)初中畢業(yè)。我爸爸患病一直沒好，花去了許多錢，這些錢都是借親戚的；媽媽沒有讀過書，在家務(wù)農(nóng)，以前在街上找一些重力活來做，所得的報酬非常少，經(jīng)常早出晚歸，現(xiàn)在年紀(jì)有點大了，只能在家中做些農(nóng)活而已，沒有其他收入；姐姐小學(xué)畢業(yè)就外出打工，做的也是體力活，工資非常少，只能夠他的.生活費，根本沒有錢往家里寄，現(xiàn)在失業(yè)在家，平時做些農(nóng)活，根本沒有其他工作可做；而我高一時得了鼻炎咽喉炎，去了許多醫(yī)院看病都是花了很多錢，而病情不但沒有好轉(zhuǎn)，反而更加嚴(yán)重，再加上在那家醫(yī)院里買的藥，總共花去了__，而這些錢都是向親戚借的，病好沒之后，人家就向我媽討債了，那時我媽已經(jīng)沒有任何錢了。現(xiàn)在，家里已經(jīng)欠債__多了，單靠務(wù)農(nóng)只能維持基本生活，很難償還這筆巨額。

　　我一直希望我能讀大學(xué)。這也是我全家人的夢想，他們連初中都沒有上過。但是作為女孩的我，媽媽叫我不要上學(xué)了，我聽后非常的傷心。但思之前后，我對他們做了很多思想工作，才同意我上高中，但是高中那昂貴的費用還是讓我很迷茫。我的姑姑知道我上高中的消息后，很為我高興，借給我__做我的學(xué)費。

　　在日常生活中，我品質(zhì)優(yōu)良，覺悟較高。在思想上我積極要求進(jìn)步，樹立了良好的人生觀和道德觀；在生活、工作和學(xué)習(xí)中誠信待人，師生評價較高。

　　人都說窮人的孩子早當(dāng)家，雖然在外表上看不出我有多艱難，但是我始終認(rèn)為需要自己獨立面對的困難就得需要自己去面對，我不會向困難低頭。生活上的困難并不會使我的意志消磨，而是使我以后更加努力勤奮學(xué)習(xí)，以此來報答社會，報答所有關(guān)心我和對我給予希望的人。同時，我非常感謝我們學(xué)校和各位領(lǐng)導(dǎo)給予我們的幫助，我會在以后的日子里，更加嚴(yán)格要求自己，學(xué)好科學(xué)文化知識，爭取早日服務(wù)社會，為國家奉獻(xiàn)一份力量。

　　我能獲得__助學(xué)金，就能替家里分擔(dān)一些感到很高興，我想我現(xiàn)在能做的就是好好學(xué)習(xí)不辜負(fù)任何對我有期望的人，將來作一個對國家，對社會有用的人，盡自己所能來回報所有幫助過我的人，回報社會。為了能夠順利完成學(xué)業(yè)，減輕父母的負(fù)擔(dān)，我現(xiàn)在特申請此項獎學(xué)金，切盼領(lǐng)導(dǎo)核實批準(zhǔn)！

　　再次，真摯的感謝各位領(lǐng)導(dǎo)！

此致

敬禮！

申請人：__

　　20__年x月x日

城市低保申請書6

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

　　你們好！我叫xxx，女，現(xiàn)年43歲，無業(yè)，小學(xué)文化，戶籍所在觀瀑社區(qū)，由于家庭收入低，基本生活無以為繼，特申請城鎮(zhèn)最低生活救助�，F(xiàn)將我家具體情況介紹如下：

　　本人：因文化低我不到穩(wěn)定工作，結(jié)婚時在丈夫原籍地未分到田土。

　　丈夫：xxx，45歲，身患糖尿病，不能做重體力勞動戶口在馬頭橋鎮(zhèn)鐵爐村4組。

　　大兒子：肖坤東，在豐田中學(xué)上學(xué)，戶口在觀瀑社區(qū)。小兒子：肖真，在解放小學(xué)上學(xué)，戶口在觀瀑社區(qū)。

　　由于我們夫妻二人都沒有工作，沒有穩(wěn)定的.生活來源，兩個兒子上學(xué)負(fù)擔(dān)很重，我在縣城租房照顧小兒子讀書，家庭經(jīng)濟異常困難，生活十分拮據(jù)，收入不能維持基本生活，常常是吃了上頓沒有下頓，兒子上學(xué)也受很大影響。我聽說我的這種情況可以申請低保，萬般無奈之下，申請低保待遇，敬請上級領(lǐng)導(dǎo)體察實情，幫助我度過目前的艱難時日，望政府批準(zhǔn)為盼。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

城市低保申請書7

X路社區(qū)居民委員會：

　　我名xxX、女、今年65歲，家住xx路廉租房，兒子老大xx沒有工作，并且多年音信全無，領(lǐng)養(yǎng)一女也沒有固定工作和收入，長期在外，很少回家，我現(xiàn)獨自生活，眾所周知我身體有殘疾，身體又長期有病，不能干重體力活，沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟xxxxxxxx，前些年靠自己力所能及的`幫做衣服救濟勉強糊口，，生活異常艱難�；�本上沒有收入，這幾年全靠居民隊關(guān)愛，給我安排低保度日子，可是現(xiàn)在我身體健康情況更下降，眼睛視力也不好了，無法做針線活了，為此，特向社區(qū)居民委員會再次申請低保。請領(lǐng)導(dǎo)們考慮能不能給我增加一點低保金，我將萬分感激。我也想靠自己的雙手不給黨和政府增加負(fù)擔(dān)，但身體狀況、家庭的窘困、生活的艱難。實在是無可奈何沒有辦法，希望領(lǐng)導(dǎo)們能體察和批準(zhǔn)。

此致

敬禮！

申請人:xx

　　xxxx年xx月xx日

城市低保申請書8

xxX區(qū)低保局：

　　我叫李xx，今年53歲；我丈夫叫xxX，今年57歲。家有獨女，今年16歲，正讀中學(xué)高二。因家庭生活困難，日常開支不能維繼，特向你們申請低保幫助，請憫恤病弱，予以批準(zhǔn)為盼。我家中情形，現(xiàn)向你們報告如下：

　　我夫妻二人，本人一直沒有穩(wěn)定工作，偶有所得，全靠經(jīng)人引薦，打點零工，換一些微薄收入，有時則喜，無日常多；丈夫幾年前退休，每月能領(lǐng)養(yǎng)老金大約500元。大致算來，一年之內(nèi)，我夫妻人均月收入在400元左右，多時全家月入也總計不超過1000元；手中拮據(jù)，經(jīng)濟蕭條，親友見過于心不忍，有愿幫助，卻又都不富貴，偶而伸手，也只能臨時救急。住舊房兩間，徒有四壁，面積35平米，風(fēng)雨剝蝕，早成危房，也無錢修繕緊固。更兼屋漏偏夜雨，我夫妻收入本來稀少，又都疾病纏身，不僅外出找事人家嫌棄，每月還要買藥看醫(yī)。我常年膽結(jié)石，頻繁發(fā)作，痛不欲生，雖有醫(yī)生說手術(shù)最好，但因無力承擔(dān)費用，只能由它無情折磨；慢性腸胃炎久治不愈，一直用藥，稍停數(shù)日，便燒灼疼痛難忍。我丈夫早年就有慢性皮膚病，久醫(yī)不祛，且一年四季不能停藥，開支巨大；又先天耳疾，形象遭損，再就業(yè)十分艱難；好不容易數(shù)月前為人看守工地，卻不慎從高處跌落，造成粉碎性骨折，癱瘓在床，不僅耗費巨額醫(yī)藥費用，且生活從此不能自理。獨女尚未成年，正讀中學(xué)，青春爛漫，身體發(fā)育，同學(xué)食精哺糜、衣錦披繡，我女粗茶淡飯、衣衫陳舊。為人父母，誰不愛自己子女？我心中只有愧對愛女：她學(xué)雜等費已讓我夫妻殫精竭慮，四處找借，勉強維持，又哪有余錢學(xué)人奢侈；未來幸福，她只能依靠自己。

　　以上實情，絕未虛報，來往親友并左右近鄰都眼見在心，懷有惻隱。懇請政府審核確定，早日批給救濟補助，我全家一定高頌黨和國家恩情。

此致

敬禮！

申請人:xx

　　xxxx年xx月xx日

城市低保申請書9

X路社區(qū)居民委員會：

　　我名XXX、女、今年65歲，家住XX路廉租房，兒子老大XX沒有工作，并且多年音信全無，領(lǐng)養(yǎng)一女也沒有固定工作和收入，長期在外，很少回家，我現(xiàn)獨自生活，眾所周知我身體有殘疾，身體又長期有病，不能干重體力活，沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟來源，前些年靠自己力所能及的幫做衣服救濟勉強糊口，，生活異常艱難�；�本上沒有收入，這幾年全靠居民隊關(guān)愛，給我安排低保度日子，可是現(xiàn)在我身體健康情況更下降，眼睛視力也不好了，無法做針線活了，為此，特向社區(qū)居民委員會再次申請低保。請領(lǐng)導(dǎo)們考慮能不能給我增加一點低保金，我將萬分感激。我也想靠自己的雙手不給黨和政府增加負(fù)擔(dān)，但身體狀況、家庭的.窘困、生活的艱難。實在是無可奈何沒有辦法，希望領(lǐng)導(dǎo)們能體察和批準(zhǔn)。

　　此致

敬禮！

　　申請人：**

　　**年**月**日

城市低保申請書10

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府（街道辦事處）：

　　我是村（居）民委員會的城市居民。前3個月本人家庭月人均凈收入為xxX元，低于我市（縣）城市低保標(biāo)準(zhǔn)。由于本人家庭收入低生活困難，現(xiàn)申請城市低保保障。

　　本人作出如下聲明及授權(quán)：

　　1、本人及家庭成員（含共同生活和非共同生活的.家庭成員）了解廣西城市低保政策和申請程序及相關(guān)要求。

　　2、本人及家庭成員（含共同生活和非共同生活的家庭成員）所提交的有關(guān)材料真實有效，如有虛假，本人將自動放棄申請，且本人及共同生活家庭成員將在一年內(nèi)不再提出申請。

　　3、本人授權(quán)并配合城區(qū)（縣、市）民政部門（居民家庭經(jīng)濟狀況核對機構(gòu)）和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府（街道辦事處）、村（居）委員會對本人及本人家庭成員（含共同生活和非共同生活的家庭成員）的相關(guān)信息和經(jīng)濟狀況進(jìn)行核查，包括入戶調(diào)查。

　　本人聯(lián)系電話：

　　本人家庭領(lǐng)取城市低保金賬戶：

　　開戶銀行：

　　開戶人姓名：

申請人:xx

　　xxxx年xx月xx日

城市低保申請書11

尊敬的'領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xx，家中x口人�，F(xiàn)住xx市xx區(qū)xx南樓#樓#門#室。房屋是1998年住房改革時購買的公有住房。住房面積為xx平方米。我家收入只有207元，家中生活困難，特申請低保。

　　我的家庭情況是：

　　我本人，19xx年生，慢性氣管炎哮喘病，長年有病。曾在建筑陶瓷廠上班，于19xx年病退。工廠給生活費207元，再無其它收入。

　　妻子，王xx，19xx年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。兒子，唐xx，19xx年生，先天性呆傻，無工作無收入。

　　我還有一女兒叫唐xx，19xx年生。現(xiàn)已出嫁。住湖北十堰小區(qū)x樓x門x室。在十堰第九瓷廠上班，月工資451元。其夫，是同廠的下崗工人。廠子開下崗生活費251元。她有一個女兒，2周。她家生活也很困難，不能給我生活費用。

　　請求政府根據(jù)《xx市城鎮(zhèn)居民最低生活保障辦法》給予我最低生活保障。

申請人:xx

　　xxxx年xx月xx日

城市低保申請書12

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人xx年生，系xx鎮(zhèn)居民，至在xxX廠做工，以后無固定職業(yè)。丈夫X，X鎮(zhèn)人，無固定職業(yè)，目前在家務(wù)農(nóng)，11月5日家中老房毀于洪水、泥石流，現(xiàn)借住于村鄰家。

　　女兒許晴，現(xiàn)年8歲，就讀于X縣民族小學(xué)三年級。本人長期以來身患X病，四處求職無門，無固定收入，X手術(shù)后失敗后需長期服藥治療，雙方有4位老人需贍養(yǎng)，一家人全部費用靠丈夫務(wù)農(nóng)和打工維持。8月和12月，本人和女兒分別享受城鎮(zhèn)最低生活保障金。

　　本人和丈夫結(jié)婚至今一直居無定所，為了生活，在縣城四處租房居住，且夫妻長期兩地由于本人家庭生活的實際情況，現(xiàn)申請政府廉租住房一套，望批準(zhǔn)為感!

申請人:xx

　　xxxx年xx月xx日

城市低保申請書13

xx縣xx鎮(zhèn)老正街居委會：

　　我叫陳遠(yuǎn)明，男，初中文化，現(xiàn)年50歲，家中人口6人，現(xiàn)住xx縣xx鎮(zhèn)解放街52號，由于家庭收入低，基本生活無以為繼，特申請城鎮(zhèn)最低生活救助�，F(xiàn)將我的具體情況介紹如下：

　　本人：因常年患病找不到穩(wěn)定工作，患肺氣腫已切除石肺1/3出院后常年須用藥保養(yǎng)。

　　妻子：45歲，無業(yè)，患子宮癌早期已切除，須常年用藥物保養(yǎng)。

　　兒子：陳xx，20歲，無工作，已早婚（現(xiàn)有半歲女兒）。女兒：陳xx，13歲，現(xiàn)在城北中學(xué)就讀初中三年級。兒媳：李，20歲，無工作。

　　孫女：陳xx，半歲，三個月后患血管瘤，曾兩次者省人民醫(yī)院。

　　由于我夫妻倆及兒媳無穩(wěn)定工作，沒有穩(wěn)定的生活xxxxxxxx，所以只能在家里擺點夜市維生、維持家庭生活，但由于兩人身體都做過切除手術(shù)，至今身體虛弱，做起來來力不從心，眼看孫女的`病情也不能擔(dān)誤，所以常向親朋好友借錢診治，致使家庭異常困難，生活十分拮據(jù)，收收入還不能維持基本生活，常常是吃了這月就開始怎樣盤算下月，生活特別艱苦，幸好我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興，好像抓住了一根救命稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經(jīng)思考，特向您你申請低保，度過目前的艱難時日，望政府批準(zhǔn)為盼！

此致

敬禮

申請人:xx

　　xxxx年xx月xx日

城市低保申請書14

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xx，家中x口人。現(xiàn)住xx市xx區(qū)xx南樓x樓x門x室。房屋是xxxx年住房改革時購買的公有住房。住房面積為xx平方米。我家收入只有207元，家中生活困難，特申請低保。

　　我的'家庭情況是：

　　我本人xx，xxxx年生，慢性氣管炎哮喘病，長年有病。曾在建筑陶瓷廠上班，于xxxx年病退。工廠給生活費207元，再無其它收入。

　　妻子，王x，xxxx年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。兒子，唐x，xxxx年生，先天性呆傻，無工作無收入。

　　我還有一女兒叫唐x，xxxx年生�，F(xiàn)已出嫁。住湖北十堰小區(qū)x樓x門x室。在十堰第九瓷廠上班，月工資451元。其夫，是同廠的下崗工人。廠子開下崗生活費251元。她有一個女兒，2周。她家生活也很困難，不能給我生活費用。

　　請求政府根據(jù)《xx市城鎮(zhèn)居民最低生活保障辦法》給予我最低生活保障。

申請人:xx

　　xxxx年xx月xx日

城市低保申請書15

花垣縣花垣鎮(zhèn)老正街居委會：

　　我叫陳遠(yuǎn)明，男，初中文化，現(xiàn)年50歲，家中人口6人，現(xiàn)住花垣縣花垣鎮(zhèn)解放街52號，由于家庭收入低，基本生活無以為繼，特申請城鎮(zhèn)最低生活救助�，F(xiàn)將我的具體情況介紹如下：

　　本人：因常年患病找不到穩(wěn)定工作，20xx年患肺氣腫已切除石肺1/3出院后常年須用藥保養(yǎng)。

　　妻子：45歲，無業(yè)，20xx年患子宮癌早期已切除，須常年用藥物保養(yǎng)。

　　兒子：陳倡輝，20歲，無工作，已早婚（現(xiàn)有半歲女兒）。 女兒：陳靜，13歲，現(xiàn)在城北中學(xué)就讀初中三年級。 兒媳：李，20歲，無工作。

　　孫女：陳希雅，半歲，三個月后患血管瘤，曾兩次者省人民醫(yī)院。

　　由于我夫妻倆及兒媳無穩(wěn)定工作，沒有穩(wěn)定的`生活來源，所以只能在家里擺點夜市維生、維持家庭生活，但由于兩人身體都做過切除手術(shù)，至今身體虛弱，做起來來力不從心，眼看孫女的病情也不能擔(dān)誤，所以常向親朋好友借錢診

　　治，致使家庭異常困難，生活十分拮據(jù)，收收入還不能維持基本生活，常常是吃了這月就開始怎樣盤算下月，生活特別艱苦，幸好我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興，好像抓住了一根救命稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經(jīng)思考，特向您你申請低保，度過目前的艱難時日，望政府批準(zhǔn)為盼！

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　20xx年3月8日

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