交通事故申請書(合集15篇)
在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，很多事項(xiàng)都需要使用申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。什么樣的申請書才是合理的呢？下面是小編為大家整理的交通事故申請書，希望能夠幫助到大家。
交通事故申請書1
申請人：xx
被申請人：xx
申請人不服汝州市公安交通警察大隊(duì)于xxxx年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[xxxx]第771號(hào)《交通事故認(rèn)定書》申請重新對責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。
請求事項(xiàng)：
1、依法撤銷汝州市公安交通警察大隊(duì)于xxxx年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[xxxx]第771號(hào)《交通事故認(rèn)定書》；
2、依法認(rèn)定劉某軍承擔(dān)事故的主要責(zé)任，閆某賓承擔(dān)事故的次要責(zé)任。
事實(shí)和理由：
一、汝州市公安交通警察大隊(duì)作出的汝公交認(rèn)字[xxxx]第771號(hào)《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定部分事實(shí)不清，最終導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定錯(cuò)誤。
汝公交認(rèn)字[xxxx]第771號(hào)《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定“閆某賓駕駛偽造號(hào)牌的機(jī)動(dòng)車上道行駛，違反右側(cè)行駛通行原則，且未戴頭安全頭盔�！遍Z某賓所駕駛的豫DKE8XX號(hào)兩輪摩托車的號(hào)牌是真實(shí)的，并有汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國機(jī)動(dòng)車行駛證副頁》可以證實(shí)，X安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司摩托車定額保險(xiǎn)單（正本）進(jìn)一步證明汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的`《中華人民共和國機(jī)動(dòng)車行駛證副頁》的真實(shí)性。不知道汝州市公安交通警察大隊(duì)是如何作出閆某賓所駕駛的豫DKE8XX號(hào)兩輪摩托車的號(hào)牌是偽造的。
二、認(rèn)定申請人和劉某軍承擔(dān)同等責(zé)任是不當(dāng)?shù)�，�?yīng)改為劉某軍承擔(dān)主要責(zé)任，申請人承擔(dān)次要責(zé)任。
發(fā)生事故的主要原因是劉某車駕駛機(jī)動(dòng)車輛上道路行駛通過非機(jī)動(dòng)車道時(shí)，對車道內(nèi)車輛通行情況觀察不周，且未在確保安全、暢通的原則下通行，應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。閆某賓雖然未依法取得駕駛證，但所駕駛的機(jī)動(dòng)車輛號(hào)牌并不是偽造而是真實(shí)的。閆某賓未戴安全頭盔，與事故的發(fā)生沒直接因果關(guān)系，未戴頭盔不會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。根據(jù)《道路交通安全法實(shí)施條例》第九十一條“公安機(jī)關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故當(dāng)事人的行為對發(fā)生交通事故所起的作用以及過錯(cuò)的嚴(yán)重程度，確定當(dāng)事人的責(zé)任�！钡囊�(guī)定，閆某賓未戴頭盔的行為對事故的發(fā)生沒有任何作用，不能成為申請人負(fù)同事等責(zé)任的理由。按照汝州市公安交通警察大隊(duì)的認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生原來閆某賓四項(xiàng)違法行為承擔(dān)事故的同等責(zé)任，有兩項(xiàng)是不能成立的，現(xiàn)在僅剩下兩項(xiàng)，所以根據(jù)上述規(guī)定，申請人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的次事責(zé)任，劉某軍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。
綜上所述，請求依法撤銷汝州市公安交通警察大隊(duì)于xxxx年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[xxxx]第771號(hào)《交通事故認(rèn)定書》；依法認(rèn)定劉某軍承擔(dān)事故的主要責(zé)任，申請人閆某賓承擔(dān)事故的次要責(zé)任。
xxx公安交通警察大隊(duì)
申請人：xx
xxxx年x月xx日
交通事故申請書2
XX公安局交警大隊(duì)：
當(dāng)事人XX，男，XX年生，身份證號(hào)5XXXXX，車輛牌號(hào)XXXXX，聯(lián)系電話XXXXX，XX省XX縣人，住XX省XX縣XX鄉(xiāng)XX村XX組，于XX年XX月XX日XX時(shí)XX分在XX處發(fā)生交通事故，至XX當(dāng)場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機(jī)關(guān)交通管理部門對該交通事故涉及XX死亡損害賠償部分進(jìn)行調(diào)解。
請求事項(xiàng)：請求調(diào)解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費(fèi)用。
申請人：XX
XX年XX月XX日
交通事故申請書3
申請人：________，女，漢族，________年____月____日生，住________。
代理人：________事務(wù)所律師
被申請人：________，男，________車輛所有人，住________號(hào)。
請求事項(xiàng)
請求對車牌號(hào)為________的車輛依法采取財(cái)產(chǎn)保全措施，予以查封、扣押。保全額為70000元（大寫柒萬元整）。
事實(shí)和理由
________年____月____日，書生駕駛被申請人所有的`________機(jī)動(dòng)車行至________路口處時(shí)與申請人發(fā)生交通事故，申請人受傷住院治療，因發(fā)生交通事故造成的損失申請人需依法索賠，為防止被申請人逃避債務(wù)，保障申請人的權(quán)利在判決后得到實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)根據(jù)民事訴訟法相關(guān)規(guī)定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財(cái)產(chǎn)。
望貴院批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
_________人民法院
申請人：xx
20xx年xx月xx日
交通事故申請書4
申請人：
性別：
年齡：
身份證號(hào)：
住址：_________市_________社區(qū)___組______號(hào)
電話：
申請人：______公司事實(shí)與理由
申請人______系______公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)______市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的.本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請人:
日期：
交通事故申請書5
申請人：某某某，男，漢族，1970年1月10日出生，住陜西省平利縣八仙鎮(zhèn)
被申請人：某某某，男，漢族，1986年6月28日出生，住陜西省平利縣
申請人不服XX縣公安局交通警察大隊(duì)平利公交認(rèn)字（0000）第000號(hào)道路交通事故認(rèn)定書，現(xiàn)依據(jù)法律規(guī)定提取復(fù)議申請。
復(fù)議請求：
1、請求上級(jí)公安機(jī)關(guān)依據(jù)事實(shí)和法律規(guī)定撤銷XX縣公安局交通警察大隊(duì)平公交認(rèn)字（0000）第000號(hào)道路交通事故認(rèn)定書。
2、依據(jù)現(xiàn)場勘測圖，照片及法律規(guī)定，重新對事故做出新的認(rèn)定。
事實(shí)與理由：20xx年11月5日，申請人駕駛陜EF0000號(hào)自卸貨車，由平利正陽鎮(zhèn)駛往八仙鎮(zhèn)方向，13點(diǎn)10分，車行駛到度仙公路6KM時(shí)與被申請人某某某駕駛的陜GH0000號(hào)二輪摩托車發(fā)生碰撞，當(dāng)時(shí)申請人行駛的道路為鄉(xiāng)村公路，有效路面的寬度為4米，在行駛中申請人按規(guī)定實(shí)行右側(cè)道行，而前方與申請人相向行駛的被申請人車行駛中不僅在彎道行駛中不減速且占道行駛，在發(fā)現(xiàn)申請人車輛時(shí)，緊急制動(dòng)，導(dǎo)致自己被摔飛至行駛的'申請人車輪下被碾壓傷，在申請人采取緊急措施后，接到報(bào)警的事故處理警員對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘測及拍照，從現(xiàn)場勘測圖中看見，當(dāng)時(shí)申請人的右側(cè)輪分別離路基為45公分，75公分，現(xiàn)場照片也證實(shí)了申請人的車輛是在路的右
側(cè)靠近路基，而被申請人的摩托車在申請人車輛的前方位置，這些均證實(shí)了申請人是依據(jù)《交通安全法》靠右側(cè)通行的，是被申請人違法占道行駛且無證駕駛機(jī)動(dòng)車，依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定應(yīng)對本次事故承擔(dān)全部責(zé)任，故請上級(jí)公安機(jī)關(guān)依據(jù)事實(shí)和法律規(guī)定對XX縣公安局交通警察大隊(duì)平公交認(rèn)字（0000）第000號(hào)道路交通事故認(rèn)定書予以撤銷并對本次事故重新做認(rèn)定。
此致
安康市交通警察大隊(duì)
申請人：
20xx年12月31日
交通事故申請書6
申請人：李某，男，XXXX年XX月XX日生，漢族，XX市XX街道XX小區(qū)居民，住該市XX街道XX號(hào)。郵政編碼：XXXXX。聯(lián)系電話:XXXXXXXXX。
法定代理人：張某，李某之母(如果申請人系未成年人，必須列明法定代表人，以及法定代表人與申請人之間的關(guān)系。)
委托代理人：王某，XX律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話:XXXXXXXXXXX。
委托代理人：趙某，男，漢族，XX市XX街道XX小區(qū)居民，住該市XX街道XX號(hào)。聯(lián)系電話:XXXXXXXXXXX。(如果委托代理人是律師。則只需列明屬于哪個(gè)律師事務(wù)所即可，否則應(yīng)當(dāng)列明代理人的戶籍所在地。并應(yīng)當(dāng)提供委托代理數(shù)。委托代理人不得超過兩人)
申請事項(xiàng)：請求對申請人李某之父李某某的死因進(jìn)行重新鑒定。
事實(shí)與理由：XXXX年XX月XX日X時(shí)，申請人李某之父李某某步行于XX路上，XX公司雇傭的'司機(jī)周某駕駛牌照為XXXX的大貨車失控沖向人行道，將正在行走的李某某撞傷。后李某某被送往XX醫(yī)院急救。在急救的中，李某某于XXXX年XX月XX日X時(shí)在XX醫(yī)院死亡。經(jīng)XX公安管理機(jī)關(guān)委托，XX鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行了尸檢，結(jié)論為李某某的直接死因是心臟病突發(fā)，與交通事故缺乏直接的關(guān)系。申請人認(rèn)為，李某某在事故發(fā)生之前從沒有心臟病的歷史，其不存在因心臟病突發(fā)死亡的可能性，再者，即使確系心臟病死亡，其心臟病的突發(fā)與交通事故存在這直接的關(guān)系。因此，申請人對XX鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論有異議，依據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》第43條的規(guī)定，申請人請求對李某某的死因重新進(jìn)行鑒定，希望予以準(zhǔn)許。
此致
XX公安交通管理機(jī)關(guān)
申請人：XXX
(原告未成年，應(yīng)注明)法定代理人：XXX
(原告未成年，應(yīng)注明)法定代表人：XXX
XXXX年XX月XX日
附：李某某XXXX年至XXXX年的體檢報(bào)告復(fù)印件。
交通事故申請書7
申請人：x，男，漢族，32歲，住x。被申請人：x，男，漢族，36歲，住x。
請求事項(xiàng)：
要求保全被申請人所擁有的浙x福田牌汽車。
事實(shí)和理由：
申請人訴被申請人機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院受理，現(xiàn)為防止被申請人逃避債務(wù)，隱匿財(cái)產(chǎn)，給申請人造成不必要的損失，并給案件執(zhí)行帶來困難，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第101條之規(guī)定，今特向貴院提出保全申請，望予以準(zhǔn)許。申請人愿對本保全提供擔(dān)保。
此致x市人民法院
申請人：
年 月 日
交通事故申請書8
申請人：xx，男，漢族，住所地：貴州省六盤水市六枝特區(qū)xx鎮(zhèn)那秀村楊沖組，公民身份號(hào)碼：xx，系駕駛贛xx重型半掛牽引車牽引贛xx重型集裝箱半掛車的駕駛員，現(xiàn)押于xx市看守所。
被申請人：xx市公安局交通警察大隊(duì)
申請事由：申請人與xx（死者）交通事故，不服被申請人20xx年2月15日作出的第號(hào)道路交通事故責(zé)任認(rèn)定，依法申請復(fù)核，
申請請求：
一、依法撤銷被申請人20xx年2月15日作出的第號(hào)道路交通事故責(zé)任認(rèn)定；
二、依法認(rèn)定xx承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任；
三、責(zé)令被申請人依法撤銷對申請人的刑事偵查立案并無罪釋放申請人。
事實(shí)和理由：
20xx年01月12日12時(shí)30分許，申請人駕駛贛xx重型半掛牽引車牽引贛C5SM7重型集裝箱半掛車沿xx市大瑤鎮(zhèn)南川社區(qū)村道由西往東行駛至環(huán)城大道“T”型交叉路口左轉(zhuǎn)彎，在贛xx重型半掛牽引車車身已經(jīng)全部進(jìn)入環(huán)城大道且車頭已經(jīng)到達(dá)道路中線，其它沿環(huán)城大道由北往南行駛的車輛已經(jīng)停車避讓左轉(zhuǎn)的贛xx車輛時(shí)，xx駕駛的湘xx輕型廂式貨車沿環(huán)城大道由北往南嚴(yán)重超速（該路段最高限速為30Km/t，湘xx號(hào)車速在60Km/t以上）行駛，并在沒有任何制動(dòng)的狀況下，直接與申請人駕駛的贛xx重型半掛牽引車牽引的贛C5SM7重型集裝箱半掛車相撞，造成xx當(dāng)場死亡及兩車受損的道路交通事故。顯然，本次事故的發(fā)生完全是由于xx嚴(yán)重超速，且明知前方有車輛轉(zhuǎn)向暫時(shí)不能通行的情況下，沒有采取任何制動(dòng)措施導(dǎo)致的'交通事故，但被申請人為了幫助xx家屬獲得民事賠償，在制作第號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》時(shí)，對xx駕駛湘xx號(hào)車嚴(yán)重超速（超過最高限速100%以上），在同向其它車輛已經(jīng)停車讓行的狀況下，沒有采取任何制動(dòng)措施導(dǎo)致本次交通事故的發(fā)生，因此，xx應(yīng)該對本次交通事故承擔(dān)全部責(zé)任，而贛xx號(hào)車按交規(guī)進(jìn)入左轉(zhuǎn)彎，且車輛第一軸左右二輪已經(jīng)超過中線，不能預(yù)見且無法避讓湘xx號(hào)車嚴(yán)重超速，并在發(fā)現(xiàn)前方不能通行時(shí)，沒有采取任何制動(dòng)措施直接與贛C5SM7重型集裝箱半掛車相撞，因此，xx沒有違反交通法規(guī)，不應(yīng)承擔(dān)本次事故的任何責(zé)任。下面，申請人就被申請人作出的第號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》違法違規(guī)處簡要敘述如下：
一、被申請人作出的第號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》沒有對湘xx號(hào)車車速進(jìn)行確認(rèn)，顯然是故意，應(yīng)當(dāng)依法予以撤銷。作為交警，應(yīng)當(dāng)知道導(dǎo)致交通事故的因素很多，但車速是導(dǎo)致交通事故的主要因素之一，特別是本次交通事故，如果xx駕駛的湘xx號(hào)車車速?zèng)]有超過該路段的最高限速30Km/t，是不會(huì)發(fā)生本次這樣嚴(yán)重的交通事故，因此，確定湘xx號(hào)車車速，是確認(rèn)本次交通事故的重要指標(biāo)，而被申請人故意回避湘xx號(hào)車車速，顯然不符合交通法規(guī)的規(guī)定，明顯有失公平，應(yīng)當(dāng)依法予以撤銷。
二、被申請人作出的第號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》沒有對湘xx號(hào)車是否采取制動(dòng)進(jìn)行確認(rèn)，僅輕描淡寫地認(rèn)定湘xx輕型廂式貨車左前輪胎面磨損嚴(yán)重，不符合GB 7258—20xx《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》第條之規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法予以撤銷。從本次交通事故來看，如果xx駕駛的湘xx號(hào)車沒有超過限速，且采取制動(dòng)措施，是完全可以避免本次交通事故發(fā)生的，但從現(xiàn)場沒有剎車痕跡來看，xx在發(fā)生本次交通事故時(shí)，沒有對湘xx號(hào)車采取任何制動(dòng)措施，是導(dǎo)致本次交通事故發(fā)生的根本原因，而被申請人故意隱瞞xx沒有采取任何制動(dòng)措施的事實(shí)，從而認(rèn)定申請人承擔(dān)本次事故的主要責(zé)任，顯然有失公平公正，應(yīng)當(dāng)依法予以撤銷。
三、被申請人沒有對與湘xx號(hào)車同向車輛司乘人員進(jìn)行調(diào)查，從而隱瞞申請人駕駛贛xx車輛進(jìn)入左轉(zhuǎn)，同向車輛已經(jīng)避讓的情況下，xx駕駛湘xx號(hào)車嚴(yán)重超速且沒有采取任何制動(dòng)措施與申請人的贛C5SM7重型集裝箱半掛車相撞，錯(cuò)誤認(rèn)定申請人的責(zé)任分擔(dān)，應(yīng)當(dāng)依法予以撤銷。
綜上，申請人認(rèn)為，被申請人作出的第號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書》，責(zé)任認(rèn)定沒有事實(shí)和法律根據(jù)，應(yīng)當(dāng)依法予以撤銷。為此，特依法申請復(fù)核，請復(fù)核機(jī)關(guān)在“以事實(shí)為根據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩”的原則下，依申請人之申請請求作出復(fù)核決定。
呈：
湖南省長沙市交通警察支隊(duì)
申請人：
辯護(hù)人：
二0二二年二月十六日
交通事故申請書9
申請人：張xx，男，________年____月1____日生，漢族，住XX省XX市xx區(qū)xx路1xx號(hào)院xx號(hào)樓xx號(hào)。
申請事項(xiàng)：申請人因不服XX市公安局交通警察五大隊(duì)交通事故認(rèn)定書(第0xxxxxxx號(hào))，特申請復(fù)核
事實(shí)理由如下：
一、事故認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清。
事故認(rèn)定書載明：李應(yīng)寬駕駛的普通二輪摩托車摔倒，在摔倒過程中，李應(yīng)寬被摔倒在王文富駕駛的無牌壓路機(jī)下，王文富駕駛壓路機(jī)在停機(jī)過程中，壓路機(jī)滾筒將李應(yīng)寬壓死，因此壓路機(jī)不是制動(dòng)向前慣性滑動(dòng)致李應(yīng)寬身亡，而是向后倒退壓死摔在壓路機(jī)滾筒后李應(yīng)寬的。因此該事故的發(fā)生應(yīng)當(dāng)是駕駛?cè)藛T臨場慌亂，采取措施不當(dāng)導(dǎo)致的死亡后果。同時(shí)根據(jù)您大隊(duì)查明事實(shí)是：兩機(jī)動(dòng)車沒有相撞。因此申請人懇請責(zé)任事故認(rèn)定法定機(jī)關(guān)重新準(zhǔn)確認(rèn)定事故原因及責(zé)任。
二、事故認(rèn)定書對事故形成原因認(rèn)定事實(shí)不準(zhǔn)。
交通事故現(xiàn)場圖記錄的是：李應(yīng)寬駕駛的摩托車是由北向東行使，距南側(cè)路邊1.7米處制動(dòng)滑印跡長15.8米�？梢娎顟�(yīng)寬在向北行駛過程中發(fā)現(xiàn)與其行駛方向?qū)γ嬗袎郝窓C(jī)后，就采取了安全防范措施向東行使回避與其行駛方向迎面而來，向南行駛的壓路機(jī)，并緊急制動(dòng)。因此李應(yīng)寬并非遇緊急情況不按操作規(guī)范安全駕駛。同時(shí)，李應(yīng)寬駕駛摩托車時(shí)速為多少，超限速多少事故認(rèn)定書在沒有體現(xiàn)的情況下，就認(rèn)定李應(yīng)寬沒有遵守《道路交通安全法》第四十二條第一款和第二十二條第一款的.規(guī)定，是認(rèn)定事實(shí)不準(zhǔn)。
三、由于認(rèn)定事實(shí)不清和不準(zhǔn)，因此事故認(rèn)定書適用法律錯(cuò)誤，以致判明責(zé)任不準(zhǔn)。
《道路交通安全法》第三十二條第二款的規(guī)定：施工作業(yè)單位應(yīng)當(dāng)在經(jīng)批準(zhǔn)的路段和時(shí)間內(nèi)施工作業(yè)，并在距離施工作業(yè)地點(diǎn)來車方向安全距離處設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，采取防護(hù)措施;﹍﹍;《道路交通安全法實(shí)施條例》第三十五條規(guī)定：道路養(yǎng)護(hù)施工單位在道路上進(jìn)行養(yǎng)護(hù)、維修時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定設(shè)置規(guī)范的安全警示標(biāo)志和安全防護(hù)設(shè)施。道路養(yǎng)護(hù)施工作業(yè)車輛、機(jī)械應(yīng)當(dāng)安裝警燈，﹍作業(yè)時(shí)應(yīng)當(dāng)開啟示警燈和危險(xiǎn)報(bào)警閃光燈﹍﹍;
第三十六條規(guī)定：道路或交通設(shè)施養(yǎng)護(hù)部門、管理部門應(yīng)當(dāng)在急彎、陡坡、臨崖、臨水等危險(xiǎn)路段，按照國家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置警告標(biāo)志和安全防護(hù)設(shè)施。正是由于施工單位沒有嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)的命令性規(guī)定，沒有在距離施工作業(yè)地點(diǎn)來車方向安全距離處設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志和安全防護(hù)設(shè)施，才使得李應(yīng)寬發(fā)現(xiàn)問題后采取向東回避行使并采取緊急制動(dòng)措施后，仍無法避免悲劇的發(fā)生。因此申請人懇請交警部門對人命關(guān)天的事故重新復(fù)核，以準(zhǔn)確認(rèn)定事故責(zé)任。
此致
XX市公安局交通警察支隊(duì)
申請人：_________
日期：_________年____月____日
交通事故申請書10
保險(xiǎn)合同編號(hào)：
申請日期：年月日
營管處代碼：代理人聯(lián)系電話：
代理人姓名/編號(hào)：申請人聯(lián)系電話：
申請類別(可多選)：□醫(yī)療類(amr/hi/hr/phi) □非醫(yī)療類□豁免保費(fèi)類
申請理賠險(xiǎn)種(所有保單)：
事故者姓名：身份證/護(hù)照號(hào)碼：
事故原因：
意外適用
意外發(fā)生的日期及時(shí)間：
意外發(fā)生的地點(diǎn)及經(jīng)過：
受傷部位及傷勢：
請如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過
意外是否報(bào)告公安部門?口是口否
若是，請寫明事故處理單位名稱及地址/聯(lián)系電話：
疾病適用
本次疾病首次出現(xiàn)癥狀的日期和描述：
請如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過
既往是否有相同住院病史?若有，請?jiān)斒觯?/p>
本次住院過程中有無轉(zhuǎn)院?若有，請?jiān)斒觯?/p>
若發(fā)生身故，是否已經(jīng)或?qū)?huì)由法醫(yī)調(diào)查死因?
口是口否
如是，請?jiān)斒觯?/p>
若發(fā)生身故，尸體是否已經(jīng)檢驗(yàn)或解剖?
口是口否
如是，請將檢驗(yàn)或解剖報(bào)告副本交本公司。
若身故或發(fā)生重大疾病，請列出被保人最后一次治病的醫(yī)院/醫(yī)生名稱及地址、診治日期、病因。
特別提示：根據(jù)20xx年3月20日中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)關(guān)于統(tǒng)一使用《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》的會(huì)議精神，本公司對之前未按行業(yè)規(guī)范簽訂的.重大疾病保險(xiǎn)合同，將在客戶理賠時(shí)，按有利于客戶的原則處理。
交通事故申請書11
申請人xx，男，xx年xx月xx日出生，漢族，農(nóng)民，住xx縣xx鎮(zhèn)xx村。
被申請人xx縣公安交通警察大隊(duì)。申請事項(xiàng)：
1、依法撤銷被申請人作出的第xxxx號(hào)《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》;
2、依法認(rèn)定xx承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任;
3、責(zé)令被申請人轉(zhuǎn)送xx縣公安局對肇事人xxxx依法進(jìn)行行政拘留和罰款。
事實(shí)與理由：
申請人不服被申請人xx年xx月xx日作出的第xx號(hào)《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》，申請重新對責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，事實(shí)與理由如下：
一、xx應(yīng)負(fù)本次事故的全部責(zé)任
1、根據(jù)責(zé)任認(rèn)定書的認(rèn)定，肇事人xx屬于無駕駛證駕駛機(jī)動(dòng)車輛，并且在經(jīng)過路口時(shí)未按規(guī)定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。
2、xx未經(jīng)過培訓(xùn)從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機(jī)動(dòng)車的資格，不具備駕駛機(jī)動(dòng)車的技術(shù)，不熟悉道路交通規(guī)則，這樣一個(gè)人上路駕駛機(jī)動(dòng)車輛，是一個(gè)典型的“公路殺手”!違反法律規(guī)定強(qiáng)行上路行駛，是發(fā)生本次事故的根源;如果xx遵守?zé)o證不得上路駕駛的規(guī)定，此次事故根本就不會(huì)發(fā)生!因此xx應(yīng)負(fù)該事故的全部責(zé)任。
3、如果xx熟知交通規(guī)則，嚴(yán)格按照《道路交通管理?xiàng)l例》第42條的規(guī)定在行經(jīng)路口時(shí)減速行駛，事故也可以完全避免的!違反此條規(guī)定，其起源還在于xx未取得駕駛資格，不熟悉交通規(guī)則所致!
4、在交通肇事后，xx不是積極提供費(fèi)用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟(jì)困難，繼續(xù)治療難以維持!這也是被申請人責(zé)任認(rèn)定應(yīng)當(dāng)參考的情節(jié)!
二、申請人在本次事故中無責(zé)任
被申請人僅以申請人違反《道路交通管理?xiàng)l例》第四十三條第一項(xiàng)為由，就認(rèn)定申請應(yīng)負(fù)事故的同等責(zé)任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當(dāng)事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關(guān)系的，不負(fù)交通事故責(zé)任”的規(guī)定。按照申請人前述分析，xx應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任!
如果肇事人xx嚴(yán)格遵守法律規(guī)定，不強(qiáng)行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無因果關(guān)系，依法不應(yīng)負(fù)交通事故責(zé)任!
三、未正確認(rèn)定車輛所有人和駕駛員責(zé)任
根據(jù)《道路交通管理?xiàng)l例》第二十六條第(三)項(xiàng)的'規(guī)定，機(jī)動(dòng)車駕駛員不準(zhǔn)將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫A-xx號(hào)桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的xx駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關(guān)系。可以說，如果車輛不交給xx駕駛，此次事故完全可以避免!根據(jù)《道路交通事故處理辦法》第十七條和第十九條的規(guī)定，被申請人應(yīng)當(dāng)依法認(rèn)定豫xx號(hào)桑塔納轎車的所有人及駕駛員在本次事故應(yīng)負(fù)的責(zé)任。
四、適用法律錯(cuò)誤
因本案中涉及第三人責(zé)任問題，因此被申請人僅僅適用《道路交通事故處理辦法》第十七條規(guī)定作出責(zé)任認(rèn)定不當(dāng)，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)引用該辦法第十八條和第十九條的規(guī)定，對應(yīng)當(dāng)引用而未引用相關(guān)法律根據(jù)的，屬于適用法律錯(cuò)誤。
五、告知事項(xiàng)錯(cuò)誤
最高人民法院公報(bào)xx年第xx期和xx年第xx期公布的《李治芳不服交通事故責(zé)任重新認(rèn)定決定案》和《羅倫富不服道路交通事故責(zé)任認(rèn)定案》以及相關(guān)高級(jí)、中級(jí)法院的判例很明確的說明，不服道路交通事故責(zé)任認(rèn)定，當(dāng)事人可以提起行政訴訟。因此，被申請人應(yīng)當(dāng)依法告知申請?zhí)崞鹦姓V訟的權(quán)利。被申請人未告知起訴權(quán)利的行為是錯(cuò)誤的。在能夠提起行政訴訟的同時(shí)，相應(yīng)地對責(zé)任認(rèn)定不服可以申請重新認(rèn)定即申請行政復(fù)議�！吨腥A人民共和國行政復(fù)議法》第九條規(guī)定：“公民、法人或者其他組織認(rèn)為具體行政行為侵犯其合法權(quán)益的，可以自知道該具體行政行為之日起六十日內(nèi)提出行政復(fù)議申請;但是法律規(guī)定的申請期限超過六十日的除外。”第四十二條規(guī)定：“本法施行前公布的法律有關(guān)行政復(fù)議的規(guī)定與本法的規(guī)定不一致的，以本法的規(guī)定為準(zhǔn)。”因此當(dāng)事人申請重新認(rèn)定即申請行政復(fù)議的期限也應(yīng)該為六十日，不是十五日。被申請人在《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》中告知當(dāng)事人在十五日內(nèi)申請行政復(fù)議是錯(cuò)誤的。為保護(hù)申請人合法權(quán)益，維護(hù)正常安全的交通秩序，依法嚴(yán)懲無證駕駛?cè)藛T，特提出重新認(rèn)定申請，請查明事實(shí)，依法支持申請人的請求!
此致!
申請人xxx
xx年xx月xx日
交通事故申請書12
申請人：xxx，男，42歲，住xx縣xx鎮(zhèn)先農(nóng)街x號(hào)樓xx號(hào)，身份證號(hào)：51052419xxxxxxxxx，xExxxx號(hào)車駕駛員，電話：xxxx
復(fù)核請求：
撤銷xx縣公安局交通警察大隊(duì)敘公交認(rèn)字 第xxxx號(hào)《道路交通事故重新認(rèn)定書》，責(zé)令xx縣公安局交通警察大隊(duì)重新作出認(rèn)定。
理由：
xx縣公安局交通警察大隊(duì)敘公交認(rèn)字 第xxxx號(hào)《道路交通事故重新認(rèn)定書》認(rèn)定該次事故中申請人負(fù)此事故的同等責(zé)任，其理由為申請人所駕駛的機(jī)動(dòng)車超過了限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時(shí)速，申請人認(rèn)為，該認(rèn)定結(jié)論不正確。理由如下：
一、認(rèn)定申請人超速缺乏依據(jù)。
xx縣公安局交通警察大隊(duì)認(rèn)定申請人所駕駛川Exxxx號(hào)超速行駛系依據(jù)《交通事故車速鑒定報(bào)告》作出的結(jié)論，但該作出鑒定報(bào)告的鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人并不是符合全國人大常委和法律規(guī)定的鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人，其作出的鑒定報(bào)告不具備法律效力，且該鑒定報(bào)告并沒有科學(xué)依據(jù)，僅能作為交通警察部門認(rèn)定案件事實(shí)的參考材料，但xx縣公安局交通警察大隊(duì)卻只依據(jù)該鑒定報(bào)告的結(jié)論，在沒有其它事實(shí)依據(jù)的情況下就認(rèn)定申請人所駕駛的川Exx號(hào)車超速行駛，明顯缺乏客觀的.、科學(xué)的證據(jù)。
二、事故原因分析及認(rèn)定結(jié)論不符合規(guī)定。
根據(jù)《四川省道路交通事故責(zé)任確定規(guī)則（試行）》的規(guī)定：確定交通事故當(dāng)事人的責(zé)任應(yīng)當(dāng)全面分析當(dāng)事人的行為與事故發(fā)生的因果關(guān)系、當(dāng)事人的道路通行權(quán)利和義務(wù)等因素，權(quán)衡當(dāng)事人的行為在事故中所起作用的大小及過錯(cuò)的嚴(yán)重程度，綜合評(píng)判。本案中，即使申請人駕駛川Exx號(hào)超速，但根據(jù)《四川省道路交通事故責(zé)任確定規(guī)則（試行）》第八條、第十一條的規(guī)定，對方當(dāng)事人xxx轉(zhuǎn)彎未讓行直行車輛就已經(jīng)侵犯了申請人通行權(quán)利，且轉(zhuǎn)彎時(shí)的速度超過了30km/h，其行為與事故發(fā)生存在直接的因果關(guān)系，故xxx至少應(yīng)承擔(dān)本次事故的主要責(zé)任，而在無充分證據(jù)證實(shí)申請人超速的情況下，xxx更應(yīng)承擔(dān)事故的全部責(zé)任。
綜上所述，xx縣公安局交通警察大隊(duì)的重新認(rèn)定結(jié)論違反了相關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)予以撤銷，重新作出認(rèn)定。
此致xx市公安局交警支隊(duì)
申請人：xxx
_________年____月____日
交通事故申請書13
申請人：XXX，男，漢族，________年____月____日，住址
被申請人（一）XXXXX，男，漢族，________年____月____日出生，住址人，系123456駕駛?cè)撕退腥恕?/p>
被申請人（二）保險(xiǎn)股份有限公司，1234車輛保險(xiǎn)人，保單號(hào)為805011411XXXXXXXX。電話：
請求事項(xiàng)：
依法先予執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用元；
事實(shí)與理由：
________年____月____日15時(shí)40分許，被告XXXXX駕駛123456號(hào)車輛沿石線由東向西行駛至村時(shí)，將騎自行車的原告XXX撞傷。經(jīng)市公安局交警大隊(duì)事故認(rèn)定，出具公交認(rèn)字（）第（111029）號(hào)交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定被告負(fù)本次交通事故的全部責(zé)任，原告無責(zé)任。原告受傷后，經(jīng)市人民醫(yī)院搶救治療，確診顱內(nèi)嚴(yán)重出血，并做了開顱手術(shù)�；ㄙM(fèi)了50000多元醫(yī)療費(fèi)用，原告家人及交警多次向被告XXXXX索要醫(yī)療費(fèi)用，其以各種理由推脫。
原告家人無奈四處籌錢搶救原告，醫(yī)院現(xiàn)在又通知原告繼續(xù)交費(fèi)，并已停藥和治療。目前，原告剛過危險(xiǎn)期，還需要大量醫(yī)療費(fèi)，原告及家人經(jīng)濟(jì)困難，至今連基本的住房都沒有，更無力承擔(dān)巨額繼續(xù)治療費(fèi)用，嚴(yán)重影響申請人的`生命和健康。
無奈之下，原告依據(jù)《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》和《中華人民共和國民事訴訟法》第97條規(guī)定，依法向貴院提出申請，懇請裁定先予執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)元。維護(hù)申請人合法權(quán)益，保證其生命健康安全。
此致市人民法院
申請人：XXX
________年____月____日
交通事故申請書14
xxxx交警隊(duì)：
（當(dāng)事人姓名）xxx，性別xx，年齡xx，身份證號(hào)xxxx，聯(lián)系電話xxxx，住址或單位xxxxxxxx。
于xxxx年xx月xx日xx時(shí)xx分，在xxxxxxx發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊(duì)對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
申請人：xxxx
xxxx年xx月xx日
交通事故申請書15
申請人：馬某、男、1981年5月25日出生，住貴港市港北區(qū)慶豐鎮(zhèn)某某隊(duì)，系桂R100PP號(hào)中型自卸貨車駕駛員
被申請人：李某、女、57歲，住貴港市港南區(qū)橋圩鎮(zhèn)某某隊(duì)，系無牌照輕便兩輪摩托車駕駛員。
申請人于20xx年3月24日收到貴港市公安局交通警察支隊(duì)第N大隊(duì)【20xx】第110號(hào)交通事故認(rèn)定書，現(xiàn)依據(jù)《道路交通事故處理程序規(guī)定》提出復(fù)核申請。
復(fù)核請求：請求依法撤銷貴港市公安局交通警察支隊(duì)第N大隊(duì)【20xx】第110號(hào)交通事故認(rèn)定書，并重新認(rèn)定被申請人李某承擔(dān)事故全部責(zé)任，申請人不承擔(dān)事故責(zé)任。
事實(shí)與理由：
一、20xx年3月1日16時(shí)許，申請人駕駛系桂R100PP中型自卸貨車由廷水方向往西鄉(xiāng)方向行駛，被申請人李某無證駕駛無牌照輕便兩輪摩托車從西鄉(xiāng)方向往廷水方向行駛，行至沙廷路和321國道交匯處，因被申請人逆行且操作不當(dāng)其駕駛的兩輪摩托車與申請人駕駛的桂R100PP號(hào)中型自卸貨車后輪發(fā)生擦掛，導(dǎo)致被申請人身體右側(cè)與申請人駕駛的貨車右后輪相撞，造成被申請人肋骨骨折和右面部受傷，住院14天，因被申請人的親屬拒絕手術(shù)導(dǎo)致被申請人死亡。
事故發(fā)生后，申請人依法迅速撥打110報(bào)告了情況，并及時(shí)將被申請人送往西鄉(xiāng)縣沙河鎮(zhèn)醫(yī)院包扎后又送往貴港市人民醫(yī)院治療。
二、第110號(hào)交通事故認(rèn)定書的認(rèn)定事實(shí)存在如下錯(cuò)誤。
1、申請人駕駛的車輛和被申請人駕駛的車輛是相向而行，而交通事故認(rèn)定書卻認(rèn)定為同向而行。
2、被申請人的受傷的部位均是在身體右側(cè)，如果是同向行駛，被申請人所受的傷只能在身體左側(cè)，不可能在身體右側(cè)。
3、申請人是正常駕駛沒有占道，而交通事故認(rèn)定書卻錯(cuò)誤的認(rèn)定申請人“過于靠邊占道駕駛”。
4、申請人駕駛的車輛在事故發(fā)生的前五天剛在西鄉(xiāng)縣西鎮(zhèn)汽車修配廠進(jìn)行了保養(yǎng)，其制動(dòng)性能完全符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，而交通事故認(rèn)定書卻錯(cuò)誤的認(rèn)定申請人駕駛的'車輛制動(dòng)性能不符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。
5、被申請人不是行人，而是無牌照兩輪摩托車駕駛員，發(fā)生事故時(shí)，被申請人駕駛該車與申請人駕駛的車輛相向而行，并不是同向行駛，而交通事故認(rèn)定書卻違背事實(shí)的認(rèn)定被申請人是“推扶輕便兩輪摩托車”。
6、被申請人是駕車碰撞在申請人駕駛車輛的后輪上，而不是右前輪，是碰傷，而交通事故認(rèn)定書卻錯(cuò)誤的認(rèn)定為右前輪于摩托車后貨架相擦掛，右后輪碾壓致傷。
三、第110號(hào)交通事故認(rèn)定書認(rèn)為申請人負(fù)事故的全部責(zé)任，被申請人不負(fù)責(zé)任的結(jié)論屬于認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不確實(shí)充分，責(zé)任劃分不公正：
1、《中華人民共和國道路交通安全法》第八條規(guī)定：國家對機(jī)動(dòng)車實(shí)行登記制度。機(jī)動(dòng)車經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門登記后，方可上道路行駛。尚未登記的機(jī)動(dòng)車，需要臨時(shí)上道路行駛的，應(yīng)當(dāng)取得臨時(shí)通行牌證。
《中華人民共和國道路交通安全法》第十九條規(guī)定：駕駛機(jī)動(dòng)車，應(yīng)當(dāng)依法取得機(jī)動(dòng)車駕駛證。
被申請人無證駕駛無牌照的兩輪摩托車，違反了上述規(guī)定。
2、《中華人民共和國道路交通安全法》第三十五條規(guī)定：機(jī)動(dòng)車、非機(jī)動(dòng)車實(shí)行右側(cè)通行。
發(fā)生事故時(shí)被申請人駕駛摩托車行駛在道路左側(cè)，違反了上述規(guī)定。
綜上，貴港市公安局交通警察支隊(duì)第N大隊(duì)作出的【20xx】第110號(hào)交通事故認(rèn)定書對該起事故的事實(shí)認(rèn)定不清，證據(jù)不確實(shí)充分，適用法律錯(cuò)誤，責(zé)任劃分不公，依照《道路交通事故處理程序規(guī)定》第51條之規(guī)定，特申請復(fù)核，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此 致
貴港市公安局交警支隊(duì)
申請人：馬某
二〇xx年五月五日
交通事故復(fù)核申請書相關(guān)注意事項(xiàng)：
1、在接到事故認(rèn)定書后3天內(nèi)向上一級(jí)交通管理部門提交交通事故復(fù)核申請書。
2、交通事故復(fù)核申請書要以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，避免承擔(dān)法律責(zé)任。
3、為保證復(fù)核的成功率，最好委托律師復(fù)印事故現(xiàn)場材料及相關(guān)證據(jù)，按交警調(diào)查情況書寫交通事故復(fù)核申請書。
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