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工傷勞動仲裁申請書
在現(xiàn)在的社會生活中我們會使用上申請書，寫申請書的時候要注意內(nèi)容的完整。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？以下是小編幫大家整理的工傷勞動仲裁申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷勞動仲裁申請書1
申訴人：__，男，漢族，198_年_月_日出生，
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人；__，__律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司（勞務(wù)派遣單位）
法定代表人：__ 職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司（用工單位）
法定代表人：__ 職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
申請事項 ：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元（司法鑒定書確認(rèn)）
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費2520元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費（包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220__元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充）。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元
事實與理由：
20__年2月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種。種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會（成勞鑒字[20__]2457號）評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的.實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金（其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個月）。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得220__元的賠償（即11月的工資賠償）。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補(bǔ)償共計5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動仲裁委員會
申訴人：
20__年7月26日
附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
工傷勞動仲裁申請書2
申請人：__，__，____年__月__日出生，漢族，住址：________。
被申請人：_____
住所地：__市__區(qū)__路__號___房
法定代表人：__
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元（4500元/月×2.5個月）；
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月（從____年__月至____年__月）雙倍工資差額49500元（4500元/月×11個月）；
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元（4500元/月×6個月）；
四、請求裁決被申請人向申請人支付____年__月__日至____年__月__日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補(bǔ)助費5145元（50元/天×70%×147天）、勞動能力鑒定費390元；
五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費147600元（4100元/月×30%×12個月×10年）；
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元（4500元/月×18個月）；
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元（4500元/月×75%×12個月×10年）；
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元（4500元/月×12個月）；
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人__于____年__月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年__月__日__點上班時，__在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：
一、重型開放性顱腦損傷
1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血
2、左顳葉腦挫裂傷蛛膜下腔出血
3、顱底骨折鼻漏
4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折
5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷；
二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血；
三、右側(cè)6、7肋骨骨折；
四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位；
五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。 由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。____年__月__日，申請人的.受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年__月__日，申請人經(jīng)過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從____年__月__日起至____年__月__日止。
基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
__市__區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：__
時間：____年__月__日
工傷勞動仲裁申請書3
申請人：
工作單位：
用工性質(zhì)：
住址：
被申請人： _______________公司
地址：
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月。
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實與理由：
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的`組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)××市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
1、申請書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動合同一份
4、醫(yī)療證實材料及相關(guān)醫(yī)藥
工傷勞動仲裁申請書4
申請人：______，男，______生，漢族，身份證：______
住址：湖南省常寧市______號
電話：______
被申請人：__市______辦公設(shè)備廠
住所：__市天河區(qū)______工業(yè)區(qū)
法定代表人：______電話：______
訴訟請求事項
1、確認(rèn)雙方于____年8月20日至____年__月__日期間存在勞動關(guān)系。
2、支付于____年9月20日至____年__月__日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付____年8月20日至____年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付____年8月20日至____年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的'伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實和理由
申請人于____年8月20日入職被申請人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。
____年8月20日至____年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。____年和____年年休假共10天沒有休息。
____年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機(jī)時，不慎被沖床壓傷左手。__市天河區(qū)人力資源和社會保障局于____年9月21日作出穗天人社工傷(____)___號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定為工傷。__市勞動能力鑒定委員會于____年10月24日作出穗勞鑒初(____)___號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按__市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
敬禮！
__市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：______
____年____月____日
工傷勞動仲裁申請書5
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請人: xx省xx縣xx公司
地址：xx省xx縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的'傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):吉xx
20xx年xx月xx日
工傷勞動仲裁申請書6
申請人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，漢族，身份證：xxx
住址：湖南省常寧市xxx號
電話：xxx
被申請人：xx市xxx辦公設(shè)備廠
住所：xx市天河區(qū)xxx工業(yè)區(qū)
法定代表人：xxx 電話：xxx
訴訟請求事項
1、確認(rèn)雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動關(guān)系。
2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實和理由
申請人于20xx年8月20日入職被申請人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息。
20xx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機(jī)時，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區(qū)人力資源和社會保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的`相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
xx市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷勞動仲裁申請書7
申請人：xxx，男，xxx年4月23日出生，漢族，住址：xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組x號。
被申請人：廣州xxx物流有限公司
住所地：廣州市黃埔區(qū)xx路xx號xxx房
法定代表人：xxx
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元（4500元/月×2.5個月）；
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的.11個月（從20xx年9月至20xx年8月）雙倍工資差額49500元（4500元/月×11個月）；
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元（4500元/月×6個月）；
四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費36935。59元、交通費1378元、住院伙食補(bǔ)助費5145元（50元/天×70%×147天）、勞動能力鑒定費390元；
五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費147600元（4100元/月×30%×12個月×10年）；
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元（4500元/月×18個月）；
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元（4500元/月×75%×12個月×10年）；
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元（4500元/月×12個月）；
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人xxx于20xx年8月入職被申請人廣州xx物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20xx年1月4日上午9點上班時，xxx在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷；二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血；三、右側(cè)6、7肋骨骨折；四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位；五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。20xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。20xx年7月29日，申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
廣州市黃埔區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
工傷勞動仲裁申請書8
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補(bǔ)助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863××號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[20xx]第*號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的'行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
××市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：__________
_______年 _____月 ______日
工傷勞動仲裁申請書9
申請人：______性別：
年齡：身份證號碼：民族：
家庭住址：
通信地址：聯(lián)系電話：
被申請人：性質(zhì)：
單位地址：法定代表人：
聯(lián)系電話：
公司負(fù)責(zé)人：總經(jīng)理電話：經(jīng)理電話：辦公地點：
證明人：電話：住址：職務(wù)：施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費叁仟元(￥：3000.00元)。
申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人胡繼榮，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)柏術(shù)村水口片毛坡組。于20______年4月受聘于瀏陽市金和設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
20______年11月7日上午9時左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1、申請人身份證(復(fù)印件)
2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)4、證人證明書(復(fù)印件)5、申請人傷殘鑒定書(復(fù)印件)
申請人：
20______年6月25日
工傷勞動仲裁申請書10
申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區(qū)xx路xx號，聯(lián)系方式：xx
被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號，法定代表人：xxx
請求事項：
1、解除雙方的'勞動關(guān)系；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費、伙食費、醫(yī)療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元（詳見賠償清單）。
事實與理由：
xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機(jī)床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個月，休息兩個月。xx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫(yī)療費外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費、伙食補(bǔ)助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、xxx號《工傷認(rèn)定決定書》、xxx號《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據(jù)充分，被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。
此致
敬禮！
xx市人民法院
具狀人：xxx
xx年xx月xx日
工傷勞動仲裁申請書11
申請人：xxx，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xxx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳x，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690。5元，伙食補(bǔ)助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283。5元。
2、賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實與理由：
被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人：xxx
20xx年9月24日
工傷勞動仲裁申請書12
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請人:山西省和順縣隆華公司
地址：山西省和順縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月；3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的`組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):
20xx年3月25日
工傷勞動仲裁申請書13
勞動者提起工傷仲裁申請時，需要向勞動爭議仲裁委員會提交仲裁申請書，以此做為提出賠償請求的書面文書。
在書寫工傷賠償仲裁申請書時，做為勞動者一定要清楚的表達(dá)和明確以下三項重要的內(nèi)容：
一、雙方的情況。
仲裁申請書的第一個部分，就是要把雙方的以下情況寫清楚：
個人姓名、出生日期、民族、住址、工作單位及職務(wù)，電話；
單位名稱、地址、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名、電話。
在這里說明一點，如果是受害人死亡的工亡賠償案件，在個人情況中，要將受害人的繼承人寫清楚，并表明與受害人的關(guān)系，如“系逝者×××妻子”等。
二、想要什么權(quán)利寫清楚。
在這個部分，主要是明確在工傷賠償申請中的'賠償項目和數(shù)額，常見的賠償項目包括：
醫(yī)療費、住院伙食補(bǔ)助費、住院期間護(hù)理費、生活依賴護(hù)理費、外地就醫(yī)交通費和住宿費、一次性傷殘補(bǔ)助金、停工留薪期工資、傷殘津貼、殘疾輔助器具費等費用；
如果要求解除或終止勞動關(guān)系的，還可以主張一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等損失。
發(fā)生勞動者死亡的工亡案件，應(yīng)當(dāng)寫明一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬費、撫恤金等損失項目和數(shù)額。
以上具體的賠償項目和賠償數(shù)額的計算標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)受害人的具體情況確定，按照《工傷保險條例》和各省區(qū)、直轄市的地方性法規(guī)以及當(dāng)年度的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行計算。
在賠償費用的計算事宜上，建議受害人或者家屬不要到處咨詢律師，即使你咨詢了多個律師，也無法將專業(yè)性的意見進(jìn)行系統(tǒng)性的匯總。最佳的辦法是直接委托律師幫寫，并向律師提供諸如病歷、診斷書、醫(yī)療費票據(jù)、勞動合同、工資表等證據(jù)，由律師根據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合相關(guān)賠償證據(jù)為你撰寫一份請求具體明確的法律文書，爭取賠償利益的最大化。
三、把事實寫清楚。
在仲裁申請書關(guān)于事實與理由這個部分中，要將以下幾個事項寫清楚，便于仲裁委員會在審理時確定案件的基本事實：
�、咫p方建立勞動關(guān)系的起始時間、平日的工作時間、從事的具體工作崗位、勞動報酬標(biāo)準(zhǔn)等基本事實寫清楚。特別是勞動報酬是關(guān)系到多項賠償費用的重要參考數(shù)據(jù)，建議勞動者根據(jù)自身的收入情況如實書寫；
�、鎸⒐l(fā)生的時間、地點、過程和結(jié)果寫清楚，特別是要與工傷認(rèn)定決定書的記載結(jié)論相符，事實相符，并注明該文書的文案號和制作日期；
�、鐚⒕歪t(yī)情況寫清楚，主要是寫明事故發(fā)生后住院治療的醫(yī)院、診斷結(jié)果、住院時間和醫(yī)療費產(chǎn)生的數(shù)額等情況；
�、枞绻u定為傷殘等級的，要將等級標(biāo)準(zhǔn)寫清楚，并寫明鑒定意見書的文案號和制作日期等要素；
㈤如果是工亡案件，將繼承人與受害人之間的關(guān)系寫清楚，同時也要寫明工傷認(rèn)定決定書的文案號和制作日期等要素。
�、曜詈缶褪侵貙彵敬问鹿式o受害人或者繼承人造成的傷害，并說明與被申請人即用人單位就賠償事宜協(xié)商未果才提出仲裁申請。
工傷勞動仲裁申請書14
申請人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。
被申請人：_____物流有限公司
住所地：__市__區(qū)__路__號___房
法定代表人：羅__
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的.11個月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補(bǔ)助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
此致
敬禮
__市__區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：劉__
工傷勞動仲裁申請書15
申訴人：__，男，漢族，_______年_______月_______日出生
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;__，__律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費2520元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實與理由：
_______年_______月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的.規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補(bǔ)償共計5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
敬禮！
_______市勞動仲裁委員會
附：
1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
申訴人：_____
_______年_______月_______日
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