工傷索賠申請書（精選10篇）

　　隨著時代在進步，很多場合都離不了申請書，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？下面是小編為大家整理的工傷索賠申請書（精選10篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　工傷索賠申請書 1

　　申請人：尹xx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹xx醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉xx轎車帶領(lǐng)尹xx、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓xx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹xx、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的'全部責任。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

xx人民法院

　　申請人：尹xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷索賠申請書 2

　　申請人：xx

　　性別：x

　　年齡：xx歲

　　身份證號：

　　住址：

　　電話：

　　被申請人：xx公司事實與理由申請人xx系xx公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為__級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

　　1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的`本人工資。

　　3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人:xx

　　xx年xx月xx日

　　工傷索賠申請書 3

致：xx礦業(yè)有限責任公司技改部。

　　我單位在機修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

　　我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的`緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：

　　5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

　　早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

　　1：人工費：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。

　　施工人員：21人x7=147日x1.5=20.工日。

　　2：機鍵費：壓路機7x一小時400元x12=33600元

　　裝栽機7x一小時200元x12=16800元，在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費用：

　　6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

　　共計：停工工時25.5小時。

　　1：管理人員：5人x25.5/8=16.2工日。

　　2：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17x25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方發(fā)生的實際費用，敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費用按決算走。

　　xx中原建司十四項目部

　　20xx.6.23

　　工傷索賠申請書 4

　　申請人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦

　　住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；

　　3、住院期間家人的'護理費：3840元（45x80天）；

　　4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元x2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元x12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、第二次手續(xù)費4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；

　　事實及理由：20xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；

　　1、左第五指骨開放性骨折；

　　2、左足背異物殘留；

　　3、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　日期：

　　工傷索賠申請書 5

　　申請人：______________，男/女__________，__________族，生于_______年_____月_____日，住_____________。

　　請求事項：_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷。

　　事實及理由：______________于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________給_____________從事_________________工作。_______________于__________年_____月______日在________________工作過程中，因_________________導(dǎo)致___________________，造成申請人________________受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

　　由于申請人在工作時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

此致

________________勞動和社會保障局

　　申請人：______________

　　__________年__________月__________日

　　工傷索賠申請書 6

　　申請人：趙xx，男，48歲，住 xx。

　　委托代理人：王松柏，xx事務(wù)所律師。

　　被申請人：

　　法定代表人：吳x，公司經(jīng)理。

　　公司地址：

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

　　事實與理由：被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：

　　20xx年9月24日

　　工傷索賠申請書 7

　　申請人：王xx，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)xx公司職工，住北京市xx區(qū)xx街道xx樓xx單元xx號，電話：xxxxxxxxx被申請人：北京市xxxxxx有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)xxx街道xxx號法定代表人：李xx職務(wù)：董事長電話：xxxxxxxx郵編：1000xx申請事項和理由：

　　申請人王xx訴被申請人xxxxx有限責任公司工傷賠償一案，貴院于xxxx年xx月xx日已審理完結(jié)，下達了[xxxxx]x法民初字第xxx號民事判決書，并于xxxx年xx月xx日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市xxxxxx有限公司在本判決書生效后xx日內(nèi)賠償給王xx工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計xxx萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于xxxx年xx月xx日以前歸還的xx萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的`損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

　　此致

北京市xx區(qū)人民法院

　　申請人：王xxx

　　xx年xx月xx日

　　工傷索賠申請書 8

　　申請人：張xx，系陜西省寧強縣人。

　　20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

　　根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應(yīng)當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘�！本偶墏麣埖馁r償標準為8個月的`本人工資。因此，陳還應(yīng)當支付我一次性傷殘補助金19600元。

　　維護勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！

　　申請人：張xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷索賠申請書 9

　　本人xxxx工作，從事木工工作。該崗位包括我在內(nèi)共有10人，每人平均月工資x元。在xx工地上，于x年xx月xx日早晨8點左右在xxx高處墜落腰部摔傷。

　　由公司項目部經(jīng)理x指派xx，木工班長xx指派xx、架工xx三人將本人送往指定醫(yī)院(開發(fā)區(qū)醫(yī)院)治療，且墊付第一次醫(yī)療費用。

　　經(jīng)醫(yī)院確診為xx、xx。遵照醫(yī)囑需要臥床靜養(yǎng)和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個月，并要休息數(shù)月。以下是由此產(chǎn)生的各項費用：

　　1、停工留薪工資：xx元

　　2、生活護理費xx元

　　3、醫(yī)療費：xx元

　　4、交通費：x元

　　5、營養(yǎng)費：x元

　　6、工傷補償金：x元

　　以上個項目合計：xx元。

　　工傷申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　工傷索賠申請書 10

　　申請人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生身份證號：_________工作單位：_________住址：_________電話：_________

　　被申請人：_________地址：_________法定代表人：_________電話：______________請求：____________

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計___元。工傷鑒定申請人為_________級傷殘，平均工資為_________元/月，申請人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

　　1.工傷鑒定費用為：_________月_________元/月=_________元

　　2.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元

　　3.一次性就業(yè)補助金為：_________月_________元/月=_________元

　　4.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元

　　5.住院伙食補助為：_________天_________元/天=_________元

　　6.住院護理費為：_________天_________元/天=_________元

　　7.停工留薪為：_________月_________元/月=_________元

　　8.交通費：_________月_________元/月=_________元

　　9.住宿費：_________月_________元/月=_________元

　　10.經(jīng)濟補償金為：_________月_________元/月=_________元

　　事實與理由：____________

　　_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時，不慎_________。當天送入_________醫(yī)院進行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_________。

　　_________年_________月_________日__市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

　　_________年_________月_________日__市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為____級傷殘。

　　此致

__勞動委員會

　　申請人：

　　________年_________月_________日

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