病退個(gè)人申請(qǐng)書
在當(dāng)今社會(huì)生活中，申請(qǐng)書使用的次數(shù)愈發(fā)增長，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書。你還在為寫申請(qǐng)書而苦惱嗎？以下是小編整理的病退個(gè)人申請(qǐng)書，希望對(duì)大家有所幫助。
病退個(gè)人申請(qǐng)書1
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
我叫xxx，現(xiàn)時(shí)年34歲，1995年7月學(xué)校畢業(yè)以后，我一向從事法醫(yī)工作，不幸的是，我于20xx年9月14日由于頭疼不愈在縣人民醫(yī)院作磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腦干部位延髓右前方長了腫塊，由于縣人民醫(yī)院磁共振室魏主任不能確診，他提議我到省級(jí)人民醫(yī)院或者河南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院等省級(jí)醫(yī)院也就水平更高一級(jí)的醫(yī)院作進(jìn)一步確診，于是我于9月17到河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院作了磁共振檢查及ct檢查，并進(jìn)一步確診，延髓右前方發(fā)現(xiàn)一腫瘤，已不小了，破壞了顱骨，并從顱內(nèi)已經(jīng)開始向顱外延伸，當(dāng)時(shí)給我思想壓力很大，因?yàn)槲颐靼籽铀枋侵鞴艿娜说暮粑奶�，這地方一旦出現(xiàn)什么問題，那就是生命迅速的終結(jié).為此醫(yī)生提議我到全國著名神經(jīng)科醫(yī)院北京天壇醫(yī)院作手術(shù)治療，對(duì)腫瘤行切除手術(shù).為了挽救我年輕的生命，于是我聽從了醫(yī)院的提議.
在北京天壇醫(yī)院，北京的醫(yī)生對(duì)于我的病情給于進(jìn)一步確診，并提議我作手術(shù)切除治療，他進(jìn)一步講述了手術(shù)治療的危險(xiǎn)和預(yù)后情景，比如對(duì)于顱內(nèi)的腫瘤能夠切除，但于位置較深，切除時(shí)有不小的難度，對(duì)于顱外的部分腫瘤，手術(shù)治療就顯得無能為力，只能采取放射性治療.并征取我的意見，我當(dāng)即表示同意.由于北京醫(yī)院手術(shù)安排及床位十分緊張的關(guān)系，醫(yī)生讓我等，我只好同意.此刻家等手術(shù)日期.
另外在治療費(fèi)用上，由于在北京國家醫(yī)院，手術(shù)費(fèi)用及住院費(fèi)用都是個(gè)不小的'數(shù)目，這對(duì)于我樣一個(gè)工薪家庭來說無疑是一個(gè)無法承受的負(fù)擔(dān).
在這件事上，對(duì)于病情的起因，我也不好說什么，只是聽醫(yī)生說腫瘤的發(fā)生，發(fā)展應(yīng)當(dāng)和工作環(huán)境有關(guān)，和一個(gè)的心理狀況和心態(tài)球境有關(guān)，多年我在法醫(yī)的工作崗位上盡職盡責(zé)，不怕臟累，不管工作環(huán)境有多差，條件多么惡劣，從沒有叫過.累，叫過臟，從沒有埋怨過什么，到今日忽然得了病我想這也使我喪失了再為刑偵事業(yè)工作的本事，為此我特向領(lǐng)導(dǎo)提出病休.或者病退.期望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并給于體諒。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
日期：
病退個(gè)人申請(qǐng)書2
尊敬的商丘市勞動(dòng)局：
我叫xxx，男，xx年出生，現(xiàn)年52歲，1985年到商丘市印刷廠參加工作至今。xx年在商丘市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有15年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長，身體出現(xiàn)了不同程度的.并發(fā)癥： 糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來很多不便，特提出病退申請(qǐng)。
自去年10月份開始，手指時(shí)常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦�，同時(shí)伴有視物模糊，之后出現(xiàn)3次眼底出血，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過長時(shí)間調(diào)理，癥狀一直沒有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍?zhǔn)�，平時(shí)控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴(yán)重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想象的后果。
另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動(dòng)帶來不便的同時(shí)，也很難完成單位交給的各項(xiàng)工作和任務(wù)�；谝陨细鞣N原因，我向商丘市勞動(dòng)局提出病退的申請(qǐng)。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
日期：
病退個(gè)人申請(qǐng)書3
各級(jí)領(lǐng)導(dǎo):
我叫xxx，男，xxx年出生，現(xiàn)年xxx歲，xx年到xxx廠x參加工作。近年來，隨著年齡的增長，身體患有多種疾病，特向領(lǐng)導(dǎo)提出病退申請(qǐng)。
主要癥狀:不論是上班，還是走路，總是覺著心慌氣短，時(shí)而胸痛胸悶三年有余，勞累時(shí)加重，伴有心前區(qū)痛疼憋氣，經(jīng)醫(yī)院檢查，屬嚴(yán)重的心臟動(dòng)脈硬化，已不能從事正常的勞動(dòng)和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想的后果。另外，多年來一向患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎只要下雨陰天，腰腿就會(huì)痛的`無法行走，有時(shí)一連幾天不能下床，給自我的生活和行動(dòng)帶來許多不便。
由于以上多種病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困難，所以我敬重的向領(lǐng)導(dǎo)提出病退的申請(qǐng)，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
日期：
病退個(gè)人申請(qǐng)書4
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，現(xiàn)時(shí)年34歲，xx年7月學(xué)校畢業(yè)以后，我一向從事法醫(yī)工作，不幸的是，我于20xx年9月14日由于頭疼不愈在縣人民醫(yī)院作磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腦干部位延髓右前方長了腫塊，由于縣人民醫(yī)院磁共振室魏主任不能確診，他提議我到省級(jí)人民醫(yī)院或者河南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院等省級(jí)醫(yī)院也就水平更高一級(jí)的醫(yī)院作進(jìn)一步確診，于是我于9月17到河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院作了磁共振檢查及ct檢查，并進(jìn)一步確診，延髓右前方發(fā)現(xiàn)一腫瘤，已不小了，破壞了顱骨，并從顱內(nèi)已經(jīng)開始向顱外延伸，當(dāng)時(shí)給我思想壓力很大，因?yàn)槲颐靼籽铀枋侵鞴艿娜说暮粑奶�，這地方一旦出現(xiàn)什么問題，那就是生命迅速的終結(jié)。為此醫(yī)生提議我到全國著名神經(jīng)科醫(yī)院北京天壇醫(yī)院作手術(shù)治療，對(duì)腫瘤行切除手術(shù)。為了挽救我年輕的`生命，于是我聽從了醫(yī)院的提議。
在北京天壇醫(yī)院，北京的醫(yī)生對(duì)于我的病情給于進(jìn)一步確診，并提議我作手術(shù)切除治療，他進(jìn)一步講述了手術(shù)治療的危險(xiǎn)和預(yù)后情景，比如對(duì)于顱內(nèi)的腫瘤能夠切除，但于位置較深，切除時(shí)有不小的難度，對(duì)于顱外的部分腫瘤，手術(shù)治療就顯得無能為力，只能采取放射性治療。并征取我的意見，我當(dāng)即表示同意。由于北京醫(yī)院手術(shù)安排及床位十分緊張的'關(guān)系，醫(yī)生讓我等，我只好同意。此刻家等手術(shù)日期。
另外在治療費(fèi)用上，由于在北京國家醫(yī)院，手術(shù)費(fèi)用及住院費(fèi)用都是個(gè)不小的數(shù)目，這對(duì)于我樣一個(gè)工薪家庭來說無疑是一個(gè)無法承受的負(fù)擔(dān)。
在這件事上，對(duì)于病情的起因，我也不好說什么，只是聽醫(yī)生說腫瘤的發(fā)生，發(fā)展應(yīng)當(dāng)和工作環(huán)境有關(guān)，和一個(gè)的心理狀況和心態(tài)球境有關(guān)，多年我在法醫(yī)的工作崗位上盡職盡責(zé)，不怕臟累，不管工作環(huán)境有多差，條件多么惡劣，從沒有叫過累，叫過臟，從沒有埋怨過什么，到今日忽然得了病我想這也使我喪失了再為刑偵事業(yè)工作的本事，為此我特向領(lǐng)導(dǎo)提出病休或者病退。期望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并給于體諒。
xxx
20xx年x月x日
病退個(gè)人申請(qǐng)書5
各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，男，xxx年出生，現(xiàn)年xxx歲，xx年到xxx廠x參加工作。近年來，隨著年齡的增長，身體患有多種疾病，特向領(lǐng)導(dǎo)提出病退申請(qǐng)。
主要癥狀：不論是上班，還是走路，總是覺著心慌氣短，時(shí)而胸痛胸悶三年有余，勞累時(shí)加重，伴有心前區(qū)痛疼憋氣，經(jīng)醫(yī)院檢查，屬嚴(yán)重的心臟動(dòng)脈硬化，已不能從事正常的勞動(dòng)和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的.注意將會(huì)造成不可想的后果。
另外，多年來一向患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎只要下雨陰天，腰腿就會(huì)痛的無法行走，有時(shí)一連幾天不能下床，給自我的生活和行動(dòng)帶來許多不便。
由于以上多種病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困難，所以我敬重的向領(lǐng)導(dǎo)提出病退的申請(qǐng)，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)。
xxx
20xx年x月x日
病退個(gè)人申請(qǐng)書6
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
我叫xxx，現(xiàn)時(shí)年34歲，1995年7月學(xué)校畢業(yè)以后，我一向從事法醫(yī)工作，不幸的是，我于20xx年9月14日由于頭疼不愈在縣人民醫(yī)院作磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腦干部位延髓右前方長了腫塊，由于縣人民醫(yī)院磁共振室魏主任不能確診，他提議我到省級(jí)人民醫(yī)院或者河南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院等省級(jí)醫(yī)院也就水平更高一級(jí)的醫(yī)院作進(jìn)一步確診，于是我于9月17到河南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院作了磁共振檢查及ct檢查，并進(jìn)一步確診，延髓右前方發(fā)現(xiàn)一腫瘤，已不小了，破壞了顱骨，并從顱內(nèi)已經(jīng)開始向顱外延伸，當(dāng)時(shí)給我思想壓力很大，因?yàn)槲颐靼籽铀枋侵鞴艿娜说暮粑奶�，這地方一旦出現(xiàn)什么問題，那就是生命迅速的終結(jié).為此醫(yī)生提議我到全國著名神經(jīng)科醫(yī)院北京天壇醫(yī)院作手術(shù)治療，對(duì)腫瘤行切除手術(shù).為了挽救我年輕的生命，于是我聽從了醫(yī)院的提議.
在北京天壇醫(yī)院，北京的醫(yī)生對(duì)于我的病情給于進(jìn)一步確診，并提議我作手術(shù)切除治療，他進(jìn)一步講述了手術(shù)治療的危險(xiǎn)和預(yù)后情景，比如對(duì)于顱內(nèi)的腫瘤能夠切除，但于位置較深，切除時(shí)有不小的難度，對(duì)于顱外的部分腫瘤，手術(shù)治療就顯得無能為力，只能采取放射性治療.并征取我的意見，我當(dāng)即表示同意.由于北京醫(yī)院手術(shù)安排及床位十分緊張的關(guān)系，醫(yī)生讓我等，我只好同意.此刻家等手術(shù)日期.
另外在治療費(fèi)用上，由于在北京國家醫(yī)院，手術(shù)費(fèi)用及住院費(fèi)用都是個(gè)不小的數(shù)目，這對(duì)于我樣一個(gè)工薪家庭來說無疑是一個(gè)無法承受的.負(fù)擔(dān).
在這件事上，對(duì)于病情的起因，我也不好說什么，只是聽醫(yī)生說腫瘤的發(fā)生，發(fā)展應(yīng)當(dāng)和工作環(huán)境有關(guān)，和一個(gè)的心理狀況和心態(tài)球境有關(guān)，多年我在法醫(yī)的工作崗位上盡職盡責(zé)，不怕臟累，不管工作環(huán)境有多差，條件多么惡劣，從沒有叫過.累，叫過臟，從沒有埋怨過什么，到今日忽然得了病我想這也使我喪失了再為刑偵事業(yè)工作的本事，為此我特向領(lǐng)導(dǎo)提出病休.或者病退.期望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并給于體諒。
xxx
20xx年x月x日
病退個(gè)人申請(qǐng)書7
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo):
本人xx，男，現(xiàn)年xx歲，原系xxx職工，因其患支氣管哮喘、心臟病無法參加體力勞動(dòng)，于xxx年x月xx日在本廠申請(qǐng)辦理了休養(yǎng)手續(xù)，每月領(lǐng)取xx元生活費(fèi)。多年來，長期患病在市內(nèi)各大醫(yī)院治療無效，無數(shù)次因哮喘病急性發(fā)作而被送入醫(yī)院搶救，20xx年至20xx年更是屢次被市急救中心icu重癥監(jiān)護(hù)室下達(dá)《病危通知》。
20xx年1月，本人突發(fā)腦梗塞、并發(fā)心臟病、哮喘、肺氣腫入院。經(jīng)治療后，現(xiàn)語言功能部分喪失，肢體功能顯著下降，醫(yī)院要求每周回訪。
如今，高昂的治療費(fèi)及藥費(fèi)，讓每月僅有xxx余元的`病患職工已經(jīng)負(fù)債累累，同時(shí)給并不寬裕的子女及親屬都帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。
懇請(qǐng)公司領(lǐng)導(dǎo)同意本人辦理病退的申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：
xx年x月xx日
病退個(gè)人申請(qǐng)書8
尊敬的××縣財(cái)政局、人事局：
本人姓名××，男，漢族，×年×月×日出生于×縣×鎮(zhèn)，大專文化，中共黨員，國家公務(wù)員�！聊辍猎氯胛橹袊嗣窠夥跑娕诒筷�(duì)，擔(dān)任班長，服役期間×次獲得部隊(duì)嘉獎(jiǎng)，×年在×榮立三等功，被×授予“×”稱號(hào)，×年×月光榮退伍�！聊辍猎卤徽才诺健量h財(cái)政局工作。
我參加工作后第×年（×年），身體開始略有不適，不時(shí)感覺頭痛、頭昏�！聊辍猎隆寥胀蝗话l(fā)病，昏倒抽搐、口吐白沫有4分多鐘�！聊辍猎隆寥找蚬ぷ飨玛�(duì)到×鄉(xiāng)×村，突然昏倒抽搐、口吐白沫長達(dá)6－7分鐘，村民××等幫忙現(xiàn)場(chǎng)救助。曾兩次分別到×醫(yī)院和×醫(yī)院住院治療，雖經(jīng)醫(yī)院醫(yī)師精心治療，但病情稍好后又復(fù)發(fā)，不見長久好轉(zhuǎn)，間歇性頭昏、頭痛逐年加劇。近兩年大小發(fā)作次數(shù)增多，發(fā)作時(shí)全身僵直性抽搐、口吐白沫、小便失禁，5－8分鐘后方能清醒。最近一次大發(fā)作時(shí)間是×年×月×日午時(shí)4點(diǎn)多鐘，在×市×路×發(fā)屋理發(fā)時(shí)突然昏倒抽搐、口吐白沫達(dá)5分多種，經(jīng)120急救車送至×醫(yī)院搶救脫險(xiǎn)。
此刻主要癥狀為：頭痛、頭昏、乏力、心慌、耳鳴、眼花、健忘、失眠、煩悶，且四肢乏力、麻木、神情呆滯淡漠，在勞累、飽食或說話過多時(shí)感到心慌、頭脹、氣喘，夜間偶有陣發(fā)性呼吸困難和四肢發(fā)麻。經(jīng)×醫(yī)院和×醫(yī)院CT和腦電圖檢查，診斷為腦萎縮、癲癇病。本人日益加重的病情已給生活、工作帶來許多不便，生活無法單獨(dú)自理，難以堅(jiān)持正常工作。因勞動(dòng)、工作會(huì)加重病情，且在勞動(dòng)、工作或途中發(fā)作會(huì)有意外生命危險(xiǎn)，所以醫(yī)生提議長期休息治療。
根據(jù)上述實(shí)情，特向縣財(cái)政局和人事局提出病退申請(qǐng)。我全家懇請(qǐng)兩局領(lǐng)導(dǎo)給予理解，并考察我的'病情，準(zhǔn)予我因病退休。我代表全家感激您們對(duì)一個(gè)病重公務(wù)員的關(guān)懷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：×縣財(cái)政局公務(wù)員××（簽名）
×年×月×日
病退個(gè)人申請(qǐng)書9
尊敬的xxx：
我是單位職工x，今年歲。因患x病，導(dǎo)致身體殘疾，喪失勞動(dòng)能力，長期病休在家已經(jīng)x年�，F(xiàn)在已不能從事一般的體力勞動(dòng)和正常的日常工作。由于本人目前沒有到達(dá)正常的`退休年齡，因此提出申請(qǐng)，提前辦理病退。請(qǐng)接受申請(qǐng)并按有關(guān)政策給予辦理。
此致
x勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)病退人：x
年月日
病退個(gè)人申請(qǐng)書10
尊敬的王主任：
您好!本人正式向您提出病退申請(qǐng)。
我叫xxx，男，19xx年出生，現(xiàn)年xx歲，1992到招待所參加工作至今。1997年在東阿縣人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，隨著病程的延長，加之年齡的增長，身體出現(xiàn)了不一樣程度的并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變，給工作和生活帶來很多不便，特向領(lǐng)導(dǎo)提出病退申請(qǐng)。自今年2月份手指時(shí)常感到麻木，同時(shí)伴有視物模糊，總認(rèn)為可能是偶發(fā)因素吧，可是之后的很多天，癥狀一向沒有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才明白自我多年攜帶的糖尿病是罪魁禍?zhǔn)�，平時(shí)控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，同時(shí)還有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化，內(nèi)分泌科及神經(jīng)內(nèi)科給我會(huì)診，會(huì)診結(jié)果：我現(xiàn)實(shí)的身體的狀況，已具備很多糖尿病近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的高危因素，并且此刻所患的這些并發(fā)癥據(jù)此刻的醫(yī)學(xué)手段是不可能再緩解了。當(dāng)我了解了這些的時(shí)候，我很難過，難道這一生就這樣完了嗎？我從事了近20年的工作，怎能更好的勝任？思前想后，現(xiàn)實(shí)的健康狀況給工作已帶來很多不便，已不能從事正常的勞動(dòng)和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想象的后果。
另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自我的.生活和行動(dòng)帶來不便的同時(shí)，還會(huì)給領(lǐng)導(dǎo)本已很忙的工作增加無謂的麻煩，我深感內(nèi)疚�；谝陨细鞣N原因，我敬重的向領(lǐng)導(dǎo)提出病退的申請(qǐng)，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
日期：
病退個(gè)人申請(qǐng)書11
尊敬的xxx領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，男，1962年出生，現(xiàn)年52歲，1985年到xx市印刷廠參加工作至今。1999年在xx市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有15年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長，身體出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來很多不便，特提出病退申請(qǐng)。
自去年10月份開始，手指時(shí)常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦�，同時(shí)伴有視物模糊，之后出現(xiàn)3次眼底出血，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過長時(shí)間調(diào)理，癥狀一直沒有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的'糖尿病是罪魁禍?zhǔn)�，平時(shí)控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴(yán)重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想象的后果。
另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動(dòng)帶來不便的同時(shí)，也很難完成單位交給的各項(xiàng)工作和任務(wù)�；谝陨细鞣N原因，我向xx市勞動(dòng)局提出病退的申請(qǐng)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
病退個(gè)人申請(qǐng)書12
尊敬的勞動(dòng)人事保障局領(lǐng)導(dǎo)：
xxx，男，48歲，已婚，戶籍為霍邱縣城關(guān)鎮(zhèn)，現(xiàn)居住在葉集區(qū)萬壽路，中專文化。我于1994年中專畢業(yè)后分配到中天集團(tuán)上班，20xx年4月因集團(tuán)倒閉離職。
20xx年9月，我因高血壓突發(fā)腦出血，住進(jìn)六安人民醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)過一個(gè)月的治療，病情初步得到控制，現(xiàn)根據(jù)醫(yī)囑在家休養(yǎng)。 目前本人記憶力差不能集中，經(jīng)常頭痛、眩暈、失眠、多夢(mèng)、健忘、頸項(xiàng)酸痛、不能耐受噪聲、耳鳴、眼花、步伐不穩(wěn)、疲乏、無力、食欲不振，致使本人患上嚴(yán)重的`抑郁癥，平時(shí)落落寡歡，消極傷感，甚至有悲觀厭世的情緒，親人一刻也不敢離開我，給家庭的正常生活帶來極大困擾。
根據(jù)上述實(shí)情，特向勞動(dòng)人事保障局領(lǐng)導(dǎo)提出病退申請(qǐng)，我全家懇請(qǐng)局領(lǐng)導(dǎo)給予理解，并考察我的病情，準(zhǔn)予我病退休，我代表全家感謝您們對(duì)我的關(guān)心和理解。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
日期：
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