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農(nóng)村貧困戶申請書(匯編15篇)
在眼下市場經(jīng)濟(jì)活躍的社會，我們每個人都可能要用到申請書，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。寫申請書需要注意哪些問題呢？下面是小編整理的農(nóng)村貧困戶申請書，希望對大家有所幫助。
農(nóng)村貧困戶申請書1
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！
我名xxx，生于xxx年，是xxx地方的人，由于特殊情況，導(dǎo)致我耳聾腿跛，口齒不清，語
言障礙等殘疾。在xxx年底，毫無選擇的情況下，與xxx結(jié)為夫婦，次年生育一女，由于我夫，從小無父母管教，流浪在外，使他走錯路，進(jìn)管教所好幾年，出來后，沒錢沒糧只好向信用社和朋友借高利息的'錢來維持生活開支，現(xiàn)在負(fù)債累累，我與他結(jié)婚的一切開支，都是借來的，全部事情都瞞著我娘家人，早知道這樣，那我就不會嫁給他，也不會象現(xiàn)在這樣，一無住房，二無生活來源，全靠娘家人接濟(jì)，才能使我們?nèi)谏嫦氯ァ?/p>
現(xiàn)在我女兒在縣一中上學(xué)，學(xué)費，生活費開支對我這樣一個殘疾人來說，無異是天文數(shù)字。
我一無文化，二無勞動能力，一家三口無房屋，無生活來源，只好向各上級領(lǐng)導(dǎo)伸出求援之手，敬請你們獻(xiàn)出一份愛心來幫助我們，照顧我們，幫我解決困難，評上貧困戶，在此全家表示萬分感謝!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
農(nóng)村貧困戶申請書2
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!我叫xxx，是丹溪鄉(xiāng)上平村寨下小組人，在家務(wù)農(nóng)，家中4人，是純女戶，是家庭貧困戶、低保戶。
我的丈夫今年1月患上白血病，在贛州人民醫(yī)院治療用去大筆醫(yī)療費。在今年4月去世，負(fù)債累累!
我的大兒女招上門女婿，在20xx年5月離異，在20xx年4月在外打工造成高位截癱成植物人，至今在醫(yī)院病房，對肇事者的索賠在法院打了一年多官司，至今未拿到分文，已籌借墊付五十多萬元醫(yī)藥費!
我的小孫子還在讀書，每個月都需要給他寄生活費，雖然小孫子很懂事，很節(jié)省，但對于現(xiàn)目前沒有收入的`我來說，也是一筆不小的支出。
我的大孫女在讀書出來在單位實習(xí)，每月800多元微薄工資要供全家四人之用，真是杯水車薪!
現(xiàn)在我已經(jīng)是走投無路，真的沒有辦法了，因此向關(guān)心農(nóng)民的各位領(lǐng)導(dǎo)申請，懇請政府給予我經(jīng)濟(jì)上的幫助，幫我渡過這個難關(guān)，感謝各位領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
農(nóng)村貧困戶申請書3
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫張喜明，男，漢，65歲，家住先鋒分水村分水社，家庭成員5人，中共黨員，呈先后擔(dān)任分水社政治隊長、分水村村主任兼會計，20xx年8月25日因高血壓暈倒住院，經(jīng)旗醫(yī)院檢查確診為大面積腦梗塞，須住院治療，由于本人家庭經(jīng)濟(jì)條件差，造成我半身不遂，生活不能自理，使得本來不富裕的家庭失去的生活來源，雪上加霜的是20xx年12月4日我因心臟病復(fù)發(fā)住院，經(jīng)包頭市北方醫(yī)院確診為冠心病、心肌梗死型、急性腹壁梗死等三支病變，冠脈支架置入手術(shù)，為了承擔(dān)巨額醫(yī)療費(7萬多元)，經(jīng)過兩次大病，使我徹底失去了勞動能力，花光家里全部積蓄，并為此向親戚朋友舉債，使我的家庭不堪重負(fù)。
我妻子年老體弱，文化程度不高，只得照顧我這個不能自理的病人，而我目前仍在治療當(dāng)中，每月需要醫(yī)藥費600-700元，還有大量的'外債，可錢從哪里來啊，我真是不敢想向。近段以來，我是以淚洗面，覺睡不著，在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。
在此，我大著膽子向民政部門提出申請;請求組織給予資助，幫我脫離困難。我不勝恩感激，我扶老攜幼向組織致謝。
此致
敬禮!
申請人：
20xx年XX月XX日
農(nóng)村貧困戶申請書4
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，女，汗族，現(xiàn)年50歲，現(xiàn)住xxx縣xxx村委會xxx村x號。
我家中現(xiàn)有人口4人，屬低保戶，家中四人沒有固定工作，加上我已年邁，無勞動能力，家庭生活僅靠兒子和兒媳在外打零工來維護(hù)，還有一位孫女完瑪草，正在xxx中學(xué)高三部讀書，孫女非常熱愛學(xué)習(xí)，對我家庭來說已無能力供她上完高中或大學(xué)，孫女面臨退學(xué)的困境。
故望村委會領(lǐng)導(dǎo)核實我家的`實際困難，讓我家庭享受國家扶貧政策，讓我家庭得到國家扶貧的幫助，懇切希望將我家庭納入精準(zhǔn)扶貧建檔立卡戶家庭為盼。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月x日
農(nóng)村貧困戶申請書5
xx村委會、xx鄉(xiāng)民政局、縣民政局：
我叫xx，女，彝族，1990年3月15日出生在依果覺鄉(xiāng)古托村二組，現(xiàn)就讀于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬院針灸學(xué)校，護(hù)理專業(yè)。
我家共有五口人，姐姐已經(jīng)出嫁，弟弟還在中學(xué)讀書，父母都已經(jīng)年邁六十，而且體弱多病，不能正常務(wù)農(nóng)掙錢，經(jīng)常住院治療，耗盡了家里微薄的積蓄，家里嚴(yán)重透支，到處借錢，現(xiàn)已經(jīng)欠下親朋好友和隔壁鄰居的'累累債務(wù)，生活舉步維艱。
教育改變未來，知識改變命運。為了我的將來，我要讀書，不讀書就沒有希望了�？晌壹依锔揪蜎]有能力承擔(dān)巨大的生活費，他們自己也要經(jīng)常看病吃藥，不知道怎么辦才好。萬幸的我生正逢以人為本的和諧社會，黨恩浩蕩如陽光普照大地，惠民政策似甘泉滋潤弱勢群體的心時代。所以我特向您們申請低保，幫我順利讀完中專學(xué)業(yè)。只要有了黨的關(guān)懷，給我提供了低保生活，我就可以邊打工邊讀書，就可以繼續(xù)讀書完成我的學(xué)業(yè)了。
懇請政府給我解決實際困難，向我伸出援助之手！謝謝！
此致
敬禮！
申請人：xx
二○xx年十月十六日
農(nóng)村貧困戶申請書6
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)同志：
您好！
我叫xx，男，漢族，出生于x年x月x日，這是身份證上的出生年月，與實際不符，實際年齡現(xiàn)在是xx歲，x市x鎮(zhèn)x村x組人。聯(lián)系電話：135837xxxxx。
我家現(xiàn)在3口人：我、我老伴，和一個未結(jié)婚的'兒子。感謝黨和政府對我的照顧，我本人一直享受農(nóng)村低保待遇。我12歲隱患風(fēng)濕，因未及時治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經(jīng)相關(guān)部門鑒定，我為二級殘廢，綏化市殘聯(lián)為我頒發(fā)的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出、腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生等疾病，致使身心承受著巨大的痛苦。
我老伴叫xx，漢族，出生于xx年x月x日，現(xiàn)年xx歲。小時候，她患小兒麻痹，也因未及時治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墻，現(xiàn)在發(fā)展到了不能走路地步。經(jīng)相關(guān)部門鑒定，她為三級殘廢，20xx年9月xx市殘聯(lián)為她頒發(fā)了《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病，因沒錢住院，現(xiàn)只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。
目前，我家有三間土房，有13畝地，這點地，也是家里唯一的經(jīng)濟(jì)來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家里已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點都不夸張。
以上情況，完全屬實。希望領(lǐng)導(dǎo)核實并批準(zhǔn)我老伴xx和我能一同享受農(nóng)村低保待遇。同時，我也相信親民愛民的政府領(lǐng)導(dǎo)一定能體察我家實際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩！
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
農(nóng)村貧困戶申請書7
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
我叫xxx，是x鄉(xiāng)x村x人，家中4人，是家庭貧困戶、低保戶。我的妻子因病常年在家需要藥物維持，且需要人照顧，故此我無法外出打工，只能留在家中照顧生病的'妻子。
我的大女兒在x讀書，現(xiàn)在因胃穿孔住院，家中竟然沒有一分錢能夠拿出來帶給女兒，好在有她的朋友們伸出援助之手，幫助女兒暫時墊著住院費用，但是之后要還是要把錢還給那些好心人，我想盡辦法都拿不出錢來。
我的小兒子還在x讀書，每個月都需要給他寄生活費，雖然小兒子很懂事，很節(jié)省，但對于現(xiàn)目前沒有收入的我來說，也是一筆不小的支出。
現(xiàn)在我已經(jīng)是走投無路，真的沒有辦法了，因此向關(guān)心農(nóng)民的各位領(lǐng)導(dǎo)申請，懇請政府給予我經(jīng)濟(jì)上的幫助，幫我渡過這個難關(guān)，感謝各位領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持!
申請人：
xx年xx月xx日
農(nóng)村貧困戶申請書8
xx縣xx鎮(zhèn)xx村村委：
我叫xxx，xx村七社社員，男，1968年9月26日出生，漢族，眾所周知，今年，對我家來說的確是不平凡的一年，一切災(zāi)難和不幸都降臨于身，真是禍不單行。首先，是我父親的病逝。隨之而來的是：我的兒子侯，僅有19歲，因身患重病不得不離開了學(xué)校，在重慶西南醫(yī)院動了兩次手術(shù)，前后住院長達(dá)三個多月，如今雖出院，但身體相當(dāng)虛弱，還不時到xx醫(yī)院輸液，生活極為不便，還得靠年老的婆婆及母親親自照顧。自生病以來，雖得到親戚朋友以及社會的關(guān)心與幫助，但對我這個家庭來說也無濟(jì)于事。而我自己呢，于今年8月8日，又出了車禍，在重慶大坪醫(yī)院做了下肢切除手術(shù)。令人可悲的是，落下了瘸子殘疾(左腳短且細(xì)小)，一路病病磕磕走來，身體極度虛弱，如今40多歲的人，本來是身強力壯干事業(yè)的最佳時期，本應(yīng)是肩負(fù)上贍老下養(yǎng)小的神圣職責(zé)時期�？涉萑灰簧淼奈�，孤單、寂寞、悲傷尚且不說，苦惱的是每年只能偶爾做點小事，根本無能力維持自己的生活，仍然依賴母親及自己的妻子而生存。我不能盡人子之孝心，不能報答父母的養(yǎng)育之恩，悲哀呀!眼望著母親逐漸衰老，眼看著家庭生活逐步維艱。如何生存?不敢想象，不堪設(shè)想!
更要說的是，我還有一個一歲多的女兒也要靠人照顧呀，因此一切重?fù)?dān)都落到了我妻子夏頭上。就拿照顧我們?nèi)齻�來說都夠她受的了，更不用說找錢來維持家庭生計，這一切使我家從此一蹶不振，我一家人的.生活從何談起呢?
不幸的我，萬幸的是遇上了以人為本的和諧社會，黨恩浩蕩如陽光普照大地，惠民政策似甘泉滋潤弱勢群體。黨和政府對"老弱病殘、鰥寡孤獨"給予了最大的生活保障，更有各級領(lǐng)導(dǎo)的同情憐憫之心、關(guān)懷厚愛之情。在此，一個對家庭對國家毫無貢獻(xiàn)反而拖累的體弱多病外加殘疾的我，萬般無奈之下，厚顏提出享受"低保"待遇。敬請上級領(lǐng)導(dǎo)體察實情，批準(zhǔn)為荷!
此致
敬禮!
農(nóng)村貧困戶申請書9
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好!
我叫xxx，是xxx省xxx鎮(zhèn)xxx組的農(nóng)民，家中有四口人，現(xiàn)在居住在惠民路自家的房子里，房屋是多年前自己動手建的，住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元，還要撫養(yǎng)兩個小孩，供兩個小孩讀書，家中生活困難，特申請低保。我的'家庭情況是：
我本人，劉xxx，xxx年生，由于原來家境貧寒，小學(xué)只讀了五年。慢性氣管炎，頸椎凸出一毫米，腰椎膨出兩毫米，長年有病。一直沒有固定工作也沒有固定的收入。
妻子，周xxx，xxx年生，沒有參加工作，身體又長期有病，不能干重體力活，沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源。
大女兒，劉xxx，xxx年出生，現(xiàn)就讀于xxx學(xué)院，依靠助學(xué)貸款與學(xué)校的支持讀書，她自己也很困難，不能給我們生活費用。
小女兒，劉xxx，xxx年生，就讀于xxx二中，無工作無收入，從小體弱多病。
由于我和我妻子年紀(jì)大了，干不動農(nóng)活，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費讓我們沒敢再跨過醫(yī)院的門檻，現(xiàn)在生活舉步維艱，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。于是幾經(jīng)斟酌之后，我特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。特請求政府給我解決實際困難，給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望領(lǐng)導(dǎo)們能體察和批準(zhǔn)。
我相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xxx月xxx日
農(nóng)村貧困戶申請書10
敬愛的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
我來自哈爾濱市阿城區(qū)的一個農(nóng)村，現(xiàn)在就讀于食品與制藥工程學(xué)院，生物工程專業(yè)，生物一班，我叫，由于家庭貧困特向?qū)W校申請貧困補助。
我家是一個五口之家，爺爺、奶奶、爸爸、媽媽和我。我來自農(nóng)村，家里以種地為生，爺爺奶奶身體不好，去年奶奶做了腫瘤摘除手術(shù)，現(xiàn)在身體還很虛弱，一直吃藥。爺爺奶奶下不了地，農(nóng)活就只有父母干，長此以往，身體也不好，母親的身體還可以，父親患有風(fēng)濕病，一道換季或下雨陰天腿就疼。家里一年的收成，除去藥錢、家里生活費用和人情來往也剩不了多少了，但還要供我上學(xué)，家里的負(fù)擔(dān)就大了。近期我也生病住院，給家里帶來了更大的負(fù)擔(dān)。
為了我的學(xué)業(yè)，父母已經(jīng)付出了很多，所以當(dāng)聽說學(xué)校里可以申請助學(xué)金，我馬上就報名了，希望這樣可以減輕家里的壓力，也可以幫助我順利完成學(xué)業(yè)。
我上課認(rèn)真聽講，課后及時復(fù)習(xí)，按時完成作業(yè)，課余時間積極閱讀關(guān)于專業(yè)方面的書籍，來豐富自己。另外，我還獲得過獎學(xué)金，以后我會更加的努力。
進(jìn)入大學(xué)，是我人生中一個極為重要的階段。在這一年中，我在各個方面都獲得了巨大的進(jìn)步，綜合素質(zhì)得到了很大的提高。我們班的貧困生是比較多的，我想有貧困生也不是什么壞事，貧困能更磨練我們的意志.我是一名貧困生，我有我自己的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我認(rèn)識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的`阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，"人窮志不窮"，'窮且益堅"，這么一句古語已經(jīng)告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒.而且會更加努力.來改變我們的現(xiàn)狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去.貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力.我會更努力!!
此致
敬禮
申請人：
xx年xx月xx日
農(nóng)村貧困戶申請書11
XX縣XX鎮(zhèn)XX村委：
我叫XXX，男，1934年12月11日出生，漢族，妻子XXX，女，1943年10月20日出生，漢族，現(xiàn)均住XX縣XX鎮(zhèn)XX村X組。因我們夫妻二人年老多病，尤其是我多年半身不遂，癱瘓在床，生活完全不能自理，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，生活十分拮據(jù)。
為此，為我們夫妻二人享受國家對我們老弱病殘的照顧，
特申請領(lǐng)取低保，讓我們能安度晚年!望批準(zhǔn)!!
此致
敬禮！
申請人:xx鄉(xiāng)xx村xx
x年x月x日
農(nóng)村貧困戶申請書12
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好，我叫xxx，是x鄉(xiāng)x村x家里有四個人。他們是貧困家庭和低收入家庭。我妻子因病常年在家需要藥物維持和照顧，所以我不能出去工作，只能呆在家里照顧生病的妻子。
大女兒在x讀書，現(xiàn)在因為胃穿孔住院，家里沒有錢也拿不出來給女兒帶。幸運的是，她的朋友伸出援助之手，幫助女兒暫時支付住院費，但在那之后，我仍然想把錢還給那些善良的人。我盡力拿不到錢。
我的小兒子還在x讀書，每個月都要給他寄生活費，雖然小兒子很懂事，很省錢，但對我現(xiàn)在沒有收入，也是一筆不小的`開支。
現(xiàn)在我絕望了，真的沒有辦法，所以我向所有關(guān)心農(nóng)民的領(lǐng)導(dǎo)申請，請求政府給我經(jīng)濟(jì)幫助，幫助我克服這個困難，感謝領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持！
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月x日
農(nóng)村貧困戶申請書13
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！我名叫_x，生于_x年，是_x地方的人，由于特殊情況，導(dǎo)致我耳聾腿跛，口齒不清，語言障礙等殘疾。在_x年底，毫無選擇的'情況下，與_x結(jié)為夫婦，次年生育一女，由于我夫，從小無父母管教，流浪在外，使他走錯路，進(jìn)管教所好幾年，出來后，沒錢沒糧只好向信用社和朋友借高利息的錢來維持生活開支，現(xiàn)在負(fù)債累累，我與他結(jié)婚的一切開支，都是借來的，全部事情都瞞著我娘家人，早知道這樣，那我就不會嫁給他，也不會象現(xiàn)在這樣，一無住房，二無生活來源，全靠娘家人接濟(jì)，才能使我們?nèi)谏嫦氯ァ?/p>
現(xiàn)在我女兒在縣一中上學(xué)，學(xué)費，生活費開支對我這樣一個殘疾人來說，無異是天文數(shù)字。
我一無文化，二無勞動能力，一家三口無房屋，無生活來源，只好向各上級領(lǐng)導(dǎo)伸出求援之手，敬請你們獻(xiàn)出一份愛心來幫助我們，照顧我們，幫我解決困難，評上貧困戶，在此全家表示萬分感謝！
此致
敬禮！
申請人：PAOMIAN
__年__月__日
農(nóng)村貧困戶申請書14
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
我叫閆淑文，一個偏僻農(nóng)村普通的家庭婦女，今年74歲，人已老朽，無半點勞動能力，長期患病在床，吃藥診治已花去家中所有積蓄，至今已欠下數(shù)萬元的債務(wù)，平日家庭正常生活已受影響，然親朋尚念一絲親情，鄰里且念點點舊恩，些許時日為我全家伸出援手，方能有衣暖身，有飯糊口，權(quán)且一家老小勉強度日。但終不知何時能苦盡甘來，親身感受天倫之樂。
家中無勞動力，膝下尚有一子，幾年前意外致眼內(nèi)傷，確診為四級傷殘，行動起居尚且受到影響，還需別人照料，再加上我重病在床，根本無能照顧家中所有一切，真是“屋漏偏逢連夜雨，開船又遇頂頭風(fēng)”，回想昔日全家老小其樂融融，放眼今朝一家零亂不堪，痛在我心，然卻無回天之力，無半點辦法，只有打掉牙往肚里咽，如此之痛，如此之苦，唯有我這樣生活在水深火熱之中之人方能真切體驗。
全家人的生活至今沒有著落，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我聽說我們的.這種情況可以向政府申請貧困補助，黨和政府能解我全家于倒懸之中，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我母子二人特向您們申請，以度過目前的艱難時日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!跪謝!
此致
敬禮!
申請人：
xxxx年x月x日
農(nóng)村貧困戶申請書15
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
我叫xxx，一個偏僻農(nóng)村普通的家庭婦女，今年74歲，人已老朽，無半點勞動能力，長期患病在床，吃藥診治已花去家中所有積蓄，至今已欠下數(shù)萬元的債務(wù)，平日家庭正常生活已受影響，然親朋尚念一絲親情，鄰里且念點點舊恩，些許時日為我全家伸出援手，方能有衣暖身，有飯糊口，權(quán)且一家老小勉強度日。但終不知何時能苦盡甘來，親身感受天倫之樂。
家中無勞動力，膝下尚有一子，幾年前意外致眼內(nèi)傷，確診為四級傷殘，行動起居尚且受到影響，還需別人照料，再加上我重病在床，根本無能照顧家中所有一切，真是"屋漏偏逢連夜雨，開船又遇頂頭風(fēng)"，回想昔日全家老小其樂融融，放眼今朝一家零亂不堪，痛在我心，然卻無回天之力，無半點辦法，只有打掉牙往肚里咽，如此之痛，如此之苦，唯有我這樣生活在水深火熱之中之人方能真切體驗。
全家人的生活至今沒有著落，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我聽說我們的.這種情況可以向政府申請貧困補助，黨和政府能解我全家于倒懸之中，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭
于水火。于是商量之后，我母子二人特向您們申請，以度過目前的艱難時日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!跪謝!
此致
敬禮!
申請人：
20xx年X月日