賠償申請(qǐng)書(shū)
在法律不斷完善的社會(huì)中，很多事項(xiàng)都需要使用申請(qǐng)書(shū)，我們?cè)趯?xiě)申請(qǐng)書(shū)的時(shí)候要切忌長(zhǎng)篇大論。寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)時(shí)理由總是不夠充分？下面是小編收集整理的賠償申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
賠償申請(qǐng)書(shū)1
賠償請(qǐng)求人：_________________
性別：_________________年齡：_________________
工作單位/職業(yè)：_________________
身份證件名稱：_________________
證件號(hào)碼：_________________
住所：_________________
電話：_________________
郵政編碼：_________________
賠償義務(wù)人：_________________
工商行政管理局
法定代表人：_________________
地址：_________________
賠償請(qǐng)求：_________________
事實(shí)與理由：_________________
綜上所述請(qǐng)求。
申請(qǐng)人：_________________
_______________年__________月__________日
賠償申請(qǐng)書(shū)2
申請(qǐng)人：尹xx，男、漢族、干部，xx年x月x日出生，在xx縣xx局xx稅務(wù)所工作，現(xiàn)住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹xx醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，xx所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹xx、徐xx去xx鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被xx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)xx縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓xx負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的.傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：xx
20xx年x月x日
賠償申請(qǐng)書(shū)3
申請(qǐng)人：集寧區(qū)商貿(mào)信息有限公司，經(jīng)理蔚儒，住集寧區(qū)解放路41號(hào)。
被申請(qǐng)人：集寧區(qū)人民法院，負(fù)責(zé)人：住集寧區(qū)恩和路西段。
因不服內(nèi)蒙高院20xx年4月20日作出的（20xx）內(nèi)確復(fù)字第1號(hào)復(fù)議決定書(shū)（20xx年12月30日特快專遞寄到）。依據(jù)新的國(guó)家賠償法第25條，申請(qǐng)內(nèi)蒙高院賠償委員會(huì)作出賠償決定。
申請(qǐng)事項(xiàng)
決定由集寧區(qū)法院賠償申請(qǐng)人直接經(jīng)濟(jì)損失350萬(wàn)元。
事實(shí)與理由
位于商都縣城近3萬(wàn)平米土地和8千多平米的房產(chǎn)，所有人寶辰公司先將其中一半（有產(chǎn)權(quán)的40%，免費(fèi)使用和公用的10%）當(dāng)時(shí)雙方商定原則上各家一半）出售給我方，購(gòu)房款交清后，對(duì)方拒絕過(guò)戶，并未經(jīng)我方同意偷偷整體抵押給銀行，借款190萬(wàn)加利息共220萬(wàn)，無(wú)力償還，法院強(qiáng)制執(zhí)行委托拍賣該抵押物時(shí)，我方發(fā)現(xiàn)，提起訴訟，要求過(guò)戶。市中院受理后，我方馬上向集寧法院提出“中止執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)”并附有相關(guān)證據(jù)10份。該院收到后執(zhí)行員口頭答應(yīng)：停止拍賣，等待判決。但停了四個(gè)月，在訴訟過(guò)程中繼續(xù)拍賣，流拍后只變賣了115萬(wàn)元，而法院委托的按折舊法的鑒定價(jià)為350多萬(wàn)（有卷中證據(jù)裁定書(shū)為證），明顯是徇私舞弊，暗箱操作，且故意違返最高法院執(zhí)行規(guī)定第102條（3）項(xiàng)，直接導(dǎo)致內(nèi)蒙高院二審認(rèn)定購(gòu)房合同有效，且我方已交清購(gòu)房款，但該宗房地產(chǎn)的.買賣已無(wú)法繼續(xù)屢行，違約責(zé)任在寶辰公司。只好判決解除合同，由寶辰公司返還我方購(gòu)房款和利息80萬(wàn)元（有卷中證據(jù)高院判決書(shū)為證），而寶辰公司連銀行欠款都還不清，哪里有錢還我們。因此，本次違法執(zhí)行違法變賣的腐敗行為，直接導(dǎo)致銀行國(guó)有資產(chǎn)損失120多萬(wàn)，我方損失按目前市場(chǎng)價(jià)至少350萬(wàn)元。
我方依法向市中院申請(qǐng)確認(rèn)集寧法院執(zhí)行違法，市中院以執(zhí)行過(guò)程與我方?jīng)]有利害關(guān)系，同時(shí)沒(méi)有損害事實(shí)發(fā)生為由，決定不予受理。我們又向高院申請(qǐng)復(fù)議，高院又以我公司“不具備賠償確認(rèn)請(qǐng)求人的主體資格”為由，復(fù)議決定維持中院1號(hào)決定。
中院認(rèn)定沒(méi)有損害事實(shí)，顯然與事實(shí)不符，因?yàn)�，如果�?dāng)時(shí)集寧法院依法裁定中止執(zhí)行，我們的房產(chǎn)現(xiàn)在還在，高院二審自然會(huì)判決辦理過(guò)戶，按鑒定后5年來(lái)房?jī)r(jià)至少翻1倍計(jì)算，我們一半的目前市場(chǎng)價(jià)至少350萬(wàn)，現(xiàn)在是房錢兩空，這不是損害事實(shí)嗎？高院復(fù)議認(rèn)定我方不具請(qǐng)求人的主體資格，顯然沒(méi)有法律依據(jù)，因?yàn)楹贤ǖ?7條規(guī)定：合同解除后，當(dāng)事人有權(quán)請(qǐng)求賠償損失。
希望支持我方申請(qǐng)。如果不予受理，煩請(qǐng)書(shū)面答復(fù)，以便另行反映。
此致
賠償申請(qǐng)書(shū)4
附帶民事訴訟原告：_________________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，住_________________號(hào)。身份證號(hào)：______________，聯(lián)系電話_________________。
附帶民事訴訟被告：______________，男，_______________年_______________月_______________日生，_______________人，聯(lián)系電話_______________。
訴訟請(qǐng)求：
1、依法追究被告人_______________故意傷害罪的刑事責(zé)任，并從重處罰;
2、判令被告人連帶賠償原告殘疾賠償金、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、精神損失費(fèi)等損失共計(jì)_______________元。
事實(shí)與理由
_______________年_______________月_______________日，__________、__________等。
綜上所述，被告人故意傷害他人，導(dǎo)致他人輕傷，其行為已觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第二百三十四條之規(guī)定，構(gòu)成故意傷害罪，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任并從重處罰。另外，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第七十七條之規(guī)定，被害人由于被告人的犯罪行為而遭受物質(zhì)損失的，在刑事訴訟過(guò)程中，有權(quán)提起附帶民事訴訟。因此，被告人__________的犯罪行為給原告__________造成的'所有損失應(yīng)由被告人承擔(dān)賠償責(zé)任。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特依法提起訴訟，請(qǐng)給予公正裁決，判如訴請(qǐng)。
此致
敬禮！
__________人民法院
申請(qǐng)人：_________________
______年______月______日
賠償申請(qǐng)書(shū)5
賠償請(qǐng)求人：楊x，住韶關(guān)xxx房。
被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：廣東省韶關(guān)xx法院，韶關(guān)市xx路。
賠償請(qǐng)求人楊x因與廣州宏偉工程機(jī)械有限公司租賃合同糾紛一案，由于韶關(guān)市xxx在二審期間（20xx年6月16日）向廣州市中級(jí)人民法院出具了一份該法院同意宏偉機(jī)械公司關(guān)于租賃處分本人屬于所有的攤鋪機(jī)的證明（主要內(nèi)容為：1、同意本人被湞江區(qū)法院查封的攤鋪機(jī)繼續(xù)由宏偉公司租賃，設(shè)備閑置期間不計(jì)算租金；2、租金由湞江區(qū)法院直接收取保全直到達(dá)到保全金額為止（本人與譚湘龍租賃合同糾紛一案，譚湘龍向法院申請(qǐng)的保全金額）；3、設(shè)備的維修保養(yǎng)費(fèi)由宏偉公司負(fù)責(zé)直至法院拍賣或變賣為止。）及將宏偉公司交給湞江區(qū)法院的部分租金（32500元）退回給該公司，致使廣州市中級(jí)人民法院誤認(rèn)為宏偉機(jī)械公司已付清其應(yīng)付給本人的所有租金，結(jié)果判決駁回本人要求宏偉公司支付剩余租金的訴訟請(qǐng)求，因此，本人請(qǐng)求韶關(guān)市xxx賠償因本人該法院的失誤而導(dǎo)致?lián)p失的租金8545500元及訴訟費(fèi)27235元，共計(jì)8572735元。
事實(shí)與理由：
本人與廣州市宏偉工程機(jī)械有限公司于20xx年8月9日簽定機(jī)械租賃合同，約定宏偉機(jī)械公司租用本人的攤鋪機(jī)一臺(tái)，租金為每月75000元，該租賃合同為雙方的真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，為合法有效的合同。宏偉公司就應(yīng)按合同約定支付租金，現(xiàn)該公司未按時(shí)交納租金，已構(gòu)成違約，本人要求該公司支付所欠租金合法合理，應(yīng)該得到支持。具體理由如下：
1、《機(jī)械租賃合同》并未約定具體的租賃期間，依法應(yīng)視為不定期租賃，《合同法》規(guī)定不定期租賃合同雙方均有權(quán)隨時(shí)提出終止合同，合同自終止通知到達(dá)被通知方時(shí)發(fā)生終止效力。自租賃合同簽定后直到宏偉公司將攤鋪機(jī)移交到湞江區(qū)法院為止，該公司從未向本人提出過(guò)要終止合同，因此，租金的計(jì)算時(shí)間應(yīng)自宏偉公司拉走設(shè)備的次日（20xx年8月30日）起至其將設(shè)備移交給xxx時(shí)（20xx年10月20日）止，共13個(gè)月零20日�，F(xiàn)本人只主張13個(gè)月的租金，也符合宏偉公司主張的租金應(yīng)從設(shè)備調(diào)試完畢后計(jì)算（20xx年9月8日開(kāi)始計(jì)算）的要求，因此本人的請(qǐng)求也是合理公道的。
2、根據(jù)《民事訴訟法》和《最高人民法院法關(guān)于人民法院民事執(zhí)行中查封、扣押、凍結(jié)財(cái)產(chǎn)的規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，以及本案的`實(shí)際情況，xxx的查封并未影響到宏偉公司對(duì)設(shè)備的使用，而且《機(jī)械租賃合同》中未約定設(shè)備閑置期間，承租人可以不給付租金，因此宏偉公司主張的在設(shè)備閑置期間不承擔(dān)支付租金的義務(wù)是沒(méi)有依據(jù)的。
3、《民事訴訟法》僅規(guī)定"在被執(zhí)行人未按執(zhí)行通知履行法律文書(shū)確定的義務(wù)時(shí)，人民法院有權(quán)查封、扣押、凍結(jié)、拍賣、變賣被執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)履行義務(wù)部分的財(cái)產(chǎn)"，未有規(guī)定法院有權(quán)進(jìn)行包括就被查封財(cái)產(chǎn)訂立租賃協(xié)議在內(nèi)的任何處分被查封財(cái)產(chǎn)的權(quán)限，因此，xxx對(duì)宏偉有限公司在20xx年10月24日提出的租賃請(qǐng)示函作出的同意的意思表示屬于無(wú)權(quán)（或越權(quán)）處分行為，應(yīng)視為無(wú)效，而由于xxx該行為導(dǎo)致的本人無(wú)法向宏偉公司追討的設(shè)備租金應(yīng)該由xxx負(fù)責(zé)賠償。
綜上所述，希望韶關(guān)市xxx賠償委員會(huì)能對(duì)本案重新審查，還本人一個(gè)公道。
此致
韶關(guān)市xxx賠償委員會(huì)
附：有關(guān)法律文書(shū)及證明材料
賠償請(qǐng)求人（簽名或單章）：XX
XX年XX月XX日
賠償申請(qǐng)書(shū)6
xxx交警隊(duì)：
xxx（當(dāng)事人姓名），性別xx，年齡xxx，身份證號(hào)xxx，聯(lián)系電話xxx，住址或單位xxxx
于20xx年x月x日x時(shí)x分，在xxx發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
賠償申請(qǐng)書(shū)7
申請(qǐng)人：
身份證號(hào)：
住址：
被申請(qǐng)人：XXX建材有限公司
地址：
法定代表人：
風(fēng)險(xiǎn)提示： 勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，如果過(guò)了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無(wú)法得到保障。
勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。
仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。
超過(guò)申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的'，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G825X號(hào)貨車往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G863X號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。
導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了X人社工認(rèn)字[20xx]第X號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】XXX號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。
綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
此致
X市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：X
XX年 X月 X日
賠償申請(qǐng)書(shū)8
申請(qǐng)人：_________________潘某，男，__________年__________月__________日出生，漢族，住所地：_________________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村，電話：_________________
賠償要求：
1、請(qǐng)求賠償因錯(cuò)誤判決二造成申請(qǐng)人被剝奪人身自由1
年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的`損失_________________元。
2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工資_________________元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人原系__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居李某一案被判處故意殺人罪，處有期徒刑15年。后被害人自動(dòng)出現(xiàn)，證明了其沒(méi)有死亡，申請(qǐng)人也沒(méi)有進(jìn)行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經(jīng)審判監(jiān)督程序撤銷了原判決，申請(qǐng)人被無(wú)罪釋放。
錯(cuò)誤判決不僅讓申請(qǐng)人蒙受了巨大的冤屈，也使法律權(quán)威受到了打擊。為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益和法律權(quán)威，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》，向__________市中級(jí)人民法院提出以上賠償要求，請(qǐng)依法予以解決。
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：_________________潘某
__________年__________月__________日
賠償申請(qǐng)書(shū)9
賠償請(qǐng)求人：_________________……(寫(xiě)明姓名或名稱等基本情況)。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________……(寫(xiě)明名稱、住所地)。
法定代表人：_________________……(寫(xiě)明姓名、職務(wù))。
_______________(賠償請(qǐng)求人姓名或名稱)因……(申請(qǐng)國(guó)家賠償案由)，申請(qǐng)_______________(被申請(qǐng)人民法院名稱)……(申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)?具體要求)。
……(事實(shí)與理由，主要是認(rèn)為人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的事實(shí)和根據(jù)，申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)姆梢罁?jù)等)。
此致
_______________人民法院
賠償請(qǐng)求人_______________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
賠償申請(qǐng)書(shū)10
申請(qǐng)人：___________，男，漢族， ____年____月____日出生，住____________，身份證號(hào)為_(kāi)____________
申請(qǐng)人：___________，女，漢族， ____年____月____日出生，住____________室，身份證號(hào)為_(kāi)__________
請(qǐng)求事項(xiàng)：申請(qǐng)人與楊烈綱、湯新泉、何素蘭和武漢瑞駿商務(wù)有限公司借款擔(dān)保糾紛一案，業(yè)經(jīng)武昌區(qū)人民法院一審判決終結(jié)，現(xiàn)已進(jìn)入執(zhí)行程序。訟爭(zhēng)執(zhí)行標(biāo)的為位于武漢市后湖東方明珠32棟3單元1701室的房產(chǎn)一套，系申請(qǐng)人共同生活的最后一套居住房產(chǎn)，貴院的強(qiáng)制執(zhí)行行為，剝奪了申請(qǐng)人的合法居住權(quán)利，特提出異議。
事實(shí)與理由：貴院受理?xiàng)盍揖V與申請(qǐng)人梁黨生、王潔借款擔(dān)保糾紛執(zhí)行一案并查封申請(qǐng)人的房產(chǎn)，貴院近日告知申請(qǐng)人貴院已經(jīng)委托評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)該房產(chǎn)進(jìn)行價(jià)格評(píng)估。申請(qǐng)人對(duì)此提出如下異議：
1、貴院所查封的房產(chǎn)是申請(qǐng)人生活所必需的居住房屋，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于人民法院民事執(zhí)行中查封、扣押、凍結(jié)財(cái)產(chǎn)的規(guī)定》第六條之規(guī)定：“對(duì)被執(zhí)行人及其所扶養(yǎng)家屬生活所必需的居住房屋，人民法院可以查封，但不得拍賣、變賣或者抵債�！辟F院對(duì)該房產(chǎn)進(jìn)行價(jià)格評(píng)估，擬進(jìn)行拍賣，明顯違反法律規(guī)定。同時(shí)，作為申人請(qǐng)人的王潔已懷孕5個(gè)月，預(yù)產(chǎn)期在 ____年____月份，如果貴院對(duì)申請(qǐng)人的房產(chǎn)進(jìn)行查封、拍賣，那也是有違人道的。
2、貴院不對(duì)本案的第一被告（真正的債務(wù)人）湯新泉、何素蘭的房產(chǎn)進(jìn)行查封、拍賣，而對(duì)作為擔(dān)保人的`申請(qǐng)人的房產(chǎn)進(jìn)行查封、拍賣也是不合情理的。
據(jù)此，申請(qǐng)人請(qǐng)求貴院立即停止評(píng)估、拍賣程序，以保障法律賦予申請(qǐng)人的合法生存的權(quán)利。
此致
異議人:
____年____月____日
賠償申請(qǐng)書(shū)11
申請(qǐng)人：李秀芹、女、1946年7月6日出生、漢族、住北京市昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：北京市昌平區(qū)人民法院
地址：北京昌平區(qū)西環(huán)路南側(cè) 郵編:102200
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人李秀芹因違法拘留賠償一案，請(qǐng)求依法作出以下賠償決定：
1、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付李秀芹被羈押15天賠償金人民幣2134.95元； 論文聯(lián)盟wWw.LWlm.com
2，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付李秀芹精神損害賠償金2萬(wàn)元。
3、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為李秀芹消除影響，恢復(fù)名譽(yù)，賠禮道歉。
事實(shí)和理由：
一，本案基本事實(shí)。
申請(qǐng)人之子陳洋（1979年3月16日出生），住北京市昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村后街89號(hào)，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米。北京市土地整理儲(chǔ)備中心依據(jù)京建昌拆許字（20xx）第178號(hào)（一期）《房屋拆遷許可證》 在昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)地區(qū)進(jìn)行昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)鞏華城區(qū)及北區(qū)土地一級(jí)開(kāi)發(fā)項(xiàng)目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷范圍之內(nèi)，因拆遷安置補(bǔ)償事宜雙方協(xié)商未果，20xx年10月份北京市土地整理土地儲(chǔ)備中心向北京市昌平區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)，申請(qǐng)裁決。20xx年11月3日該建委下發(fā)昌住建裁字【20xx】第10號(hào)房屋拆遷糾紛裁決書(shū)，裁決陳洋自接到本裁決書(shū)之日起15日內(nèi)將拆遷范圍內(nèi)房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲(chǔ)備中心拆除。
20xx年4月6日北京市昌平區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)執(zhí)行，20xx年4月14日賠償義務(wù)機(jī)關(guān)作出（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)行政裁定書(shū)。
20xx年5月16日凌晨4點(diǎn)鐘左右的時(shí)候，申請(qǐng)人李秀芹居住在昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村前街29號(hào)宅基地房屋，起來(lái)準(zhǔn)備上廁所，剛打開(kāi)街門看見(jiàn)有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標(biāo)的人，這時(shí)從南面串出 4個(gè)彪形大漢，不由分說(shuō)的就把李秀芹拽了過(guò)來(lái)，用手銬子把雙手拷在背后，連拉拽的拖出200多米扔進(jìn)警車，拉到北京市昌平區(qū)人民法院，這時(shí)看見(jiàn)自己的兒子陳洋也被抓到昌平區(qū)法院。當(dāng)日，北京市昌 平區(qū)人民法院將李秀芹送到北京市昌平區(qū)拘留所，申請(qǐng)人李秀芹在拘留期間，感覺(jué)自己冤枉，要求釋放未果，最后徹底絕望，患病住院治療4天，（20xx年5月21日至20xx年5月25日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。
20xx年5月30日北京市昌平區(qū)人民法院給李秀芹送達(dá)了（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)提前解除拘留決定書(shū)，“內(nèi)容記載被拘留人李秀芹于20xx年5月16日經(jīng)本院（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)決定書(shū)決定，依法拘留15天 ”同日，北京市昌平區(qū)拘留所給李秀芹送達(dá)了京公昌解字第（20xx）1160治安解除拘留證明書(shū)，因拘留期滿，予以解除拘留。回家當(dāng)日，李秀芹見(jiàn)到20xx年5月16日被拘留的當(dāng)天北京市昌平區(qū)人民法院給家屬送達(dá)了（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)司法拘留家屬通知書(shū)。從拘留所出來(lái)至今李秀芹的個(gè)人生活受到監(jiān)視，每天均有6人至7人跟著，現(xiàn)在李秀芹的.日常生活沒(méi)有隱私而言，人身自由受到違法的監(jiān)視，個(gè)人合法權(quán)益受到嚴(yán)重的侵害。
二，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對(duì)李秀芹作出的司法拘留決定，程序嚴(yán)重違法并剝奪了李秀芹申請(qǐng)復(fù)議的權(quán)利；
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在司法拘留家屬通知書(shū)中，說(shuō)因李秀芹阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)對(duì)司法人員進(jìn)行侮辱，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百零二條之規(guī)定，決定對(duì)李秀芹拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止�，F(xiàn)寄押于北京市昌平區(qū)拘留所。
根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》第一百零五條之規(guī)定，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作出拘留決定書(shū)，如果李秀芹不服可以向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)復(fù)議一次。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共
和國(guó)民事訴訟法》若干問(wèn)題的意見(jiàn)第114條之規(guī)定需要對(duì)訴訟參與人和其他采取拘留措施的，應(yīng)經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)作出拘留決定書(shū)，由司法警察將被拘留人送交當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)看管；該若干問(wèn)題意見(jiàn)第121條規(guī)定、被拘留的人不服拘留決定申請(qǐng)復(fù)議的，上級(jí)人民法院應(yīng)在收到復(fù)議后五日內(nèi)作出決定，并將復(fù)議結(jié)果通知下級(jí)人民法院和當(dāng)事人。
然而，本案賠償義務(wù)機(jī)關(guān)并沒(méi)有及時(shí)給李秀芹依法送達(dá)其作出的《（20xx ）昌執(zhí)字第20xx號(hào)司法拘留決定書(shū)》，剝奪了李秀芹對(duì)拘留決定不服，依法享有向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)復(fù)議進(jìn)行申辯的權(quán)利。
三、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，確認(rèn)申請(qǐng)人李秀芹阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)，對(duì)司法工作人員進(jìn)行侮辱無(wú)事實(shí)依據(jù)。
以上案件基本事實(shí)介紹的很清楚，20xx年5月16日凌晨4點(diǎn)鐘左右，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，根據(jù)其下發(fā)的（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)行政裁定書(shū)，對(duì)陳洋居住的位于昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村后街89號(hào)，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192.75平方米進(jìn)行強(qiáng)制執(zhí)行。當(dāng)時(shí)，李秀芹正在自己家里，昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村前街29號(hào)院房屋居住，準(zhǔn)備去廁所時(shí)被4個(gè)彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背后，扔進(jìn)警車?yán)奖本┦胁絽^(qū)人民法院最后被司法拘留，這些事實(shí)很清楚的看出，李秀芹根本沒(méi)有出現(xiàn)在執(zhí)行案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)，對(duì)司法人員進(jìn)行侮辱呢？
因此，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)以此為由對(duì)李秀芹進(jìn)行司法拘留15日，沒(méi)有任何事實(shí)依據(jù)，且拘留期間造成李秀芹患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴(yán)重的侵害了一個(gè)公民的合法權(quán)益。
綜上事實(shí)：申請(qǐng)人李秀芹根據(jù)最《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規(guī)定，依法向貴院申請(qǐng)國(guó)家賠償，望給予支持。
此致
北京市昌平區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
20xx年9月6日
賠償申請(qǐng)書(shū)12
xx物業(yè)管理公司:
您好！
我是xx的業(yè)主，今年xx新購(gòu)買的房子，經(jīng)過(guò)一個(gè)夏天和秋天的東奔西跑，裝修設(shè)計(jì)、定制家具、地磚、地板、衛(wèi)浴、木門、壁紙、燈具以及基礎(chǔ)裝修施工安裝等等，每個(gè)環(huán)節(jié)都傾注了全家人的大量心血，終于裝修完畢，大部分家具已經(jīng)入戶，準(zhǔn)備一個(gè)月以后入住，本以為居住環(huán)境會(huì)改善一下，然而令人傷心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10發(fā)現(xiàn)房子被水泡了，現(xiàn)在木地板全部拆除、能移動(dòng)的家具全部移到陽(yáng)臺(tái)上或者墊起來(lái)，家中凌亂不堪，一家人的生活被打亂了，對(duì)我造成了極大的經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)我家的生活乃至我的工作造成了很大的負(fù)面影響�，F(xiàn)將情況說(shuō)明如下，并提出索賠申請(qǐng)。
1、事故原因
xx年xx月xx日物業(yè)對(duì)xx號(hào)樓進(jìn)行供熱管道冷調(diào)，因?yàn)槲飿I(yè)公司沒(méi)有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才釀成了我家的供熱管道泄水閥泄水并導(dǎo)致全屋各個(gè)房間進(jìn)水：
�。�1） 物業(yè)公司未按照貼出通知時(shí)間段進(jìn)行試水，貼出的通知表明我戶的試水時(shí)間為13:40-18:00，而我們10：10到房子即發(fā)現(xiàn)房子被泡水了；據(jù)物業(yè)工作人員所述他們打開(kāi)我家走廊里的入戶水閘
的時(shí)間為9:00左右；
�。�2） 物業(yè)公司在我家沒(méi)人在房子、未確認(rèn)我家室內(nèi)各個(gè)閥門狀態(tài)的情況下就打開(kāi)了我家走廊里的入戶水閘；
�。�3） 我們?cè)趚x月xx日和xx月xx日兩次在物業(yè)繳費(fèi)的時(shí)候強(qiáng)調(diào)我家xxxx-xxx今冬不供暖，室內(nèi)供熱管道勿供水，我們只繳納基礎(chǔ)供熱費(fèi)，而物業(yè)公司沒(méi)有記錄或者沒(méi)有將這一信息傳達(dá)到相關(guān)的操作人員；
�。�4） 物業(yè)公司提到是某些客觀原因?qū)е沦F公司員工開(kāi)錯(cuò)了走廊里面的入戶水閘，但是物業(yè)人員未在第一時(shí)間通知我家來(lái)開(kāi)門看是否漏水了、有多嚴(yán)重，而是忽略了這一工作失誤，任由事件惡化，我家是因?yàn)槠渌虑閬?lái)房子才發(fā)現(xiàn)全房子都是水了，萬(wàn)幸沒(méi)有造成更大的損失。
因而釀成此時(shí)事件的責(zé)任在于物業(yè)公司，現(xiàn)說(shuō)明我家的裝修情況如下。
2、裝修情況
我家房子銷售面積為xx平米xx室xx廳一廚兩衛(wèi)。
壁紙：四室（主臥、客臥、兒童房和書(shū)房）以及餐廳客廳及其室內(nèi)走廊全部貼壁紙（中高檔無(wú)紡布壁紙，購(gòu)于西安大明宮大唐圣紙）；
地板：全部安裝了xx地板的高端強(qiáng)化復(fù)合地板（共xx平米）；包括地墊、地膜、貼皮小直角，粉刷地固；
定制家具：一部分定制家具來(lái)自全國(guó)連鎖的大品牌xxxx（書(shū)房
的衣柜書(shū)柜、兒童房的衣柜，書(shū)房的書(shū)桌，兒童房的`書(shū)桌，廚房的櫥柜，入戶門口的鞋柜）；一部分家具來(lái)自xx本地的xx衣柜（主臥的定制衣柜、客臥的定制衣柜）；
實(shí)木家具；全實(shí)木家具一套（四把椅子和一個(gè)茶桌）；
床墊：放在主臥的床一套；
木門和門套：實(shí)木木門以及門套，實(shí)木烤漆木門；
燈具：燈具到貨，已經(jīng)安裝了客廳的水晶燈，其他燈具在地上，紙箱被泡。
本計(jì)劃下個(gè)周末進(jìn)餐桌、電視柜和其他兩張床，安裝其他燈具，進(jìn)而完成全部裝修，隨時(shí)可以入住了，預(yù)計(jì)一個(gè)月以后搬過(guò)來(lái)住。
現(xiàn)將此次泄水事件影響到的室內(nèi)財(cái)產(chǎn)說(shuō)明如下。
3、泡水情況描述
3.1 我家的情況
房?jī)?nèi)的廚房、書(shū)房、餐廳、客廳、室內(nèi)走廊、兒童房以及主臥均大面積進(jìn)水，客臥門口部分進(jìn)水；
[1]廚房：泄水的源頭，整個(gè)櫥柜地柜被水沖、被泡；廚房的實(shí)木門套底部受潮嚴(yán)重；
[2]餐廳：整個(gè)餐廳被泡，它與廚房相鄰，水很深，有3厘米左右；壁紙底部受潮嚴(yán)重；全屋拆除地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴(yán)重；北面陽(yáng)臺(tái)的實(shí)木門套底部受潮嚴(yán)重；
[3]書(shū)房：書(shū)房的水深至少有3厘米，用簸箕幾下就灌了一桶水；全房間地板被泡，書(shū)桌被泡（不僅僅是桌腿，因?yàn)榘惭b未完畢，放在地上的抽屜、桌板、掛板等部件全部被泡了）；其他各個(gè)房間掃出來(lái)的水通過(guò)這里掃到背面的小陽(yáng)臺(tái)，因而地板被折騰的最嚴(yán)重；室內(nèi)的踢腳線被泡，壁紙底部受潮嚴(yán)重；衣柜和書(shū)柜底部被泡，因?yàn)槭峭斣O(shè)計(jì)整體安裝，無(wú)法移動(dòng)，暫時(shí)無(wú)法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆除了2/3的地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴(yán)重；書(shū)房的實(shí)木門套和木門的底部受潮嚴(yán)重；
[4]客廳：客廳全部被水泡，放在其中的一套實(shí)木家具（四椅一桌）底部被泡嚴(yán)重；門口定制鞋柜及其座椅底部被泡；室內(nèi)各處踢腳線、壁紙底部受潮嚴(yán)重；全屋拆除地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴(yán)重；南面陽(yáng)臺(tái)的實(shí)木門套底部受潮嚴(yán)重；電視墻造型的底部受潮嚴(yán)重；
[5]走廊：走廊是各個(gè)房間連接通道，水流從此經(jīng)過(guò)，全部地板被泡，踢腳線被泡，全部壁紙底部受潮嚴(yán)重；
[6]兒童房：全部進(jìn)水，兒童房的書(shū)桌底部及其未安裝完畢的抽屜、掛板等部件被泡；衣柜底部被泡；因?yàn)橐鹿袷峭斣O(shè)計(jì)整體安裝，無(wú)法移動(dòng)，暫時(shí)無(wú)法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆除了2/3的地板和踢腳線；全屋的壁紙下部受潮嚴(yán)重；兒童房的實(shí)木門套和木門底部受潮嚴(yán)重；
[7]主臥：西側(cè)一大半被水泡，東側(cè)一小半被滲透，地板受潮；放在主臥的床墊被泡約三分之一；衣柜靠門口的一頭底部被泡，另外一頭被滲透受潮；因?yàn)橐鹿袷峭斣O(shè)計(jì)整體安裝，無(wú)法移動(dòng)，暫時(shí)無(wú)法拆除，其下面的地板也未拆除；全屋拆除了一半的地板和踢腳線；全屋一半的壁紙下部受潮嚴(yán)重，另外一半輕微受潮；主臥的實(shí)木門套和木門底部受潮嚴(yán)重；
[8]客臥：客臥的門口局部進(jìn)水，衣柜靠近門口的一頭受潮嚴(yán)重；另外一端受潮情況未知（因?yàn)榈匕逦床鸪剑�；門口的地板拆除，室內(nèi)拆除了1/4地板和1/2的踢腳線；全屋一半的壁紙下部受潮，另外一半受潮情況未知（因?yàn)榈匕逦床鸪剑�；客臥的實(shí)木門套和木門底部受潮嚴(yán)重；
[9]多處壁紙被不同程度的濺水、弄臟、甚至有破損；
[10] 廚房的房門和門套、北陽(yáng)臺(tái)的門套、書(shū)房門套和房門、主臥的房門和門套、兒童房的房門和門套在排除積水的過(guò)程中不同程度的濺水和弄臟（弄臟好說(shuō)，關(guān)鍵是被濺了大量的水）
3.2 樓下的情況
因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)的還算及時(shí)，截止到xx年x月x日11:30樓下住戶和物業(yè)人員發(fā)現(xiàn)廚房吊頂有積水，其他部分房頂和墻體未現(xiàn)異常。其房子的裝修工xx師傅建議48小時(shí)之后再做觀測(cè)。
賠償申請(qǐng)書(shū)13
申請(qǐng)人：_______________
被申請(qǐng)人：_______________
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請(qǐng)求：_________________
1、請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系；
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付_______個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________________元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳____年_____月_____日至____年_____月_____日社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)、
事實(shí)與理由：
_____________年__________月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入____年_____月_____日有限公司上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，_____________提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司_____________有限公司（即被申請(qǐng)人）繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中_____________年_____月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣_(tái)____________元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為_(kāi)______年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。_____________年_____月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的.補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。
此致
_______________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
____年_____月_____日
賠償申請(qǐng)書(shū)14
甲方：____
乙方：____
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：____
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)___元。
二、付款時(shí)間及辦法(含有關(guān)條件)：____
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
五、甲方 履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方 自行承擔(dān)，甲方 對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方 今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方 無(wú)關(guān)。
十、其它：____
甲方：____ (簽字)蓋章 乙方：____(簽字) 見(jiàn)證人：____(簽字)
____年____月____日____年____月____日
賠償申請(qǐng)書(shū)15
****交警隊(duì)：
(當(dāng)事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號(hào)****************，聯(lián)系電話**********，住址或單位****************
于****年****月***日***時(shí)***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng) 求 事 項(xiàng)
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申請(qǐng)人****
年***月***日***