申請病退申請書15篇

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，申請書出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，請注意不同的對象有不同的申請書。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，以下是小編整理的申請病退申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

申請病退申請書1

x縣教育局領(lǐng)導(dǎo)：

　　縣教育局領(lǐng)導(dǎo)本人是丹麻鎮(zhèn)中心學(xué)校教師，，月出生，本人是丹麻鎮(zhèn)中心學(xué)校教師，，男，漢族，1959年1月出生，漢族，高中學(xué)歷，小學(xué)高級教師，中共黨員�，F(xiàn)年51歲，高中學(xué)歷，小學(xué)高級教師，中共黨員。

　　本人1978年6月畢業(yè)于互助縣丹麻中學(xué)，月參加教育工作，月畢業(yè)于互助縣丹麻中學(xué)，1978年7月參加教育工作，教齡31年。三十多年來，我先后在岔爾溝門小學(xué)、山城小學(xué)、三十多年來，我先后在岔爾溝門小學(xué)、山城小學(xué)、澤林小學(xué)和東丹麻小學(xué)任教過。丹麻小學(xué)任教過。在這三十余年的從教生涯中，在這三十余年的從教生涯中，本人始終以一名優(yōu)秀人民教師、優(yōu)秀共產(chǎn)黨員的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，始終把工作放在首位、人民教師、優(yōu)秀共產(chǎn)黨員的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，始終把工作放在首位、把學(xué)生放在首位，愛校如家、愛生如子，從不計較個人得失，把學(xué)生放在首位，愛校如家、愛生如子，從不計較個人得失，腳踏實(shí)地、勤勤懇懇、任勞任怨，認(rèn)真履行自己作為一名人民教師應(yīng)盡的職勤勤懇懇、任勞任怨，責(zé)和義務(wù)。

　　我三十余年風(fēng)風(fēng)雨雨，三十余年嘔心瀝血，三十余年孜孜不倦，把自己的青春與熱血都獻(xiàn)給了丹麻山村的學(xué)生，獻(xiàn)給了偉大的教育事把自己的青春與熱血都獻(xiàn)給了丹麻山村的學(xué)生業(yè)。三十一年中，我教過十幾屆、近千名學(xué)生，他們中的很多人都踏三十一年中，我教過十幾屆、近千名學(xué)生，上了工作崗位，成了國家的棟梁之材。而如今，我已年過半百，上了工作崗位，成了國家的棟梁之材。而如今，我已年過半百，兩鬢滄桑，回想自己走過的路，我無怨無悔，因為我曾經(jīng)為之奉獻(xiàn)過，滄桑，回想自己走過的路，我無怨無悔，因為我曾經(jīng)為之奉獻(xiàn)過，為之奮斗過。教師是一個平凡的職業(yè)，我選擇了平凡，為了這份平凡，之奮斗過。教師是一個平凡的.職業(yè)，我選擇了平凡，為了這份平凡，凡的職業(yè)我奉獻(xiàn)了自己的一生，我心中無比的榮耀。我奉獻(xiàn)了自己的一生，我心中無比的榮耀。三十多年的教師工作，也讓我患上教師的“職業(yè)病”，三十多年的教師工作，也讓我患上教師的“職業(yè)病”現(xiàn)在我兩眼視力下降，右耳聽力幾乎喪失，再加上高血壓、氣管炎，在工作上，眼視力下降，右耳聽力幾乎喪失，再加上高血壓、氣管炎，在工作上，雖然我努力了、盡心了，但已經(jīng)覺得自己力不從心。雖然我努力了、盡心了，但已經(jīng)覺得自己力不從心。

　　本人特向上級領(lǐng)導(dǎo)提出申請退休，請給予批準(zhǔn)為盼!本人特向上級領(lǐng)導(dǎo)提出申請退休，請給予批準(zhǔn)為盼!

此致

敬禮！

　　申請人：

　　日期：20xx年xx月xx日

申請病退申請書2

　　尊敬的商丘市勞動局：

　　我叫翟江寧，男，1962年出生，現(xiàn)年52歲，1985年到商丘市印刷廠參加工作至今。1999年在商丘市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有15年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長，身體出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥： 糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來很多不便，特提出病退申請。

　　自去年10月份開始，手指時常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦�，同時伴有視物模糊，之后出現(xiàn)3次眼底出血，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過長時間調(diào)理，癥狀一直沒有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍?zhǔn)�，平時控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴(yán)重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想象的`后果。

　　另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動帶來不便的同時，也很難完成單位交給的各項工作和任務(wù)�；�于以上各種原因，我向商丘市勞動局提出病退的申請。

　　申請人：商丘市印刷廠職工 翟江寧

　　20xx年11月13日

申請病退申請書3

　　本人是XX街道辦事處XX小學(xué)教師，XX，女，漢族，XX年XX月出生，現(xiàn)年XX歲，中師學(xué)歷，小學(xué)高級教師。

　　本人于XX年XX月在XX中學(xué)高中畢業(yè)。 XX年8月參加教育教學(xué)工作，教齡XX年，于XX年9月參加XX市教師進(jìn)修學(xué)校中師函授班學(xué)習(xí)，畢業(yè)于XX年7月。

　　三十多年來，我先后在XX小學(xué)、XX小學(xué)、XX小學(xué)、XX小學(xué)任教過。在這三十多年的教學(xué)生涯中，本人熱愛黨、熱愛教育事業(yè)、熱愛學(xué)生。做一個合格的人民教師，始終把工作放在首位，把學(xué)生放在首位，愛校如家，愛生如子，從不計較個人得失，腳踏實(shí)地，勤勤懇懇，任勞任怨，認(rèn)真履行自己作為一名人民教師應(yīng)盡的職責(zé)和義務(wù)。

　　三十多年風(fēng)風(fēng)雨雨，三十多年嘔心瀝血，三十多年孜孜不倦，我把自己的青春與熱血都獻(xiàn)給了偉大的.教育事業(yè)。三十多年中，我教過的學(xué)生無數(shù)，很多人都踏上了工作崗位，成了國家的棟梁之才。而如今，我已年過半百，兩鬢滄桑，回想自己走過的路，我無怨無悔，因為我曾經(jīng)為之奉獻(xiàn)過，為之奮斗過，我心中無比榮耀。

　　三十多年的教育工作，也讓我患上教師的“職業(yè)病” �，F(xiàn)在，我兩眼視力下降，頸椎病、腰椎骨質(zhì)增生、雙腎結(jié)石；再加上前年月份犯更年期綜合癥、憂郁癥，導(dǎo)致吃不下睡不安，嚴(yán)重失眠。先在XX人民醫(yī)院就診，服藥2個多月無效。當(dāng)時身體非常虛弱，臉黃肌瘦，體重下降了十多斤，根本無法上課，同事見到我都嚇一跳。后來同事叫我去_醫(yī)院找專家門診看，連續(xù)服藥一年多才慢慢減藥，以后每隔一段時間還要去開藥，直至現(xiàn)在還沒停藥。由于多種疾病的困擾，導(dǎo)致我身體相當(dāng)虛弱，在工作時身心疲憊，力不從心。

　　為此，本人特向上級領(lǐng)導(dǎo)提出申請退休，請給予批準(zhǔn)為盼！

　　申請人：XX

　　XX年XX月

申請病退申請書4

尊敬的：

　　我是單位職工xx，今年xx歲。因患xx病，導(dǎo)致身體殘疾，喪失勞動能力，長期病休在家已經(jīng)x年。現(xiàn)在已不能從事一般的'體力勞動和正常的日常工作。由于本人目前沒有到達(dá)正常的退休年齡，因此提出申請，提前辦理病退。請接受申請并按有關(guān)政策給予辦理。

此致

　　xx勞動和社會保障局

申請病退人：xx

xx年xx月日xx

申請病退申請書5

　　本人基本情況：我是XX市XX鎮(zhèn)XX小學(xué)教師，男，漢族，19XX年XX月XX日出生，大專學(xué)歷，現(xiàn)年XX歲，小學(xué)高級教師。家住XX市XX鎮(zhèn)XX村XX組，XX年XX月參加工作，至今，教齡XX年，于XX年XX月XX日就要退休。

　　XX年來，先后在我鎮(zhèn)XX初中（現(xiàn)已撤并）工作XX年，XX初中工作XX年，XX鎮(zhèn)XX小學(xué)工作XX年，XX鎮(zhèn)XX小學(xué)工作至今，擔(dān)任過學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)XX年，在這XX年的從教生涯中，本人始終以一名優(yōu)秀人民教師的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，多次受到鎮(zhèn)級表彰，獲得的榮譽(yù)也較多，曾在XX年獲得XX縣教育局的表彰一次，工作以來，我始終把工作放在首位、把學(xué)生放在首位，愛校如家、愛生如子，從不計較個人得失，腳踏實(shí)地、勤勤懇懇、任勞任怨，認(rèn)真履行自己作為一名人民教師應(yīng)盡的職責(zé)和義務(wù)。

　　XX年風(fēng)風(fēng)雨雨，XX年嘔心瀝血，XX年孜孜不倦，我把自己的青春與熱血都獻(xiàn)給了我的學(xué)生，獻(xiàn)給了偉大的教育事業(yè)。XX年中，我教過幾十屆、近萬名學(xué)生，他們中的很多人都踏上了工作崗位，成了國家的棟梁之材。而如今，我已年近六十，兩鬢滄桑，由于一直工作在教育第一線，長期積勞成疾，于20xx年患上了重癥——肺心病和肺氣腫，從此年年住院，天天吃藥，健康每況日下，很多領(lǐng)導(dǎo)及同事勸我請假在家休息，但我為了崇高而偉大的教育事業(yè)，忍受疾病的折磨，與疾病做頑強(qiáng)的抗?fàn)�，仍然堅持在教育�?zhàn)線上，回想自己走過的路，我無怨無悔，因為我曾經(jīng)為之奉獻(xiàn)過，為之奮斗過。教師是一個平凡的`職業(yè)，我選擇了平凡，為了這份平凡，我奉獻(xiàn)了自己的一生，我心中無比的榮耀。

　　由于在平凡的工作崗位上默默無聞地工作著，目前為止，還沒有獲得過市政府頒發(fā)的榮譽(yù)證書。鑒于以上情況，特向上級領(lǐng)導(dǎo)提出申請，懇請上級領(lǐng)導(dǎo)在我退休之前能夠給予相關(guān)榮譽(yù)！

　　特此申請。

　　申請人：XX

　　XXX年XX月XX日

申請病退申請書6

尊敬的______市勞動局：

　　我叫翟________，男，________________年出生，現(xiàn)年52歲，________________年到______市印刷廠參加工作至今。________________年在______市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有15年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長，身體出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來很多不便，特提出病退申請。

　　自去年10月份開始，手指時常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦�，同時伴有視物模糊，之后出現(xiàn)3次眼底出血，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過長時間調(diào)理，癥狀一直沒有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍?zhǔn)�，平時控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴(yán)重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想象的`后果。

　　另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動帶來不便的同時，也很難完成單位交給的各項工作和任務(wù)。基于以上各種原因，我向______市勞動局提出病退的申請。

　　申請人：____________

　　________年________月______日

申請病退申請書7

尊敬的勞動人事保障局領(lǐng)導(dǎo)：

　　_______，男，生于_____年_____月_____日，初中文化，于_______年入伍至_______年退伍。_______年退伍后在銀行工作。_______年單位組織查體中查出心臟病，糖尿病，需吃藥治療。_______年下崗失業(yè)后到廣磊動配有限公司工作至今。_______年感覺身體不適，主要癥狀有心慌、胸悶、頭暈、頭脹、四肢麻木、經(jīng)常感到乏力。到醫(yī)院檢查醫(yī)生診斷為冠心冠心糖尿病、高血壓、心臟處公分囊腫，病、糖尿病高血壓心臟處有7公分囊腫活動時并伴有下垂疼痛。從_______年—_______年糖尿病病史已有17年，已辦理慢性病，長期使用注射胰島素，現(xiàn)在眼睛出現(xiàn)視覺模糊。病情且在勞動工作途中發(fā)作，會有意外和生命危險，因此醫(yī)院建議長期休息治療，因長期住院治療，單位已停發(fā)工資給家庭帶來了很大的'困難。根據(jù)上述實(shí)情，特向市勞動人事保障局領(lǐng)導(dǎo)提出病退申請，我全家懇請局領(lǐng)()導(dǎo)給予理解，并考察我的病情，準(zhǔn)予我病退休，我代表全家感謝您們對我的關(guān)心和理解。

此致

敬禮

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

申請病退申請書8

尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xx，男，xxxx年出生，現(xiàn)年xx歲，xxxx年到xx廠參加工作。近年來，隨著年齡的增長，身體患有多種疾病，特向領(lǐng)導(dǎo)提出病退申請。

　　主要癥狀：xxxxx，不論是上班，還是走路，總是覺著心慌氣短，時而胸痛胸悶三年有余，勞累時加重，伴有心前區(qū)痛疼憋氣，經(jīng)醫(yī)院檢查，屬嚴(yán)重的心臟動脈硬化，已不能從事正常的勞動和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想的后果。

　　另外，多年來一直患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎只要下雨陰天，腰腿就會痛的無法行走，有時一連幾天不能下床，給自己的'生活和行動帶來許多不便。

　　由于以上多種病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困難，因此我敬重的向領(lǐng)導(dǎo)提出病退的申請，請領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)。

　　申請人：xx

　　申請日期：xx年xx月xx日

申請病退申請書9

尊敬的勞動人事保障局領(lǐng)導(dǎo)：

　　王秀賢，男，48歲，已婚，戶籍為霍邱縣城關(guān)鎮(zhèn)，現(xiàn)居住在葉集區(qū)萬壽路，中專文化。我于1994年中專畢業(yè)后分配到中天集團(tuán)上班，20xx年4月因集團(tuán)倒閉離職。

　　20xx年9月，我因高血壓突發(fā)腦出血，住進(jìn)六安人民醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)過一個月的'治療，病情初步得到控制，現(xiàn)根據(jù)醫(yī)囑在家休養(yǎng)。 目前本人記憶力差不能集中，經(jīng)常頭痛、眩暈、失眠、多夢、健忘、頸項酸痛、不能耐受噪聲、耳鳴、眼花、步伐不穩(wěn)、疲乏、無力、食欲不振，致使本人患上嚴(yán)重的抑郁癥，平時落落寡歡，消極傷感，甚至有悲觀厭世的情緒，親人一刻也不敢離開我，給家庭的正常生活帶來極大困擾。

　　根據(jù)上述實(shí)情，特向勞動人事保障局領(lǐng)導(dǎo)提出病退申請，我全家懇請局領(lǐng)導(dǎo)給予理解，并考察我的病情，準(zhǔn)予我病退休，我代表全家感謝您們對我的關(guān)心和理解。

　　此致

敬禮

　　申請人：王秀賢

　　20xx年11月

申請病退申請書10

　　尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人，男，現(xiàn)年xx歲，原系職工，因其患支氣管哮喘、心臟病無法參加體力勞動，于x年x月x日在本廠申請辦理了休養(yǎng)手續(xù)，每月領(lǐng)取x元生活費(fèi)。多年來，長期患病在市內(nèi)各大醫(yī)院治療無效，無數(shù)次因哮喘病急性發(fā)作而被送入醫(yī)院搶救，x年至x年更是屢次被市急救中心icu重癥監(jiān)護(hù)室下達(dá)《病危通知》。

　　x年x月，本人突發(fā)腦梗塞、并發(fā)心臟病、哮喘、肺氣腫入院。經(jīng)治療后，現(xiàn)語言功能部分喪失，肢體功能顯著下降，醫(yī)院要求每周回訪。

　　如今，高昂的.治療費(fèi)及藥費(fèi)，讓每月只有x余元的病患職工已經(jīng)負(fù)債累累，同時給并不寬裕的子女及親屬都帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。

　　懇請公司領(lǐng)導(dǎo)同意本人辦理病退的申請。

　　申請人：xx

申請病退申請書11

尊敬的X主任：

　　您好!

　　本人正式向您提出病退申請。我叫XX，男，XX年出生，現(xiàn)年XX歲，XXXX到招待所參加工作至今。XXX年在XX縣人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，隨著病程的延長，加之年齡的增長，身體出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變，給工作和生活帶來很多不便，特向領(lǐng)導(dǎo)提出病退申請。

　　自今年2月份手指時常感到麻木，同時伴有視物模糊，總認(rèn)為可能是偶發(fā)因素吧，可是之后的很多天，癥狀一直沒有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍?zhǔn)�，平時控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，同時還有嚴(yán)重的動脈硬化，內(nèi)分泌科及神經(jīng)內(nèi)科給我會診，會診結(jié)果：我現(xiàn)實(shí)的身體的狀況，已具備很多糖尿病近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的高危因素，并且現(xiàn)在所患的`這些并發(fā)癥據(jù)現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)手段是不可能再緩解了。當(dāng)我了解了這些的時候，我很難過，難道這一生就這樣完了嗎？我從事了近20年的工作，怎能更好的勝任？思前想后，現(xiàn)實(shí)的健康狀況給工作已帶來很多不便，已不能從事正常的勞動和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想象的后果。

　　另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動帶來不便的同時，還會給領(lǐng)導(dǎo)本已很忙的工作增加無謂的麻煩，我深感內(nèi)疚�；�于以上各種原因，我敬重的向領(lǐng)導(dǎo)提出病退的申請，請領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)。

申請人：XX

　　XX年XX月XX日

申請病退申請書12

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xx，男，xxx年出生，現(xiàn)年xx 歲， xxx年參加工作。近年來，隨著年齡的增長，身體患有多種疾病，特向領(lǐng)導(dǎo)提出申請。

　　主要癥狀：不論是上班，還是走路，總是覺著下腰痛和坐骨神經(jīng)痛，長時間站立或者久坐疼痛就會加重，而平臥休息時疼痛就會減輕，咳嗽、打噴嚏疼痛加劇，疼痛時間己達(dá)數(shù)年。經(jīng)醫(yī)院檢查，屬嚴(yán)重的'腰間盤突出癥的癥狀，已不能從事正常的勞動和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如

　　另外，多年來一直患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，只要下雨陰天，腰腿就會痛的無法行走，有時一連幾天不能下床，給自己的生活難度大大增大。

　　由于以上多種病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困難，因此我敬重的向領(lǐng)導(dǎo)提出病退的申請，請領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)為盼。

　　申請人：xxx

　　20xx年 xx月 xx日

申請病退申請書13

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人xx，男，現(xiàn)年x歲，原系xxx職工，因其患支氣管哮喘、心臟病無法參加體力勞動，于xx年x月x日在本廠申請辦理了休養(yǎng)手續(xù)，每月領(lǐng)取xx元生活費(fèi)。多年來，長期患病在市內(nèi)各大醫(yī)院治療無效，無數(shù)次因哮喘病急性發(fā)作而被送入醫(yī)院搶救，x年至x年更是屢次被市急救中心icu重癥監(jiān)護(hù)室下達(dá)《病危通知》。

　　xx年1月，本人突發(fā)腦梗塞、并發(fā)心臟病、哮喘、肺氣腫入院。經(jīng)治療后，現(xiàn)語言功能部分喪失，肢體功能顯著下降，醫(yī)院要求每周回訪。

　　如今，高昂的治療費(fèi)及藥費(fèi)，讓每月只有xx余元的`病患職工已經(jīng)負(fù)債累累，同時給并不寬裕的子女及親屬都帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。

　　懇請公司領(lǐng)導(dǎo)同意本人辦理病退的申請。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

申請病退申請書14

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人，男，現(xiàn)年xx歲，原系職工，因其患支氣管哮喘、心臟病無法參加體力勞動，于x年x月x日在本廠申請辦理了休養(yǎng)手續(xù)，每月領(lǐng)取x元生活費(fèi)。多年來，長期患病在市內(nèi)各大醫(yī)院治療無效，無數(shù)次因哮喘病急性發(fā)作而被送入醫(yī)院搶救，20xx年至20xx年更是屢次被市急救中心icu重癥監(jiān)護(hù)室下達(dá)《病危通知》。

　　20xx年1月，本人突發(fā)腦梗塞、并發(fā)心臟病、哮喘、肺氣腫入院。經(jīng)治療后，現(xiàn)語言功能部分喪失，肢體功能顯著下降，醫(yī)院要求每周回訪。

　　如今，高昂的.治療費(fèi)及藥費(fèi)，讓每月只有x余元的病患職工已經(jīng)負(fù)債累累，同時給并不寬裕的子女及親屬都帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。

　　懇請公司領(lǐng)導(dǎo)同意本人辦理病退的申請。

　申請人：xxxx

xxxx年xx月xx日

申請病退申請書15

　　本人，男，漢族，xxxx年x月xx日出生，現(xiàn)xx年歲，技師，xxxx年x月參加工作，工作崗位為公務(wù)車駕駛員。本人自參加工作以來，愛崗敬業(yè)，工作勤勤懇懇，任勞任怨，經(jīng)常放棄節(jié)假日休息時間出車，出色的完成了各項工作任務(wù)。

　　由于過度勞累，身體狀況每況愈下，在去年做了心臟搭橋手術(shù)，還同時診斷出患有高血壓、高血糖等疾病。作為一名公務(wù)車駕駛員，因患有以上疾病，現(xiàn)在開車時，我經(jīng)常提心吊膽。綜合以上原因，本人提出病退申請，懇請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼。

　　特此申請

申請人：xx

20xx年x月xx日

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