醫(yī)療糾紛調解申請書5篇
在現(xiàn)在社會，我們都會用到申請書，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。一起來參考申請書是怎么寫的吧，下面是小編整理的醫(yī)療糾紛調解申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)療糾紛調解申請書1
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議書：
1、甲方同意在本協(xié)議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業(yè)已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。
5、對于_______建設局質監(jiān)站提出的應由施工單位提供的驗收所需的`完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責任和經濟損失。
7、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方：____________公司
乙方：____________公司
________年_____月_____日
醫(yī)療糾紛調解申請書2
�。ㄒ唬┗挤疆斒氯嘶厩闆r
患者姓名：____________性別：______年齡：____________
身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________
委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關系：____________
（二）申請調解的糾紛事實：
�。ㄈ┥暾堈{解的`爭議要點及理由：
�。ㄋ模┥暾堈{解的賠償金額：
特申請__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會予以調解。
申請人：______
日期：______
醫(yī)療糾紛調解申請書3
申請人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯(lián)系方式：______，單位或住址：______
被申請人：______單位名稱：______法定代表人職務：______，聯(lián)系方式：______，委托代理人職務聯(lián)系方式：______，單位地址______
糾紛簡要情況：______
當事人申請事項：
行政調解人員已將調解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調解。
申請人：______
日期：______
醫(yī)療糾紛調解申請書4
編號：_______________(______)______調______號
申請人：_______________
被申請人：_______________
糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費用。________________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協(xié)議：
1.由________________承擔所有的醫(yī)療費用_____________元;
2.________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協(xié)議的'方式、地點、期限：_______________
1.本協(xié)議簽定之時，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;
2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費用。
本工傷糾紛調解協(xié)議書一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名)_____________
調解員(簽名)_____________
________________年__________月___________日
醫(yī)療糾紛調解申請書5
（一）患方當事人基本情況
患者姓名：XX性別：X年齡：XX
身份證號：XXX電話：XXX家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關系：XX
�。ǘ┥暾堈{解的.糾紛事實：
�。ㄈ┥暾堈{解的爭議要點及理由：
（四）申請調解的賠償金額：
特申請XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。
申請人：
申請日期：20xx年xx月xx日
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