醫(yī)療事故鑒定申請書（精選20篇）

　　在如今這個年代，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，不同的使用場景有不同的申請書。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編收集整理的醫(yī)療事故鑒定申請書，歡迎大家分享。

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 1

　　申請人 ：

　　性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：

　　被申請人：

　　地址： 聯(lián)系電話：

　　法定代表人： 職務(wù)：醫(yī)院院長 聯(lián)系電話：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

　　事實和理由

　　____年____月 日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。____年____月____日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。____年____月____日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。____年____月____日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

　　根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：

　　一、____年____月____日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進(jìn)行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二、____年____月____日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

　　三、術(shù)后被申請人未及時進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的`主要原因之一。

　　四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　日期：

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 2

　　申請人：____，別名____，女，現(xiàn)年1__歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

　　法定代理人：______，男，____年____月____日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村；

　　法定代理人：______，女，漢族，____年____月____日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

　　被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院 法定代表人：李向陽，系該院院長

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

　　2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔(dān)。

　　事實與理由：

　　____年____月____日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。

　　此致

敬禮！

　　申請人：________

　　____年____月____日

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 3

　　申請人：________信，男，現(xiàn)年____歲。住址：____________號。身份證號碼：____________。聯(lián)系電話：________

　　被申請人：________人民醫(yī)院

　　申請事項：

　　一、請求對南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進(jìn)行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進(jìn)行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于___年____月4日入住被申請人處，入院診斷為：

　　1.腦出血；

　　2.高血壓病3級極高危組；

　　3.腦梗死恢復(fù)期；

　　4.顱內(nèi)動脈瘤。

　　診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于___年____月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

　　此致

敬禮！

　　申請人：________

　　____年____月____日

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 4

　　申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號____________、聯(lián)系電話____________。

　　被申請人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務(wù)____________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實和理由

　　_____年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因___________________________________________________

　　此致

_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 5

　　申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號碼____________。

　　被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務(wù)____________。

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)。

　　申請事項：

　　一、請求對__________醫(yī)院醫(yī)療過錯進(jìn)行鑒定;

　　二、請求對申請人傷殘等級進(jìn)行鑒定;

　　三、請求對申請人繼續(xù)治療康復(fù)所需費用進(jìn)行鑒定。

　　事實和理由：

　　_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

　　今為維護申請人合法權(quán)益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準(zhǔn)。

　　此致

__________人民法院

　　申請人：______________

　　_____________年__________月__________日

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 6

　　申請人：_________________，性別：________，出生于___________年_______月_______日，________族，身份證號：_________________住址：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　被申請人：_________________單位負(fù)責(zé)人：_________________地址：_________________聯(lián)系方式：_________________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實和理由

　　__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車的.面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由1救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。

　　第二天也就是__________年______月______日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h。而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍：0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：15～24

　　很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會診，會診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

　　被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e誤使用藥物，造成申請人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

　　此致

___________區(qū)衛(wèi)生局

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

　　申請人的受托人：_________________

　　聯(lián)系方式：_________________

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 7

　　申請人：______

　　性別：男

　　出生年月：____年__月____日

　　地址：___省___縣___莊村___號

　　聯(lián)系電話：

　　被申請人：

　　治療經(jīng)過：

　　____年__月____日，申請人被打傷面部，____年__月____日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請?zhí)嶤T檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折，____年__月____日下午，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉(zhuǎn)，而且面部已無感覺，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息，____年__月____日，申請人輸出院手續(xù)，申請人回家后，病情越來越嚴(yán)重，后于____年__月____日，申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進(jìn)行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷�，F(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。

　　在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄�？茩z查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側(cè)頜面對稱，給過診院手術(shù)后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術(shù)導(dǎo)致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯誤。

　　此致

敬禮！

　　申請人：______

　　____年__月____日

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 8

______市人力資源和社會保障局：

　　申請人：______，____年___月__日出生，民族____，住______________，身份證：_________，聯(lián)系電話：__________。

　　被申請人：_________公司，地址：________________________

　　法定代表人：______，職務(wù)：_____________

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人____年___月__日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是______公司職工，于________年____月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在____崗位工作。在____年____月____日上班時間，在________________________（地點）發(fā)生________工作事故，致使申請人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為____，現(xiàn)已住院治療____個月，花費醫(yī)藥費____元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人（簽字）：____

　　________年____月____日

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 9

______市人力資源和社會保障局：

　　本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯(lián)系電話________。

　　本人于____年____月____日____：____左右，在________項目部工作過程中，本人________________（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進(jìn)________醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 10

____________勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：____________

　　被申請人：____________

　　法定代表人：____________

　　地址：________________

　　請求事項：

　　請求依法對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由：

　　申請人系與被申請人簽訂勞動合同，由被申請人派遣到________集團有限公司從事____________工作。____年____月____日申請人在上班時間，在工作過程中，工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請人積極為申請人進(jìn)行治療，現(xiàn)治療已終結(jié)。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請貴單位對王________的傷殘等級進(jìn)行鑒定。望批準(zhǔn)。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 11

____________勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：________________

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　請求事項：

　　請求仲裁機構(gòu)對________的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由：

　　王______系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。______年________月________日上班時間，王______因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王______的進(jìn)行治療。王______于________年________月________日自行委托廣東________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王______在工傷事故發(fā)生前在相同的'受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王______的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 12

____________勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：________________，男，漢族，________年______月______日生，家住________________________________，身份證號碼：________________________，系___________________________工傷職工，聯(lián)系電話：________________________________

　　申請事項：

　　傷殘等級鑒定

　　申請事由：

　　申請人____________年____________月____________日在____________工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)_________人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：

　　1、球結(jié)膜裂傷；

　　2、結(jié)膜多發(fā)異物留存；

　　3、視神經(jīng)挫傷，為工傷。

　　申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認(rèn)定決定書》___工傷認(rèn)定字（_________）070號）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 13

__________勞動能力鑒定委員會：

　　我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機壓傷左右雙手，當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重擠壓傷（詳情見醫(yī)院相關(guān)資料、證明書及_____光片），經(jīng)中山市勞動局認(rèn)定為工傷。

　　本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據(jù)國家工傷有關(guān)規(guī)定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 14

___________勞動能力鑒定委員會：

　　本人是______________________（用工單位）的員工___________。于_______年______月______日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 15

___________市人民法院：

　　你院受理的原告___________侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告___________對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的.傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據(jù)是：_______________________________________________________。

　　在此，被告___________請求法院委托___________法醫(yī)鑒定所對___________傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 16

____________勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：______，__年__月__日出生，漢族，現(xiàn)住________________________

　　被申請人：______，__年__月__日出生，漢族，現(xiàn)住________________________

　　申請事項：

　　對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實與理由：

　　因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服____區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭____市法醫(yī)鑒定中心法檢字第____號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的.傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。

　　此致

敬禮！

　　______

　　____年____月____日

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 17

____________勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：_________，住所地：_________；法定代表人：_______________，聯(lián)系電話：________________________

　　被鑒定人：_________，出生于______年___月___日，住址：_______________；聯(lián)系電話：________________________

　　請求事項：

　　再次對被鑒定人_________左食指傷情進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由：

　　本申請人于______年___月___日收到______勞動鑒定委員會寄送的______《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請再次鑒定。理由如下：

　　1、______

　　2、______

　　3、______

　　綜上所述，我們依法______《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向______勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定！

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 18

　　申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話____________、身份證號碼____________。

　　被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務(wù)____________。

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________姓名，職務(wù)。

　　申請事項：

　　一、請求對__________醫(yī)院醫(yī)療過錯進(jìn)行鑒定;

　　二、請求對申請人傷殘等級進(jìn)行鑒定;

　　三、請求對申請人繼續(xù)治療康復(fù)所需費用進(jìn)行鑒定。

　　事實和理由：

　　_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

　　今為維護申請人合法權(quán)益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準(zhǔn)。

此致

__________人民法院

　　申請人：______________

　　_____________年__________月__________日

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 19

　　申請人：___，男：漢族，出生年月：__年__月__日，地址：_____，聯(lián)系電話：_____

　　被申請人：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

　　治療經(jīng)過：

　　__年__月__日 申請人被打傷面部，__年__月__日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請?zhí)嶤T檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折，__年__月__日下午，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉(zhuǎn)，而且面部已無感覺，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息，__年__月__日，申請人輸出院手續(xù)，申請人回家后，病情越來越嚴(yán)重，后于__年__月__日，申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進(jìn)行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷�，F(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。

　　在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄�？茩z查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側(cè)頜面對稱，給過診院手術(shù)后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術(shù)導(dǎo)致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯誤。

此致

敬禮！

申請人：____

　　_年__月__日

　　醫(yī)療事故鑒定申請書 20

　　申請人：

　　被申請人：

　　醫(yī)院，

　　地址，

　　聯(lián)系電話。

　　法定代表人（負(fù)責(zé)人）：

　　姓名：

　　職務(wù)。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；

　　事實和理由

　　________年____月____日下午，申請人之子______（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實得了肺血栓，當(dāng)天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的'解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

　　申請人：_________

　　日期：_________年____月____日

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