職工病退申請(qǐng)書(shū)
隨著時(shí)代在進(jìn)步，有各項(xiàng)事務(wù)需要申請(qǐng)書(shū)，通過(guò)申請(qǐng)書(shū)，我們可以提出自己的請(qǐng)求。寫(xiě)起申請(qǐng)書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編為大家整理的職工病退申請(qǐng)書(shū)，歡迎大家分享。
職工病退申請(qǐng)書(shū)1
xx單位：
本人x×，生于xx年x月x日，于xx年x月x日將屆滿(mǎn)50歲，符合國(guó)發(fā)(1978)104號(hào)文件規(guī)定的退休年齡。根據(jù)本市有關(guān)職工退休的.相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)退休。請(qǐng)單位依照相關(guān)規(guī)定及本人的實(shí)際情況，為本人辦理退休的相關(guān)手續(xù)。在正式退休前，本人將繼續(xù)按照相關(guān)規(guī)定繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)，直至正式退休。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
職工病退申請(qǐng)書(shū)2
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫李方清，男，x年出生，現(xiàn)年x歲，x年到x農(nóng)廠參加工作。近年來(lái)，隨著年齡的增長(zhǎng)，身體患有重大疾病，特向領(lǐng)導(dǎo)提出病退申請(qǐng)。
主要癥狀：不論是工作中，還是生活中，總是覺(jué)著胃疼，時(shí)而胸痛胸悶三年有余，勞累時(shí)加重，伴有胃絞痛，經(jīng)醫(yī)院湖南省腫瘤醫(yī)院多次檢查，判定為低分化胃癌，已不能從事正常的勞動(dòng)和工作，必須休息治療。醫(yī)生反復(fù)強(qiáng)調(diào)，術(shù)后必須在家長(zhǎng)期休息，否則將會(huì)有復(fù)發(fā)的`可能。
由于以上多種病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困難，因此我敬重的向領(lǐng)導(dǎo)提出病退的申請(qǐng)，敬請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
職工病退申請(qǐng)書(shū)3
縣教育局領(lǐng)導(dǎo):
本人是丹麻鎮(zhèn)中心學(xué)校教師，xx，男，漢族，xx年1月出生，漢族，高中學(xué)歷，小學(xué)高級(jí)教師，中共黨員�，F(xiàn)年51歲，高中學(xué)歷，小學(xué)高級(jí)教師，中共黨員。本人xx年6月畢業(yè)于互助縣丹麻中學(xué)，xx年7月參加教育工作，教齡31年。
三十多年來(lái)，我先后在岔爾溝門(mén)小學(xué)、山城小學(xué)、三十多年來(lái)，我先后在岔爾溝門(mén)小學(xué)、山城小學(xué)、澤林小學(xué)和東丹麻小學(xué)任教過(guò)。丹麻小學(xué)任教過(guò)。在這三十余年的從教生涯中，在這三十余年的從教生涯中，本人始終以一名優(yōu)秀人民教師、優(yōu)秀共產(chǎn)黨員的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，始終把工作放在首位、人民教師、優(yōu)秀共產(chǎn)黨員的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，始終把工作放在首位、把學(xué)生放在首位，愛(ài)校如家、愛(ài)生如子，從不計(jì)較個(gè)人得失，把學(xué)生放在首位，愛(ài)校如家、愛(ài)生如子，從不計(jì)較個(gè)人得失，腳踏實(shí)地、勤勤懇懇、任勞任怨，認(rèn)真履行自己作為一名人民教師應(yīng)盡的職勤勤懇懇、任勞任怨，責(zé)和義務(wù)。責(zé)和義務(wù)。
三十余年風(fēng)風(fēng)雨雨，三十余年嘔心瀝血，三十余年孜孜不倦，我三十余年風(fēng)風(fēng)雨雨，三十余年嘔心瀝血，三十余年孜孜不倦，把自己的青春與熱血都獻(xiàn)給了丹麻山村的學(xué)生，獻(xiàn)給了偉大的教育事把自己的青春與熱血都獻(xiàn)給了丹麻山村的學(xué)生，業(yè)。三十一年中，我教過(guò)十幾屆、近千名學(xué)生，他們中的很多人都踏三十一年中，我教過(guò)十幾屆、近千名學(xué)生，上了工作崗位，成了國(guó)家的棟梁之材。而如今，我已年過(guò)半百，上了工作崗位，成了國(guó)家的棟梁之材。而如今，我已年過(guò)半百，兩鬢滄桑，回想自己走過(guò)的路，我無(wú)怨無(wú)悔，因?yàn)槲以?jīng)為之奉獻(xiàn)過(guò)，滄桑，回想自己走過(guò)的路，我無(wú)怨無(wú)悔，因?yàn)槲以?jīng)為之奉獻(xiàn)過(guò)，為之奮斗過(guò)。教師是一個(gè)平凡的`職業(yè)，我選擇了平凡，為了這份平凡，之奮斗過(guò)。
教師是一個(gè)平凡的職業(yè)，我選擇了平凡，為了這份平凡，凡的職業(yè)我奉獻(xiàn)了自己的一生，我心中無(wú)比的榮耀。我奉獻(xiàn)了自己的一生，我心中無(wú)比的榮耀。三十多年的教師工作，也讓我患上教師的“職業(yè)病”，三十多年的教師工作，也讓我患上教師的“職業(yè)病”現(xiàn)在我兩眼視力下降，右耳聽(tīng)力幾乎喪失，再加上高血壓、氣管炎，在工作上，眼視力下降，右耳聽(tīng)力幾乎喪失，再加上高血壓、氣管炎，在工作上，雖然我努力了、盡心了，但已經(jīng)覺(jué)得自己力不從心。雖然我努力了、盡心了，但已經(jīng)覺(jué)得自己力不從心。
本人特向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng)退休，請(qǐng)給予批準(zhǔn)為盼!
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
職工病退申請(qǐng)書(shū)4
尊敬的商丘市勞動(dòng)局：
我叫翟江寧，男，xx年出生，現(xiàn)年52歲，xx年到商丘市印刷廠參加工作至今。xx年在商丘市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有XX年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長(zhǎng)，身體出現(xiàn)了不同程度的.并發(fā)癥： 糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來(lái)很多不便，特提出病退申請(qǐng)。
自去年10月份開(kāi)始，手指時(shí)常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦�，同時(shí)伴有視物模糊，之后出現(xiàn)3次眼底出血，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間調(diào)理，癥狀一直沒(méi)有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍?zhǔn)�，平時(shí)控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴(yán)重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想象的后果。
另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動(dòng)帶來(lái)不便的同時(shí)，也很難完成單位交給的各項(xiàng)工作和任務(wù)�；谝陨细鞣N原因，我向商丘市勞動(dòng)局提出病退的申請(qǐng)。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xx
xx年xx月xx日
職工病退申請(qǐng)書(shū)5
尊敬的教育局領(lǐng)導(dǎo)：
本人是x街道辦事處x小學(xué)教師，xx，女，漢族，xx年x月出生，現(xiàn)年x歲，中師學(xué)歷，小學(xué)高級(jí)教師。
本人于xx年x月在x中學(xué)高中畢業(yè)。 xx年x8月參加教育教學(xué)工作，教齡x年，于xx年9月參加x市教師進(jìn)修學(xué)校中師函授班學(xué)習(xí)，畢業(yè)于x年7月。
三十多年來(lái)，我先后在x小學(xué)、x小學(xué)、x小學(xué)、x小學(xué)任教過(guò)。在這三十多年的教學(xué)生涯中，本人熱愛(ài)黨、熱愛(ài)教育事業(yè)、熱愛(ài)學(xué)生。做一個(gè)合格的人民教師，始終把工作放在首位，把學(xué)生放在首位，愛(ài)校如家，愛(ài)生如子，從不計(jì)較個(gè)人得失，腳踏實(shí)地，勤勤懇懇，任勞任怨，認(rèn)真履行自己作為一名人民教師應(yīng)盡的.職責(zé)和義務(wù)。
三十多年風(fēng)風(fēng)雨雨，三十多年嘔心瀝血，三十多年孜孜不倦，我把自己的青春與熱血都獻(xiàn)給了偉大的教育事業(yè)。三十多年中，我教過(guò)的學(xué)生無(wú)數(shù)，很多人都踏上了工作崗位，成了國(guó)家的棟梁之才。而如今，我已年過(guò)半百，兩鬢滄桑，回想自己走過(guò)的路，我無(wú)怨無(wú)悔，因?yàn)槲以?jīng)為之奉獻(xiàn)過(guò)，為之奮斗過(guò)，我心中無(wú)比榮耀。
三十多年的教育工作，也讓我患上教師的“職業(yè)病” �，F(xiàn)在，我兩眼視力下降，頸椎病、腰椎骨質(zhì)增生、雙腎結(jié)石;再加上前年八，九月份犯更年期綜合癥、憂(yōu)郁癥，導(dǎo)致吃不下睡不安，嚴(yán)重失眠。先在x人民醫(yī)院就診，服藥2個(gè)多月無(wú)效。當(dāng)時(shí)身體非常虛弱，臉黃肌瘦，體重下降了十多斤，根本無(wú)法上課，同事見(jiàn)到我都嚇一跳。后來(lái)同事叫我去x醫(yī)院找專(zhuān)家門(mén)診看，連續(xù)服藥一年多才慢慢減藥，以后每隔一段時(shí)間還要去開(kāi)藥，直至現(xiàn)在還沒(méi)停藥。由于多種疾病的困擾，導(dǎo)致我身體相當(dāng)虛弱，在工作時(shí)身心疲憊，力不從心。
為此，本人特向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng)退休，請(qǐng)給予批準(zhǔn)為盼!
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
職工病退申請(qǐng)書(shū)6
尊敬的.xxx：
我是xx單位職工，今年xx歲。因患病，導(dǎo)致身體殘疾，喪失勞動(dòng)能力，長(zhǎng)期病休在家已經(jīng)x年�，F(xiàn)在已不能從事一般的體力勞動(dòng)和正常的日常工作。由于本人目前沒(méi)有到達(dá)正常的退休年齡，因此提出申請(qǐng)，提前辦理病退。請(qǐng)接受申請(qǐng)并按有關(guān)政策給予辦理。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xxx
20xx月xx日
職工病退申請(qǐng)書(shū)7
縣人社局：
我局原xxxx企業(yè)職工，xxxx，女，漢族，生于xxxx年xx月，現(xiàn)年xx歲。xxxx年xx月在xxxx參加工作，xxxx年xx月調(diào)入xxxx工作。由于在工作期間晝夜加班，勞累過(guò)度，致使xxxx疾病， xxxx年xxx月經(jīng)xxxx醫(yī)院檢查患xxxx疾病，xxxx年又查出患有xxxx、xxxx等病癥，現(xiàn)在其本人只能生活自理，無(wú)法從事其他工作。根據(jù)政策規(guī)定，現(xiàn)本人提出病退申請(qǐng)，請(qǐng)審批。
附：1、本人病退申請(qǐng)書(shū)；
2、本人身份證、戶(hù)口本復(fù)印件；
xxxxxx局 xxxx年xx月xx日
xxxxxx局 xxxx年xx月xx日印發(fā)
職工病退申請(qǐng)書(shū)8
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
本人xx，男，現(xiàn)年x歲，原系xxx職工，因其患支氣管哮喘、心臟病無(wú)法參加體力勞動(dòng)，于xx年x月x日在本廠申請(qǐng)辦理了休養(yǎng)手續(xù)，每月領(lǐng)取xx元生活費(fèi)。多年來(lái)，長(zhǎng)期患病在市內(nèi)各大醫(yī)院治療無(wú)效，無(wú)數(shù)次因哮喘病急性發(fā)作而被送入醫(yī)院搶救，x年至x年更是屢次被市急救中心icu重癥監(jiān)護(hù)室下達(dá)《病危通知》。
xx年1月，本人突發(fā)腦梗塞、并發(fā)心臟病、哮喘、肺氣腫入院。經(jīng)治療后，現(xiàn)語(yǔ)言功能部分喪失，肢體功能顯著下降，醫(yī)院要求每周回訪。
如今，高昂的治療費(fèi)及藥費(fèi)，讓每月只有xx余元的病患職工已經(jīng)負(fù)債累累，同時(shí)給并不寬裕的子女及親屬都帶來(lái)巨大的.經(jīng)濟(jì)壓力。
懇請(qǐng)公司領(lǐng)導(dǎo)同意本人辦理病退的申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
職工病退申請(qǐng)書(shū)9
尊敬的商丘市勞動(dòng)局：
我叫翟x，男，xx年出生，現(xiàn)年52歲，xx年到商丘市印刷廠參加工作至今。xx年在商丘市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有x年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長(zhǎng)，身體出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥：糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來(lái)很多不便，特提出病退申請(qǐng)。
自去年10月份開(kāi)始，手指時(shí)常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦�，同時(shí)伴有視物模糊，之后出現(xiàn)3次眼底出血，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間調(diào)理，癥狀一直沒(méi)有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的.糖尿病是罪魁禍?zhǔn)�，平時(shí)控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴(yán)重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想象的后果。
另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動(dòng)帶來(lái)不便的同時(shí)，也很難完成單位交給的各項(xiàng)工作和任務(wù)�；谝陨细鞣N原因，我向商丘市勞動(dòng)局提出病退的申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
職工病退申請(qǐng)書(shū)10
尊敬的.社保局領(lǐng)導(dǎo)：
本人陳德梅，性別：女，生于1xx年3月12日，于xx年3月12日已滿(mǎn)51歲，符合國(guó)家規(guī)定的退休年齡。請(qǐng)依照相關(guān)規(guī)定及本人的實(shí)際情況，為本人辦理退休的相關(guān)手續(xù)。在正式退休前，本人按照相關(guān)規(guī)定繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)，直至正式退休。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
職工病退申請(qǐng)書(shū)11
尊敬的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
本人是龍場(chǎng)鄉(xiāng)新場(chǎng)壩小學(xué)教師***， 1962 年 3 月出生， 月出生， 本人是龍場(chǎng)鄉(xiāng)新場(chǎng)壩小學(xué)教師***， ， *** 男 漢族， 漢族， 初中學(xué)歷，小學(xué)二級(jí)教師。 現(xiàn)年 50 歲，初中學(xué)歷，小學(xué)二級(jí)教師。本人 1980 年 7 月畢業(yè)于六枝 特區(qū)龍場(chǎng)鄉(xiāng)老馬小學(xué)初中部， 1981 年 3 月參加教育工作， 月參加教育工作， 特區(qū)龍場(chǎng)鄉(xiāng)老馬小學(xué)初中部， 教齡 30 年。 三十年來(lái)，我先后在**、**小學(xué)任教過(guò)。 三十年來(lái)，我先后在**、**小學(xué)任教過(guò)。在這三十年的從教生涯 ** 小學(xué)任教過(guò) 中，本人始終以一名優(yōu)秀人民教師的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己， 本人始終以一名優(yōu)秀人民教師的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己， 始終把工作 放在首位、把學(xué)生放在首位，愛(ài)校如家、愛(ài)生如子， 放在首位、把學(xué)生放在首位，愛(ài)校如家、愛(ài)生如子，從不計(jì)較個(gè)人得 失，腳踏實(shí)地、勤勤懇懇、任勞任怨，認(rèn)真履行自己作為一名人民教 腳踏實(shí)地、勤勤懇懇、任勞任怨， 師應(yīng)盡的職責(zé)和義務(wù)。
責(zé)和義務(wù) 三十年風(fēng)風(fēng)雨雨，三十年嘔心瀝血，三十年孜孜不倦， 三十年風(fēng)風(fēng)雨雨，三十年嘔心瀝血，三十年孜孜不倦，我把自己 的青春與熱血都獻(xiàn)給了龍場(chǎng)鄉(xiāng)的學(xué)生， 的青春與熱血都獻(xiàn)給了龍場(chǎng)鄉(xiāng)的學(xué)生，獻(xiàn)給了偉大的教育事業(yè)。 獻(xiàn)給了偉大的教育事業(yè)。 三十 年中，我教過(guò)十幾屆、近千名學(xué)生， 年中，我教過(guò)十幾屆、近千名學(xué)生，他們中的很多人都踏上了工作崗 位，成了國(guó)家的棟梁之材。教師是一個(gè)平凡的職業(yè)，我選擇了平凡， 成了國(guó)家的.棟梁之材。教師是一個(gè)平凡的職業(yè)，我選擇了平凡， 為了這份平凡，我奉獻(xiàn)了自己的一生，我心中無(wú)比的榮耀。 為了這份平凡，我奉獻(xiàn)了自己的一生，我心中無(wú)比的榮耀。 三十年的教師工作，也讓我患上教師的“職業(yè)病” ， 三十年的教師工作，也讓我患上教師的“職業(yè)病” 現(xiàn)在我兩眼 視力下降，右耳聽(tīng)力幾乎喪失，再加上高血壓、氣管炎，在工作上， 視力下降，右耳聽(tīng)力幾乎喪失，再加上高血壓、氣管炎，在工作上， 雖然我努力了、盡心了，但已經(jīng)覺(jué)得自己力不從心。 雖然我努力了、盡心了，但已經(jīng)覺(jué)得自己力不從心。
本人特向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng)退休，請(qǐng)給予批準(zhǔn)為盼！ 本人特向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng)退休，請(qǐng)給予批準(zhǔn)為盼！
簽名：XXX
日期：年 月 日
職工病退申請(qǐng)書(shū)12
尊敬的XX市勞動(dòng)局：
我叫XX，男，1962年出生，現(xiàn)年52歲，1985年到商丘市印刷廠參加工作至今。1999年在商丘市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有15年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長(zhǎng)，身體出現(xiàn)了不同程度的'并發(fā)癥： 糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來(lái)很多不便，特提出病退申請(qǐng)。
自去年10月份開(kāi)始，手指時(shí)常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦�，同時(shí)伴有視物模糊，之后出現(xiàn)3次眼底出血，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間調(diào)理，癥狀一直沒(méi)有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍?zhǔn)�，平時(shí)控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴(yán)重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想象的后果。
另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動(dòng)帶來(lái)不便的同時(shí)，也很難完成單位交給的各項(xiàng)工作和任務(wù)。基于以上各種原因，我向商丘市勞動(dòng)局提出病退的申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：商丘市印刷廠職工 XXX
20xx年11月13日
職工病退申請(qǐng)書(shū)13
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是x單位職工xx,今年x歲.因患xx病,導(dǎo)致身體殘疾,喪失勞動(dòng)能力,長(zhǎng)期病休在家已經(jīng)x年.現(xiàn)在已不能從事一般的體力勞動(dòng)和正常的日常工作.由于本人目前沒(méi)有到達(dá)正常的'退休年齡,因此提出申請(qǐng),提前辦理病退.請(qǐng)接受申請(qǐng)并按有關(guān)政策給予辦理.
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
職工病退申請(qǐng)書(shū)14
尊敬的商丘市勞動(dòng)局：
我叫翟江寧，男，1962年出生，現(xiàn)年52歲，1985年到商丘市印刷廠參加工作至今。1999年在商丘市第三人民醫(yī)院確診為2型糖尿病，至今已有15年。隨著病情的發(fā)展，加之年齡的增長(zhǎng)，身體出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥： 糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來(lái)很多不便，特提出病退申請(qǐng)。
自去年10月份開(kāi)始，手指時(shí)常感到麻木，經(jīng)常頭暈?zāi)垦�，同時(shí)伴有視物模糊，之后出現(xiàn)3次眼底出血，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。雖經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間調(diào)理，癥狀一直沒(méi)有得到改善，到了醫(yī)院系統(tǒng)的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的.糖尿病是罪魁禍?zhǔn)�，平時(shí)控制不是很好，已發(fā)展到了并發(fā)癥階段，而且并發(fā)癥也比較嚴(yán)重。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會(huì)造成不可想象的后果。
另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動(dòng)帶來(lái)不便的同時(shí)，也很難完成單位交給的各項(xiàng)工作和任務(wù)。基于以上各種原因，我向商丘市勞動(dòng)局提出病退的申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：商丘市印刷廠職工 翟江寧
20xx年11月13日
職工病退申請(qǐng)書(shū)15
尊敬的XX：
我是XX單位職工XXX，今年XX歲.因患XXX病，導(dǎo)致身體殘疾，喪失勞動(dòng)能力，長(zhǎng)期病休在家已經(jīng)X年.現(xiàn)在已不能從事一般的體力勞動(dòng)和正常的日常工作.由于本人目前沒(méi)有到達(dá)正常的'退休年齡，因此提出申請(qǐng)，提前辦理病退.請(qǐng)接受申請(qǐng)并按有關(guān)政策給予辦理.
此致
XXX勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)病退人：XXX
年 月 日
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