賠償申請(qǐng)書(15篇)
現(xiàn)今社會(huì)公眾的追求意識(shí)不斷提升，我們都會(huì)用到申請(qǐng)書，我們可以將自己的愿望和請(qǐng)求寫進(jìn)申請(qǐng)書里。那么大家知道正規(guī)的申請(qǐng)書怎么寫嗎？下面是小編精心整理的賠償申請(qǐng)書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
賠償申請(qǐng)書1
申請(qǐng)人：李_______，男，_____歲，漢族，______省_____市人，住_____省_____市______鎮(zhèn)。
委托代理人：寧_____(李_____之妻)，52歲，漢族，無業(yè)，______省______市人，住址同李_______ 。
委托代理人：李_______(李_____之子)，29歲，漢族，_____省_______市人，現(xiàn)在中國(guó)人民解放軍_______部隊(duì)后勤服役。
被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_____市公安局______分局。
法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局長(zhǎng)。
委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。
委托代理人：張______，_______市公安局______分局干部。
賠償請(qǐng)求人李______因________市公安局______分局違法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申請(qǐng)國(guó)家賠償。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
請(qǐng)求宣武分局賠償：
1．已發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)元、今后治療費(fèi)10萬元；
2．護(hù)理費(fèi)每日1125元及用于治療、訴訟所花費(fèi)的車船費(fèi)元；
3．誤工損失費(fèi)元；
4．殘疾賠償金元；
5．精神損失費(fèi)10萬元。
申請(qǐng)理由：
______年______月_____日凌晨2時(shí)許，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______區(qū)______旅館執(zhí)行任務(wù)時(shí)，誤將申請(qǐng)人當(dāng)成犯罪嫌疑人，用槍托擊打申請(qǐng)人的.頭部，致申請(qǐng)人當(dāng)場(chǎng)暈倒。申請(qǐng)人事后到_______科大學(xué)_______醫(yī)院、______醫(yī)院以及_______省______市中心醫(yī)院進(jìn)行檢查，經(jīng)過CT檢查、腦電圖檢查，診斷為神經(jīng)癥、癲癇病，需要住院治療。申請(qǐng)人所疾病系由于_____市______分局民警擊打頭部外傷所引起，故______市公安局______分局應(yīng)賠償申請(qǐng)人由此所遭受的損失。
此致
_____市公安局____分局
申請(qǐng)人：李____________ ______年______月_____日
附：1.______醫(yī)科大學(xué)_______醫(yī)院門診病歷手冊(cè)、CT檢查報(bào)告單；
2．______醫(yī)院腦電圖報(bào)告單；
3．____省____市中心醫(yī)院醫(yī)療手冊(cè)；
賠償申請(qǐng)書2
平羅縣衛(wèi)生局：
本人魏光華20xx年6月26日不慎將“右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折”，住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間，平羅縣中醫(yī)院對(duì)患者極不負(fù)責(zé)，錯(cuò)誤引導(dǎo)患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。
患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán)，外請(qǐng)縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請(qǐng)丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。
一小塊骨頭五次手術(shù)導(dǎo)致患者傷殘
一、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學(xué)會(huì)做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論：“根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬于四級(jí)醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任�！�
二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論：“魏光華之傷殘?jiān)u定為玖級(jí)傷殘�！�
申請(qǐng)人請(qǐng)求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡(jiǎn)明手冊(cè)》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定：“雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議的`應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。
協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方
當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。”
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、患者即申請(qǐng)人請(qǐng)求平羅縣中醫(yī)院的上級(jí)主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。
2、請(qǐng)求平羅縣衛(wèi)生局對(duì)平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)拿出法律依據(jù)。
3、請(qǐng)求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。
申請(qǐng)人：xx
日期：XX年XX月XX日
賠償申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
被申請(qǐng)人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
請(qǐng)求事項(xiàng)：xx(寫明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)
事實(shí)和理由：xx(寫明申請(qǐng)仲裁或提出主張的'事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)
此致
xx仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xx(簽名或蓋章)
xx年xx月xx日
賠償申請(qǐng)書4
申請(qǐng)人：_____，性別_____，_____年_____月_____出生，漢族，_______公司職工，住___市____區(qū)__街道__樓__單元__號(hào)，電話：_________
被申請(qǐng)人：_____市______有限責(zé)任公司
地址：_____市_____區(qū)___街道___號(hào)
法定代表人：_____職務(wù)：_____
電話：________郵編：_____
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人______訴被申請(qǐng)人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了_____民初字第___號(hào)民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_____市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給______工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的.損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第_____條、_____條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
賠償申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人：_____________
電話：_________
被申請(qǐng)人：_________________
法定代表人：_________________職務(wù)：_________________
住所：_________________
電話：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、要求被申請(qǐng)人支持申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金15000元。
2、要求被申請(qǐng)人支持申請(qǐng)人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金53497元。
3、要求被申請(qǐng)人支持申請(qǐng)人停工留薪期間工資23600元、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)8000元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2300元、護(hù)理費(fèi)2760元、交通費(fèi)3000元。
以上共計(jì)108157元。
事實(shí)和理由：_________________
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：________________
_____________年_____月_____日
賠償申請(qǐng)書6
賠償請(qǐng)求人：_________________
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________
法定代表人：_________________
案由和賠償?shù)木唧w請(qǐng)求：_________________
事實(shí)與理由：_________________
此致
________________人民法院
附：_________________
賠償請(qǐng)求人：_________________
年月日
注：_________________
1、本申請(qǐng)書樣式供賠償請(qǐng)求人向作為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的人民法院申請(qǐng)國(guó)家賠償時(shí)用，用A4紙打印或書寫；有電子文本的，在申請(qǐng)時(shí)一并提供；
2、賠償申請(qǐng)人欄，要寫明姓名、性別、有效身份證件號(hào)碼、民族、工作單位、職務(wù)、住址、送達(dá)地址、聯(lián)系電話等信息。賠償請(qǐng)求人是法人或其他組織的的，要寫明其名稱、住所地及法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、聯(lián)系電話等信息。賠償請(qǐng)求人有委托代理人的，應(yīng)寫明其姓名、性別、工作單位、職務(wù)、住址、聯(lián)系電話等信息；
3、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)欄，要寫明義務(wù)機(jī)關(guān)的名稱、住所地，法定代表人姓名、職務(wù)等信息；
4、案由和賠償?shù)木唧w請(qǐng)求欄，要寫明申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)陌赣伞①r償?shù)?具體要求；
5、事實(shí)與理由欄，要寫明人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的事實(shí)和根據(jù)，申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)姆梢罁?jù)等；
6、附件欄，有關(guān)法律文書及證明材料目錄，根據(jù)具體情況分別列項(xiàng)標(biāo)注，附件目錄應(yīng)與提交的有關(guān)法律文書及證明材料相符。
賠償申請(qǐng)書7
申請(qǐng)執(zhí)行人：顏，女，漢族，50周歲，山東曲阜農(nóng)化有限公司職員，住曲阜市曲阜鎮(zhèn)紅星街。
申請(qǐng)執(zhí)行人：孔，女，漢族，1982年7月14日出生，山東大學(xué)大二學(xué)生，住濟(jì)南市山師大公寓。
申請(qǐng)執(zhí)行人：孔，男，漢族，1986年1月4日出生，住曲阜市曲阜鎮(zhèn)紅星街。
申請(qǐng)執(zhí)行人：孔，男，漢族，71周歲，齊魯石化公司退休工人，住淄博市臨淄區(qū)齊魯石化宿舍。
被申請(qǐng)人：豐，男，漢族，1983年12月26日出生，司機(jī)，住山東省濰坊市奎文區(qū)新華路
強(qiáng)制執(zhí)行請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、醫(yī)療費(fèi)44385.91元。
2、車輛損失費(fèi)39984元。
3、事故處理費(fèi)7022元。
4、誤工費(fèi)2640元。
5、喪葬費(fèi)7135元。
6、死亡補(bǔ)償金188756元。
以上六項(xiàng)合計(jì)289922.91元。
事實(shí)與理由：
四申請(qǐng)執(zhí)行人與被申請(qǐng)人豐交通肇事罪刑事附帶民賠償一案，經(jīng)濰坊市奎文區(qū)人民法院審理后，作出了(20xx)奎刑初字第55號(hào)刑事附帶民事判決書，判決被申請(qǐng)人豐犯交通肇事罪，有期徒刑一年六個(gè)月;并賠償四申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)44385.91元，車輛損失費(fèi)39984元、事故處理費(fèi)7022元、誤工費(fèi)2640元、喪葬費(fèi)7135元、死亡補(bǔ)償金188756元�，F(xiàn)該(20xx)奎刑初字第55號(hào)刑事附帶民事判決書已經(jīng)產(chǎn)生法律效力。但是被申請(qǐng)人至今拒不履行判決書所規(guī)定的賠償義務(wù)。所以，無奈之下，提起強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)，以保護(hù)自己的'合法權(quán)利，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。
此致
濰坊市xx人民法院
申請(qǐng)人：
20xx年xx月x日
賠償申請(qǐng)書8
xxx交警隊(duì)：
xxx（當(dāng)事人姓名），性別xx，年齡xxx，身份證號(hào)xxx，聯(lián)系電話xxx，住址或單位xxxx
于20xx年x月x日x時(shí)x分，在xxx發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
賠償申請(qǐng)書9
賠償申請(qǐng)人：袁影，女，現(xiàn)年51歲，住永川區(qū)桂山路74號(hào)2—3—4#，
電話：13228613646。
被賠償申請(qǐng)義務(wù)機(jī)關(guān)：永川區(qū)公安局，法定代表人：李豐川，職務(wù)局長(zhǎng)：
地址：重慶市永川區(qū)人民東路66號(hào)
賠償申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求法院依法責(zé)判令被賠償申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人排除妨礙、恢復(fù)名譽(yù)、消除影響、賠禮道歉。
2、請(qǐng)求法院依法判令被賠償申請(qǐng)人限制人身自由37天的損失費(fèi)元。
3、請(qǐng)求法院依法判令被賠償申請(qǐng)人賠償一次性精神撫慰金5萬元。
事實(shí)和理由：
一、賠償申請(qǐng)人于20xx年12月12日以及20xx年4月28日向重慶市第五中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)遞交了賠償申請(qǐng)。至今4個(gè)多月未作出賠償決定。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于刑事賠償和非刑事司法賠償案件立案工作的暫行規(guī)定》（試行）第十五條；“上級(jí)人民法院賠償委員會(huì)對(duì)下級(jí)人民法院、下級(jí)人民法院賠償委員會(huì)的賠償案件立案工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)”的規(guī)定。因此，賠償申請(qǐng)人再次向重慶市第五中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)提起申請(qǐng)。
賠償申請(qǐng)人于20xx年6月8日收到重慶市公安局渝公確復(fù)字[20xx]第8號(hào)確認(rèn)復(fù)查決定書，申請(qǐng)人不服，因被申請(qǐng)人在20xx年8月6日實(shí)施刑事拘留申請(qǐng)人時(shí)沒有傳喚證、拘傳證、拘留證以及現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)筆錄，甚至今日還沒有釋放證明書，經(jīng)申請(qǐng)人多次索要以上文書，被申請(qǐng)人仍拒絕送達(dá)（附證據(jù)20xx。12。30申請(qǐng)書），永川公安局以涉嫌偽造公文羈押申請(qǐng)人37天純屬故意超越職權(quán)、濫用職權(quán)、亂抓亂捕玩忽職守的違法行為。
二，（20xx）渝五中法刑終字第125號(hào)刑事裁定書「20xx，4，7日」案件中認(rèn)定袁影等8名人都是證明犯罪分子薛從來偽造公文詐騙錢財(cái)?shù)淖C人。首先，“證人具有不同于當(dāng)事人的訴訟地位。兩者的根本區(qū)別在于，當(dāng)事人參與訴訟總是和一定的訴訟請(qǐng)求或訴訟抗辯聯(lián)系在一起的，當(dāng)事人參加訴訟的根本目的在于維護(hù)自身的合法權(quán)益；而證人在訴訟中則沒有自身的訴訟請(qǐng)求或者抗辯，其參加訴訟的根本目的`不在于證明自己的訴訟主張，而是客觀地陳述一件事實(shí)”。
再次，“證人也具有不同于訴訟代理人或辯護(hù)人的訴訟地位。證人參加刑事訴訟不是為當(dāng)事人提供法律服務(wù)，而是客觀地陳述其所感知的案件事實(shí)，而不管其陳述是有利于還是不利于一方的當(dāng)事人。強(qiáng)調(diào)證人作證是向國(guó)家盡義務(wù)，而不是向當(dāng)事人盡義務(wù)，具有重大的意義，它可以為我們提供理解很多證人制度的鑰匙”：
第一，證人作證既然是向國(guó)家盡義務(wù)，那么證人就應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供證言，如果故意作偽證，就意味著他在故意違反法定的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此而引起的法律責(zé)任。為此，各國(guó)法律不僅在實(shí)體上規(guī)定了偽證罪，而且在程序上規(guī)定了作證的宣誓或者具結(jié)程序。
第二，證人作證既然是向國(guó)家盡義務(wù)，那么經(jīng)司法機(jī)關(guān)合法傳喚，證人就應(yīng)當(dāng)出庭作證，證人拒不出庭作證就不應(yīng)僅被視為對(duì)當(dāng)事人的不負(fù)責(zé)任，而應(yīng)視為對(duì)國(guó)家法律的公然對(duì)抗。正是從這個(gè)角度來理解，強(qiáng)制作證便具有了理論根基。
第三，證人作證既然是向國(guó)家盡義務(wù)，那么證人作證的費(fèi)用就應(yīng)由國(guó)家承擔(dān)。
第四，證人作證既然是向國(guó)家盡義務(wù)，那么國(guó)家就有責(zé)任保障證人的人身安全。
根據(jù)以上規(guī)定被賠償申請(qǐng)人非法刑事拘留申請(qǐng)人的違法行為理應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)賠償?shù)呢?zé)任。賠償請(qǐng)求人根據(jù)新頒布的《國(guó)家賠償法》第二十四條、第十一條、第十七條（1）（4）項(xiàng)、第十八條（1）項(xiàng)，第二十二條、第二十三條，第三十五條的規(guī)定，故請(qǐng)求人依法向重慶市第五中級(jí)人民法院要求依法判決賠償。
現(xiàn)將計(jì)算方式列羅如下：
1、非法拘留37天×125，43元×5倍=4640，00×5倍=23204，55元
2、20xx年6月9日至20xx年4月2日共計(jì)270天，減去羈押時(shí)間37天，其余233天×125，42元=29225，00元（以20xx年社會(huì)職工平均工資計(jì)算為標(biāo)準(zhǔn)）。
3、20xx年6月9日確認(rèn)申請(qǐng)人進(jìn)京辦事的火車費(fèi)238元，汽車費(fèi)27元，住宿費(fèi)2個(gè)月×210元/月=420元。生活費(fèi)每月按500元×2個(gè)月=1000元。
4、三星牌手機(jī)一塊270。00元（以票據(jù)為證、新手機(jī)）。
根據(jù)《最高人民法院的確定民事精神賠償責(zé)任若干問題的解釋》第8，第9條的規(guī)定以及《最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)權(quán)案件若干問題的解答》（2）之規(guī)定，因此，賠償申請(qǐng)人要求重慶市第五中級(jí)人民法院判令永川區(qū)公安局賠償申請(qǐng)人一次性精神撫慰金50000元�？傆�(jì)：103699，55元。
根據(jù)以上事實(shí)和法律規(guī)定，故賠償申請(qǐng)人依法再次向慶市第五中級(jí)人民法院判令被申請(qǐng)人給予賠償。
此致
重慶市第五中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)
附：證據(jù)
1、（20xx）渝五中法刑終字第125號(hào)刑事裁定書
2、索要法律文書申請(qǐng)書
3、確認(rèn)違法申請(qǐng)書
4、永公確字[20xx]1號(hào)不予確認(rèn)違法決定書
5、確認(rèn)違公安局法申訴書
6、渝公確復(fù)字[20xx]第8號(hào)確認(rèn)復(fù)查決定書
7、投訴掛號(hào)信回執(zhí)一份
8、建設(shè)部復(fù)函一份
9、行政復(fù)查申請(qǐng)書
10、（20xx）渝一中法賠立審字第22號(hào)不予受理案件通知書
11、第一中級(jí)人民法院掛號(hào)信回執(zhí)
13、20xx年12月12日特快掛號(hào)信回執(zhí)
賠償申請(qǐng)人袁影
賠償申請(qǐng)書10
_______：
________年________月________日時(shí)，________與________發(fā)生糾紛，在________件發(fā)生后，________住院治療，出院后經(jīng)法醫(yī)鑒定________傷________級(jí);________被羈押在________看守所。
案件發(fā)生后，________的家人多次主動(dòng)向我們賠禮道歉，并積極主動(dòng)與我們協(xié)商賠償事宜。經(jīng)過雙方協(xié)商一致達(dá)成如下賠償協(xié)議：(傷害方)一次性賠償________(受害方)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等共計(jì)人民幣_(tái)_______元(大寫：________元)。
因此，我們同意對(duì)________予以諒解，不再追究________的刑事責(zé)任，請(qǐng)求司法機(jī)關(guān)給予________改過自新的.機(jī)會(huì)，免于追究________的刑事責(zé)任。
此致
________________
受害人：________________
________年________月________日
賠償申請(qǐng)書11
申請(qǐng)人:
被申請(qǐng)人:
法定代表人(負(fù)責(zé)人):
姓名:
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實(shí)和理由
20xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。
至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。
至11月14日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。
因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。
不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。
從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書)。
使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。
被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的`死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。
對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。
鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局
日期：
賠償申請(qǐng)書12
申請(qǐng)人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
法定代理人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
委托代理人：________________律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：________________
申請(qǐng)事由：_____________
此致
________________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)
申請(qǐng)人：__________________
__________年__________月__________日
賠償申請(qǐng)書13
申請(qǐng)人：李xx、女、19xx年7月6日出生、漢族、住xx市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：xx市xx區(qū)人民法院
地址：xxxx區(qū)西環(huán)路南側(cè)
郵編：102200
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人李xx因違法拘留賠償一案，請(qǐng)求依法作出以下賠償決定：
1、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付李xx被羈押15天賠償金人民幣2134。95元；
2，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)支付精神損害賠償金2萬元。
3、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為李xx消除影響，恢復(fù)名譽(yù)，賠禮道歉。
事實(shí)和理由：
一、本案基本事實(shí)。
申請(qǐng)人之子陳洋（1979年3月16日出生），住xx市xx區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村后街89號(hào)，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192。75平方米。xx市土地整理儲(chǔ)備中心依據(jù)京建昌拆許字（20xx）第178號(hào)（一期）《房屋拆遷許可證》在xx區(qū)沙河鎮(zhèn)地區(qū)進(jìn)行xx區(qū)沙河鎮(zhèn)鞏華城區(qū)及北區(qū)土地一級(jí)開發(fā)項(xiàng)目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷范圍之內(nèi)，因拆遷安置補(bǔ)償事宜雙方協(xié)商未果，20xx年10月份xx市土地整理土地儲(chǔ)備中心向xx市xx區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)，申請(qǐng)裁決。20xx年11月3日該建委下發(fā)昌住建裁字【20xx】第10號(hào)房屋拆遷糾紛裁決書，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內(nèi)將拆遷范圍內(nèi)房屋騰空，并與附屬物一同交與土地整理儲(chǔ)備中心拆除。
20xx年4月6日xx市xx區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)執(zhí)行，20xx年4月14日賠償義務(wù)機(jī)關(guān)作出（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)行政裁定書。
20xx年5月16日凌晨4點(diǎn)鐘左右的時(shí)候，申請(qǐng)人李xx居住在xx區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村前街29號(hào)宅基地房屋，起來準(zhǔn)備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標(biāo)的人，這時(shí)從南面串出4個(gè)彪形大漢，不由分說的就把李xx拽了過來，用手銬子把雙手拷在背后，連拉拽的拖出200多米扔進(jìn)警車，拉到xx市xx區(qū)人民法院，這時(shí)看見自己的兒子陳洋也被抓到xx區(qū)法院。當(dāng)日，xx市昌平區(qū)人民法院將李xx送到xx市xx區(qū)拘留所，申請(qǐng)人李xx在拘留期間，感覺自己冤枉，要求釋放未果，最后徹底絕望，患病住院治療4天，（20xx年5月21日至20xx年5月25日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。
20xx年5月30日xx市xx區(qū)人民法院給李xx送達(dá)了（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)提前解除拘留決定書，“內(nèi)容記載被拘留人李xx于20xx年5月16日經(jīng)本院（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)決定書決定，依法拘留15天”同日，xx市xx區(qū)拘留所給李xx送達(dá)了京公昌解字第（20xx）1160治安解除拘留證明書，因拘留期滿，予以解除拘留�；丶耶�(dāng)日，李xx見到20xx年5月16日被拘留的當(dāng)天xx市xx區(qū)人民法院給家屬送達(dá)了（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)司法拘留家屬通知書。從拘留所出來至今李xx的個(gè)人生活受到監(jiān)視，每天均有6人至7人跟著，現(xiàn)在李xx的日常生活沒有隱私而言，人身自由受到違法的監(jiān)視，個(gè)人合法權(quán)益受到嚴(yán)重的侵害。
二、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對(duì)李xx作出的司法拘留決定，程序嚴(yán)重違法并剝奪了李xx申請(qǐng)復(fù)議的權(quán)利。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在司法拘留家屬通知書中，說因李xx阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)對(duì)司法人員進(jìn)行侮辱，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百零二條之規(guī)定，決定對(duì)李xx拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止�，F(xiàn)寄押于xx市xx區(qū)拘留所。
根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》第一百零五條之規(guī)定，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作出拘留決定書，如果李xx不服可以向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)復(fù)議一次。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》若干問題的意見第114條之規(guī)定需要對(duì)訴訟參與人和其他采取拘留措施的.，應(yīng)經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)作出拘留決定書，由司法警察將被拘留人送交當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)看管；該若干問題意見第121條規(guī)定、被拘留的人不服拘留決定申請(qǐng)復(fù)議的，上級(jí)人民法院應(yīng)在收到復(fù)議后五日內(nèi)作出決定，并將復(fù)議結(jié)果通知下級(jí)人民法院和當(dāng)事人。
然而，本案賠償義務(wù)機(jī)關(guān)并沒有及時(shí)給李xx依法送達(dá)其作出的《（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)司法拘留決定書》，剝奪了李xx對(duì)拘留決定不服，依法享有向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)復(fù)議進(jìn)行申辯的權(quán)利。
三、賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，確認(rèn)申請(qǐng)人李xx阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)，對(duì)司法工作人員進(jìn)行侮辱無事實(shí)依據(jù)。
以上案件基本事實(shí)介紹的很清楚，20xx年5月16日凌晨4點(diǎn)鐘左右，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，根據(jù)其下發(fā)的（20xx）昌執(zhí)字第20xx號(hào)行政裁定書，對(duì)陳洋居住的位于xx區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村后街89號(hào)，宅基地面積180平方米，房屋建筑面積192。75平方米進(jìn)行強(qiáng)制執(zhí)行。當(dāng)時(shí)，李xx正在自己家里，xx區(qū)沙河鎮(zhèn)豐善村前街29號(hào)院房屋居住，準(zhǔn)備去廁所時(shí)被4個(gè)彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背后，扔進(jìn)警車?yán)絰x市xx區(qū)人民法院最后被司法拘留，這些事實(shí)很清楚的看出，李xx根本沒有出現(xiàn)在執(zhí)行案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執(zhí)行職務(wù)，對(duì)司法人員進(jìn)行侮辱呢？
因此，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)以此為由對(duì)李xx司法拘留15日，沒有任何事實(shí)依據(jù)，且拘留期間造成李xx患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴(yán)重的侵害了一個(gè)公民的合法權(quán)益。
綜上事實(shí)：申請(qǐng)人李xx根據(jù)最《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規(guī)定，依法向貴院申請(qǐng)國(guó)家賠償，望給予支持。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
20xx年9月6日
賠償申請(qǐng)書14
****交警隊(duì)：
(當(dāng)事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號(hào)****************，聯(lián)系電話**********，住址或單位****************
于****年****月***日***時(shí)***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng) 求 事 項(xiàng)
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申請(qǐng)人****
年***月***日***
賠償申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人：______________，男，漢族，19__________年_____月_____日生，住河南省__________縣__________鄉(xiāng)__________村6組。
被申請(qǐng)人：河南__________股份有限公司
地址：河南省__________市__________鎮(zhèn)__________路東段南側(cè)
法定代表人：______________
仲裁請(qǐng)求：
請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人競(jìng)業(yè)限制補(bǔ)償金。
事實(shí)與理由：
20_____年_____月__________日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方簽訂勞動(dòng)合同，20_____年_____月_____日在被申請(qǐng)人的要求下，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了競(jìng)業(yè)限制約定協(xié)議書。20_____年_____月份經(jīng)申請(qǐng)人申請(qǐng)并與被申請(qǐng)人協(xié)商一致，被申請(qǐng)人終止與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系。根據(jù)雙方約定的'競(jìng)業(yè)限制約定協(xié)議書的約定，申請(qǐng)人兩年內(nèi)不從事原工種工作，被申請(qǐng)人按照申請(qǐng)人離職前的12個(gè)月崗位平均工資的70%支付申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，支付的期限為兩年。但申請(qǐng)人多次向被申請(qǐng)人主張要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，但被申請(qǐng)人一直沒有按約定向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定及當(dāng)事人雙方之間的約定，為維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益，為此，特提出仲裁裁決申請(qǐng)。
此致
__________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
20_____年_____月__________日
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