工傷申請書（通用20篇）
在眼下市場經(jīng)濟(jì)活躍的社會，申請書應(yīng)用范圍廣泛，我們可以將自己的愿望和請求寫進(jìn)申請書里。寫起申請書來就毫無頭緒？以下是小編整理的工傷申請書，希望能夠幫助到大家。
工傷申請書 1
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是___，女，1980年10月出生，1998年7月畢業(yè)于師范學(xué)校普師專業(yè)，同年8月被分配到______鎮(zhèn)小學(xué)工作至今。我于20____年9月至20____年7月，在教育學(xué)院【函授】進(jìn)修漢語言文學(xué)專業(yè)，獲得大專文憑。
我自從參加工作以來，一直熱愛教育事業(yè)，勤勤懇懇，認(rèn)真做好各項教學(xué)工作，如期完成學(xué)校布置的各項教學(xué)任務(wù)，教學(xué)成果較好，所教的班級參加全鎮(zhèn)性、全校性統(tǒng)考，成績均名列前茅。因而我也多次獲得了全鎮(zhèn)、全�！皟�(yōu)秀教師”光榮稱號，今年6月又被推薦為縣優(yōu)秀教師。
20____年12月，我與在在工作的愛人結(jié)婚。20____年我們按揭在縣城購置了房屋。愛人父母一直跟我們居住。我們的女兒今年9歲，現(xiàn)在實驗小學(xué)讀書，我們工作繁忙，根本無法親自接送。現(xiàn)在愛人父母年歲已高，身體都不好，均患有嚴(yán)重的骨質(zhì)增生，腰椎間盤突出等病癥，常年靠藥物維持，奔波于各家醫(yī)院。弟妹在外求學(xué)，家中無人來照料老人和小孩，這給我們工作和生活都帶來了諸多困難。因為我們夫妻都在工作，無暇顧及家庭，教養(yǎng)孩子，以及家務(wù)勞動。希望上級領(lǐng)導(dǎo)能體諒我家庭生活上的不便與困難，審驗我的調(diào)動申請，為一個熱愛教育事業(yè)的年輕教師，減少生活上的后顧之憂，支持鼓勵我將教學(xué)工作搞得更好，同意我的'請求，將我的工作調(diào)動到縣內(nèi)離家相對較近的學(xué)校――______鎮(zhèn)______小學(xué)或______鄉(xiāng)______小學(xué)。
如果上級同意了我的調(diào)入，那么，我堅信，不用在______鎮(zhèn)和縣內(nèi)往返奔波的我，將能騰出的更多精力投入到教學(xué)工作中，創(chuàng)造出更好的教學(xué)成果，為教育事業(yè)添磚加瓦。
最后，我再一次請求領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的實際困難，同意我的工作調(diào)動。謝謝！
此致
敬禮！
申請人：
___年__月__日
工傷申請書 2
被申請人：________有限公司。
法定代表人：__
委托代理人：__電話：______
請求事項：依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：__縣土地征用整理儲備中心于__年二月__日將____村土地整理工程發(fā)包給________有限公司，在整理過程中，_______有限公司于二__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂
3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
此致
__縣勞動和社會保障局
申請人：
___年__月__日
工傷申請書 3
申請人：______________，男，48歲，住_______________地。
委托代理人：______________，_______________律師事務(wù)所律師。
被申請人：_________________建筑工程有限公司。
法定代表人：_________________，公司經(jīng)理。
公司地址：_________________。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實與理由：
被申請人于_____年_____月_____日承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自_____年_____月_____日開始為被申請人施工，_____年_____月_____日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于_____年_____月_____日向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，12月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
申請人：
_____年_____月_____日
工傷申請書 4
申訴人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，
身份證號：_________________
住住址：_________________
通訊方式：_________________
代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師
電話：_________________
被訴人：_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理
住所地：_________________
通訊方式：_________________
被訴人：_________________建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理
住所地：_________________
電話：_________________
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的'工資賠償共計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元
事實與理由：
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動仲裁委員會
申請人：
___年__月__日
工傷申請書 5
申請人：____，男，漢族，現(xiàn)年_歲。
申請人：____，女，漢族，系_____妻子
請求事項：_____
1、請求對申請人住房損失進(jìn)行鑒定。
2、請求對申請人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。
事實及理由：_____
申請人_____、_____訴_____等損害賠償糾紛一案訴至__人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告_____等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)申請人的'合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。
此致
___人民法院
申請人：
____年_月_日
工傷申請書 6
甲方：______（以下簡稱甲方）
乙方：______（以下簡稱乙方）
甲乙雙方于________年____月____日簽訂為期____年的勞動合同，因勞動者因工受傷，要求解除雙方簽訂的勞動合同。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：
1.自____年____月____日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止；
2.甲方同意在乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后支付乙方包括但不限于經(jīng)濟(jì)補償____金、提前通知解除勞動合同賠償金、相應(yīng)比例的年終獎等共計人民幣____元（大____寫）�？鄢曳缴星芳追絺溆媒鹑嗣駧臺___元（大寫），甲方將于乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后實際支付乙方人民幣____元（大寫____）
3.甲方為乙方繳納五險一金（包括基本養(yǎng)老保險金、工傷保險、生育保險、基本醫(yī)療保險金、失業(yè)保險金、住房公積金）至____年____月____日止。
4.甲方根據(jù)相關(guān)勞動法規(guī)和規(guī)定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)；
5.乙方應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損公司名譽或利益之行為，否則將承擔(dān)相應(yīng)的.法律責(zé)任及所造成的全部損失。
6.乙方自愿放棄其它所有訴求。本協(xié)議自甲，乙雙方簽字（蓋章）并加蓋甲方勞動合同專用章后生效；
甲方（蓋章）：__________
乙方（簽字或蓋章）：______
法定代表人或授權(quán)委托人（簽字或簽章）：____
____年____月____日____年____月____日
注：此協(xié)議書一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方我檔案。
工傷申請書 7
申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：________。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：________。
被申請人：____被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：_____
請求事項：___。
申請人：___
20__年__月__日
工傷申請書 8
___市人民法院：
你院受理的原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的'依據(jù)是：
1、_____。
2、_____。
3、_____。
在此，被告___請求法院委托_____法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請人：
20__年__月__日
工傷申請書 9
申請人：_____，性別_____，_____年_____月_____出生，漢族，_______公司職工，住___市____區(qū)__街道__樓__單元__號，電話：_________
被申請人：_____市______有限責(zé)任公司
地址：_____市_____區(qū)___街道___號
法定代表人：_____職務(wù)：_____
電話：________郵編：_____
申請事項和理由：
申請人______訴被申請人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了_____民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_____市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給______工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的`損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第_____條、_____條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
申請人：
20__年__月__日
工傷申請書 10
申請人：_________________性別：______________年齡：_________________身份證號：_________________住址：________________________________電話：_________________
被申請人：_________________公司
事實與理由申請人_______________系_______________公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷�，F(xiàn)經(jīng)_______________市人力資源和社會保障局工傷等級。
診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個月的我工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個月的`我工資。
3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為_________個月的我工資。
共計_________個月，_____________的離崗前平均工資為_________元。共計金額為_________元整。
申請人：
___年__月__日
工傷申請書 11
申請人：尹__，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在__年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給我?guī)砹四蟮?傷害，導(dǎo)致我身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使我一直未能正常生活和工作。出院后我常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__年12月8日作出(__)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申請人：
20__年_月_日
工傷申請書 12
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________。
申請請求：
一、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金________元,一次性傷殘就業(yè)補助金________元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補償金________元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。
事實與理由：
申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險;每天工作________個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的`上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權(quán)益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同�，F(xiàn)為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
敬禮
申請人：
_____年___月___日
工傷申請書 13
單位名稱(蓋章)：認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□我□親屬□工會個人社會保卡號：
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時間：_____年___月___日時分
事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)：特別提醒：
《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當(dāng)延長。
2、用人單位未在上述規(guī)定的.30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。
此致
__縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：
____年__月__日
工傷申請書 14
尊敬的.領(lǐng)導(dǎo)：
申請人：張萬柱性別：男出生年月：__年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：____
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
工傷申請書 15
申請人：____
被申請人：___
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：
依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：
___縣土地征用整理儲備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
申請人：
___年__月__日
工傷申請書 16
申請人：____
被申請人：___。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：___縣土地征用整理儲備中心于二o__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于二o__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。二o__年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
此致！
___縣勞動和社會保障局
申請人：
___年__月__日
工傷申請書 17
申請人：___，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。
被申請單位：__公司，地址：_______
法定代表人：___任__職務(wù)
聯(lián)系電話：______
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在___時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是___公司職工，____年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個月，花費醫(yī)藥費__元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定我此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請人：
___年__月__日
工傷申請書 18
申請人：
被申請人：
請求事項：依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：___縣土地征用整理儲備中心于20__年__月__日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于20__年__月__日聘用申請人__到其工地上做工。20__年__月__日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
申請人：
20__年__月__日
工傷申請書 19
申請人:________
法定代表人：________
地址：____________
請求事項：
請求仲裁機構(gòu)對王____的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實與理由：
王____系申請人公司的`職工，在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時間，王____因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王____進(jìn)行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王____的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
申請人：
____年____月____日
工傷申請書 20
申請人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20__年__月__日
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