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維修改造施工簡單合同

時間:2022-10-01 09:15:45 合同范本 我要投稿
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維修改造施工簡單合同范本(通用7篇)

  隨著法律觀念的深入人心,合同起到的作用越來越大,合同是企業(yè)發(fā)展中一個非常重要的因素。那么正式、規(guī)范的合同是什么樣的呢?下面是小編整理的維修改造施工簡單合同范本(通用7篇),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

維修改造施工簡單合同范本(通用7篇)

  維修改造施工簡單合同1

  建設(shè)單位: (以下簡稱甲方)

  施工單位: (以下簡稱乙方)

  依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)律、行政規(guī)范,遵循平等、自愿、誠實、信任的原則,雙方就校區(qū)維修改造工程施工事項協(xié)商一致,訂立本合同。

  一、工程概況

  1、工程名稱:校區(qū)維修改造工程。

  2、工程地點:體育新城廣益實驗中學(xué)校內(nèi)。

  3、工程承包范圍內(nèi)容:

  a、宿舍樓衛(wèi)生間防漏改造處理150間;

  b、宿舍樓洗臉盆臺面改造290間;

  c、食堂地面排水溝改建陰溝處理;

  d、教學(xué)樓車庫頂男女衛(wèi)生間漏水改造處理;

  e、教學(xué)樓二、四樓天井封閉處理;

  f、教學(xué)樓兩頭五樓“三角形”天井封閉;

  4、質(zhì)量要求:優(yōu)良工程

  5、合同工程:本工程日歷工期天。開工日期2010年7月21日,竣工日期為2010年 月 日。(具體進(jìn)度以甲方審定的工程進(jìn)度控制為準(zhǔn))

  二、工程承包方式及價款

  1、工程承包方式:包工包料大包干方式,總造價人民幣:,如工程量有增減按清單報價增減總造價。

  2、工程付款方式:工程全部竣工后十天內(nèi)付至已完工程量款總價的60%,辦理竣工結(jié)算后五天內(nèi)付至已完工程量總造價的95%,其余5%作保質(zhì)金壹年后無息返還。

  三、質(zhì)量要求

  1、乙方應(yīng)按甲方要求,精心組織施工,嚴(yán)把工程質(zhì)量關(guān),以優(yōu)良工程標(biāo)準(zhǔn)確作

  為管理目標(biāo)。

  2、為確保工程質(zhì)量,工程所用水泥、鋼材、瓷磚等主材品牌和廠家必須經(jīng)甲方認(rèn)定,方可進(jìn)場使用。

  四、甲方的權(quán)利和義務(wù)

  1、甲方委派工程部熊工及學(xué)?倓(wù)相關(guān)人員現(xiàn)場監(jiān)督施工。

  2、甲方委派相關(guān)部門負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)監(jiān)管工作。

  3、甲方有權(quán)對材料進(jìn)行檢驗、試驗、有權(quán)對工程進(jìn)行檢查驗收,費用由乙方承擔(dān)。

  4、甲方有權(quán)對現(xiàn)場技術(shù)質(zhì)量進(jìn)行管理、協(xié)調(diào)施工,現(xiàn)場簽證以學(xué)?倓(wù)人員簽字為準(zhǔn)。

  5、合同簽訂后,甲方負(fù)責(zé)組織有關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場技術(shù)交底。

  五、乙方權(quán)利和義務(wù)

  1、乙方應(yīng)提供切實可得的施工組織設(shè)計及方案,并交甲方總務(wù)辦認(rèn)可。

  2、乙方應(yīng)派現(xiàn)場管理組織施工。未經(jīng)甲方批準(zhǔn),以上人員不得擅自離開施工現(xiàn)場,否則視為違約。

  3、乙方應(yīng)對不合格工程及時組織返工,如因不及時返工所造成的一切經(jīng)濟(jì)失全部由乙方自己承擔(dān)。

  4、由于乙方采取措施不力或報價掉漏等而造成本合同工程一切損失、工期拖延施工費用增加等均由乙方自負(fù)。

  六、質(zhì)量保修

  質(zhì)量期內(nèi)防漏工程質(zhì)保期為五年,質(zhì)保期從工程竣工驗收合格之日算起,后三天內(nèi)負(fù)責(zé)無償?shù)姆倒ば迯?fù)。如使用不當(dāng)或其它原因所造成的'質(zhì)量問題,乙方負(fù)責(zé)復(fù)但所發(fā)生的費用由甲方負(fù)責(zé)。

  七、安全施工

  1、安全施工與檢查

 。1)、承包人應(yīng)遵守程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定,嚴(yán)格按照安全標(biāo)準(zhǔn)組織施工,并隨時接受安全檢查人員依法實施的監(jiān)督檢查,采取必要的安全防護(hù)措施,消除事故隱患。由于承包人安全措施不力造成的責(zé)任與因此發(fā)生的費用,由承包人承擔(dān)全部責(zé)任。

  (2)、承包人應(yīng)對其在施工場地的工作人員進(jìn)行安全教育,并對他們的安全負(fù)責(zé)。發(fā)包人不得要求承包人違反安全管理的規(guī)定進(jìn)行施工,因發(fā)包人原因?qū)е碌陌踩鹿剩砂l(fā)包人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任有發(fā)生的費用。

  八、合同生效與其他

  1、本合同自雙方法人代表或委托代理人簽字,單位蓋公章之日起生效,至全部合同權(quán)利和義務(wù)履得完自行終止。

  2、本合同一式叁份,甲方貳份,乙方壹份,附件與合同具有同等法律效力。

  3、糾紛的處理:本同合產(chǎn)生糾紛時,雙方應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成時,通過人民法院審理解決,并由工程所在地人民法院管轄。

  甲方(蓋章): 乙方(蓋章):

  代表簽字:

  簽訂日期: 簽訂工期: 代表簽字:

  維修改造施工簡單合同2

  發(fā)包方:(簡稱甲方)

  承包方:(簡稱乙方)

  經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,甲方同意將社區(qū)維修及改造以包工包料形式發(fā)包給乙方施工,就此項目施工事宜,訂立本協(xié)議:

  一、工程項目內(nèi)容地點:易家墩街陳家墱社區(qū)內(nèi)

  1、工程名稱:室內(nèi)維修裝飾

  2工程內(nèi)容:室內(nèi)維修裝飾,廚房,廁所墻面,天棚

  2、承包付款方式:按乙方進(jìn)場開工,預(yù)付工程款總額的30%,其后按工程進(jìn)度付款:余下3%驗收合格無質(zhì)量問題一次付清。

  二、工程價格:

  1、廚衛(wèi)墻面采用:250×330內(nèi)墻瓷片鋪貼。

  2、衛(wèi)生間、廚房地磚采用:300×300防滑地磚。

  3、鋁合金無煙灶臺180元/㎡。

  4, 內(nèi)墻涂料立幫美得麗600,23元/㎡

  4、其他未涉項目,按市場價格甲、乙雙方商定價結(jié)算。

  三、甲方責(zé)任:

  l、甲方負(fù)責(zé)現(xiàn)場施工質(zhì)量監(jiān)督。

  2、甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)施工期間周圍居民與施工所產(chǎn)生的.矛盾。

  3、甲方負(fù)責(zé)辦理施工所需證件及協(xié)調(diào)相關(guān)執(zhí)法部門的工作。

  4、甲方負(fù)責(zé)施工中水電供應(yīng),確保乙方施工所需水電供應(yīng)。

  5、甲方負(fù)責(zé)聯(lián)系乙方施工人員住宿及材料堆放場地

  6,若甲方更改項目,應(yīng)承擔(dān)一切費用。

  四、乙方責(zé)任:

  1、乙方保證按合同工期完工(如遇特殊原因,工期順推)。

  2、乙方施工必須保證質(zhì)量。

  3、乙方施工應(yīng)盡量避免發(fā)生噪音,驚擾周圍居民。

  4、施工期間,乙方應(yīng)保證安全施工.

  5: 乙方必須服從甲方人員管理

  五、施工工期:

  自二O 年 月 日起正式施工至二O 年 月 日止全面完工,共計

  六,付款方式:

  1 , 乙方進(jìn)場后首付工程款總金額的30%

  2, 竣工驗收合格后,依據(jù)乙方?jīng)Q算表甲方據(jù)實結(jié)清

  六、未列入預(yù)算,預(yù)算報價單則,按實際增加結(jié)算。

  七, 工程驗收:

  1 , 乙方每項工程完工后,向甲方申報竣工驗收通知,三天內(nèi)甲方組織人員進(jìn)行驗收.

  2 , 驗收標(biāo)準(zhǔn)以國家相關(guān)驗收評定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù).

  3 , 因乙方原因造成不合格的,由乙方承擔(dān)返工費用,工期不得順延,由甲方原因造成,由甲方承擔(dān)返工費用,工期順延.

  七、合同期限:

  1、本合同雙方代表簽字蓋章后生效,工程完工后并付清全部工程款,

  2 , 合同執(zhí)行期間,雙方如發(fā)生爭議,應(yīng)協(xié)商解決,如協(xié)商無效,雙方均可向仲裁部門申請仲裁.

  3、本合同未盡事宜,由雙方協(xié)商解決;

  4、本合同一式貳份,甲乙雙方各持一份,具有同等法律效力。

  甲方代表簽字:

  乙方代表簽字:

  立合同日期:

  維修改造施工簡單合同3

  甲方:__________________(以下簡稱甲方)

  乙方:__________________(以下簡稱乙方)

  1.甲方為本次要修繕的房屋的所有人,有權(quán)對此房屋進(jìn)行修繕;

  2.乙方已取得國家有關(guān)機(jī)關(guān)頒發(fā)從事房屋修繕的許可證,為有權(quán)從事房屋修繕的企業(yè),目前合法存續(xù)。

  為明確雙方本次房屋修繕行為的權(quán)利義務(wù),甲乙雙方本著公平合理、等價有償?shù)脑瓌t,并根據(jù)有關(guān)法律法規(guī),制訂本協(xié)議,以資共同遵守。

  第一條甲方?jīng)Q定將位于_________區(qū)_________街_________樓_________層_________號的房屋一套,建筑面積_________平方米由乙方來進(jìn)行修繕,乙方同意進(jìn)行修繕。

  第二條甲方保證其有權(quán)對上述房屋進(jìn)行修繕。

  第三條乙方保證其具有房屋修繕的'資格證照。

  第四條乙方本次為甲方的房屋進(jìn)行修繕的范圍為_________;方式為_________;標(biāo)準(zhǔn)為_________(要詳細(xì)寫明房屋所須修繕的具體各部分以及對修繕方式和標(biāo)準(zhǔn)的要求)

  第五條乙方本次為甲方的房屋進(jìn)行修繕的時間為自_________年_________月_________日到_________年_________月_________日為止。

  第六條本次房屋修繕的費用為_________元,在本合同生效后_________日內(nèi)支付_________元,在本次房屋修繕結(jié)束并經(jīng)驗收合格后_________日內(nèi)將尾款_________元全部付清。

  第七條本次房屋修繕的原材料除附件二中所列的清單外,均由乙方全權(quán)采購并由乙方來負(fù)責(zé)提供,但甲方有權(quán)監(jiān)督其使用的原材料是否符合國家有關(guān)規(guī)定或行業(yè)慣例。對于附件二所列的原材料,由甲方來提供(或由乙方按甲方在清單中的要求來提供)。

  第八條雙方約定由_________來進(jìn)行本次房屋修繕的驗收工作,并向其支付規(guī)定報酬_________元。該部分費用由甲方來負(fù)擔(dān)。

  第九條在本協(xié)議生效后,甲方應(yīng)在_________日內(nèi)讓乙方進(jìn)場工作,并協(xié)助乙方進(jìn)行與修繕有關(guān)的工作。

  第十條違反本協(xié)議的約定為違約行為,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

  第十一條除第十二條規(guī)定的情況外,違約方應(yīng)向守約方賠償一切損失,包括但不限于實際損失以及為處理違約行為而支付的訴訟費、律師費等。

  第十二條乙方如違反本合同第五條的約定,則每遲延一天,需向甲方支付違約金_________元。但因甲方原因或有關(guān)政府行為或不可抗力的情形除外。本條的約定不免除乙方根據(jù)第十一條應(yīng)負(fù)擔(dān)的違約責(zé)任。

  第十三條本合同只有在發(fā)生了以下三種事情之一后才能變更:

  1.雙方合意變更并達(dá)成書面的協(xié)議;

  2.有關(guān)政府機(jī)關(guān)的種種行為使本次房屋修繕的行為必須修改;

  3.不可抗力的情況使本合同必須修改。

  第十四條本合同自發(fā)生以下事情方可終止:

  1.雙方協(xié)商同意終止本合同的履行并達(dá)成了書面協(xié)議;

  2.有關(guān)政府機(jī)關(guān)的種種行為使本次房屋修繕行為不能進(jìn)行或失去意義(如上述房屋列入了拆遷范圍);

  3.不可抗力的情況使本合同必須修改。

  第十五條任何與本合同有關(guān)的爭議均應(yīng)友好協(xié)商解決,如果在開始協(xié)商后30日內(nèi)雙方還未達(dá)成千致意見,任何一方均有權(quán)向房屋所在地的人民法院起訴。

  第十六條本合同的所有附件均構(gòu)成本合同不可分割的一部分,與本合同具有同等法律效力。

  第十七條本協(xié)議。一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  第十八條本協(xié)議自甲方簽字并乙方簽字蓋章后生效。

  甲方:________________乙方:________________

  ______年_____月_____日______年_____月_____日

  維修改造施工簡單合同4

  甲方:_____________公司

  乙方:_____________公司

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,一致同意按下列條款簽訂本合同:

  第一條工程概況

  1、工程名稱:__________________________。

  2、工程地點:__________________________。

  3、承包方式:包工包料(甲方認(rèn)質(zhì)認(rèn)價)

  第二條工程期限、合同金額、付款方式

  1、本合同工期為______天

  2、工程總造價:____________元整,大寫:__________________整。本合同簽訂生效后,乙方制作安裝完工后,待甲方驗收合格,無扣減事項后,______天內(nèi)甲方以支票方式付全款,乙方需出具由稅務(wù)局監(jiān)制的有效發(fā)票。

  第三條雙方責(zé)任及義務(wù)

  1、乙方必須按照設(shè)計圖紙及甲方的要求保質(zhì)、保量的進(jìn)行施工,如工程質(zhì)量不符合相關(guān)規(guī)定,乙方負(fù)責(zé)無償修理或返工,否則將賠償甲方的一切損失。

  2、乙方必須按雙方約定的`時間完工,如發(fā)生不可抗力因素,工期順延。否則,視為違約,并賠償甲方工程總造價______%的違約金。

  3、使用過程中,如出現(xiàn)質(zhì)量問題,乙方在得到甲方通知后應(yīng)及時負(fù)責(zé)維修。

  第四條違約責(zé)任

  1、乙方采購的材料必須保證質(zhì)量,且是符合設(shè)計要求的合格產(chǎn)品。否則,應(yīng)及時、免費按照甲方要求更換并賠償甲方的損失。

  2、合同糾紛解決方式:法院起訴。

  本合同正本一式四份,甲方執(zhí)三份,乙方執(zhí)一份,均具有同等效力,本合同自簽訂之日起生效。

  甲方:________________乙方:____________公司

  ______年_____月_____日______年_____月_____日

  維修改造施工簡單合同5

  本合同雙方當(dāng)事人:

  甲方:

  乙方:

  甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上達(dá)成一致意見,就甲方擁有的磷化車間房屋維修翻新等事項簽訂如下合同,確保雙方共同遵守執(zhí)行:

  第一條就地維修標(biāo)準(zhǔn)及要求

  1、甲方就位于塘棲鎮(zhèn)磷化車間房屋屋頂委托乙方維修翻新。

  2、乙方根據(jù)甲方的專項維修基金,專項用于磷化車間屋頂維修翻新,合理使用維修資金,甲方將監(jiān)督乙方實施。

  3、維修項目:磷化車間屋頂維修翻新。

  4、甲方支付乙方20_元人民幣的保險費,讓乙方自行購買人身意外險,如乙方不購買導(dǎo)致的人身傷害,由乙方負(fù)責(zé)。

  5、維修要求:

  ①乙方自行組織維修施工隊,并負(fù)責(zé)做好施工現(xiàn)場的安全質(zhì)量工作,

 、谝曳揭诩追街付ǖ臅r間內(nèi)負(fù)責(zé)清理完該工程造成的淤泥雜物,

  5、乙方對甲方的維修項目負(fù)責(zé),確保維修范圍內(nèi)的`所有設(shè)施的正常

  6、甲方應(yīng)及時支付乙方維修費用,如甲方拖欠乙方費用,導(dǎo)致乙方無法及時更換或維修相關(guān)設(shè)施,乙方不承擔(dān)相應(yīng)帶來的損失。

  第二條維修付款

  甲方在合同期內(nèi)向乙方支付8400元維修翻新費用,乙方用于勞務(wù)支出。

  第三條合同期限

  合同有效期為 年月 日至 年月 日。

  本合同未盡事宜,由雙方友好協(xié)商后解決,如無法解決,可向合同簽訂地法院提起訴訟。

  本合同自雙方簽名蓋章時生效,一式二份,甲、乙方雙方各執(zhí)一份,

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  維修改造施工簡單合同6

  甲方:

  乙方:

  因甲方公司樓頂在使用期間出現(xiàn)滲水問題,乙方負(fù)責(zé)對甲方的房屋屋頂滲水進(jìn)行維修,經(jīng)雙方協(xié)商,協(xié)議如下:

  1、維修時間:20_年_月_日起到20_年_月_日止。

  2、維修地點:孔雀湖康體中心

  3、維修方案須甲方確認(rèn),并且乙方應(yīng)在維修之前征得甲方同意。

  4、維修以及維修質(zhì)量的監(jiān)督:對于涉及到該房屋所出現(xiàn)的所有滲水部位都必須進(jìn)行維修。在維修期間,甲方必定期須派人到現(xiàn)場予以質(zhì)量監(jiān)督和協(xié)助部分工作。在施工方施工期間,施工方有責(zé)任對施工時的人員安全負(fù)責(zé),出現(xiàn)工傷事故由乙方負(fù)責(zé)。

  6、房屋維修期的注意事項:甲方有義務(wù)協(xié)助乙方做好各項施工前的.準(zhǔn)備,(如垃圾材料的堆放)。

  7、維修之后的房屋質(zhì)量的驗收和審核:由雙方事先約定(以解決漏水為主)或者以相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為驗收標(biāo)準(zhǔn)。

  8、在維修期間所產(chǎn)生的水電費用都由甲方負(fù)責(zé)予以負(fù)擔(dān)。

  9、根據(jù)雙方的協(xié)商,本次維修采取乙方包工不包料的方式實施。

  10、本工程維修發(fā)生的費用共計人民幣壹萬元整(大寫10000.00元整),工程完工之日付伍仟元整(5000.00元)。待保修期滿之日付清全部尾款。

  11、本房屋漏水維修合同一式兩份,雙方各持一份。

  12、關(guān)于保修:保修期6個月,自維修結(jié)束之日起算,保修期內(nèi)發(fā)生問題時乙方應(yīng)立即派工作人員前往查看,并采取其他相關(guān)措施。

  13、其他未盡事宜,雙方友好協(xié)商解決。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  維修改造施工簡單合同7

  發(fā)包人(全稱):(以下簡稱甲方)

  承包人(全稱):(以下簡稱乙方)

  甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》和《房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法》,將寧鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)怡寧新村商住樓及水平安置房的維修承包給乙方并達(dá)成如下幾點:

  一、維修工程內(nèi)容及要求

  1、乙方接到甲方或小區(qū)物業(yè)公司的維修聯(lián)系單后,在條件容許的情況下,1天之內(nèi)組織人員或設(shè)備進(jìn)行維修,維修完畢邀請甲方和物業(yè)公司共同驗收,并形成驗收文件用于結(jié)算。

  2、對已入住的客戶維修,要求維修完畢后客戶簽字認(rèn)定。

  3、承包人不在約定期限內(nèi)派人維修的,發(fā)包人可以委托他人修理。

  4、發(fā)生緊急搶修事故的,承包人在接到事故通知后,應(yīng)當(dāng)立即到達(dá)事故現(xiàn)場搶修。

  二、工程質(zhì)量保修范圍和內(nèi)容

  承包人按相關(guān)規(guī)定對已維修工程進(jìn)行保修,在質(zhì)量保修期內(nèi),按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的管理規(guī)定和雙方約定,承擔(dān)已維修工程質(zhì)量保修責(zé)任,按建設(shè)部《房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法》執(zhí)行并約定已維修工程(同一位置)的質(zhì)量保修期如下:

  1、屋面防水工程、有防水要求的衛(wèi)生間、房屋和外墻面的防滲漏為5年;

  3、裝修工程為2年;

  4、電氣管線、給排水管道、設(shè)備安裝工程為2年;

  5、供熱與供冷系統(tǒng)為2個采暖期、供冷期;

  6、住宅小區(qū)內(nèi)的給排水設(shè)施、道路等配套工程為2年;

  7、其它項目保修期限約定如下:

  質(zhì)量保修期自工程驗收合格之日起計算。

  三、甲乙雙方的權(quán)利與義務(wù)

  (一)甲方的權(quán)利與義務(wù)

  1、由甲方工程師共同配合乙方施工,行使合同約定的職權(quán),向乙方發(fā)出指令及其簽證,確保工程的順利進(jìn)行。

  2、現(xiàn)場確定施工范圍核實工程量。

  3、組織相關(guān)單位進(jìn)行驗收,評定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

  4、按合同約定的期限支付工程款。

  5、負(fù)責(zé)各部門的關(guān)系協(xié)調(diào)。

  (二)乙方的權(quán)利與義務(wù)

  1、提供相關(guān)的施工方案。

  2、按建筑規(guī)范進(jìn)行施工管理,嚴(yán)格按已定方案及施工操作規(guī)范施工,確保工程質(zhì)量。

  3、抓好安全生產(chǎn),嚴(yán)防事故發(fā)生,因安全事故或責(zé)任事故所造成的損失和影響由乙方負(fù)責(zé)。

  4每日完工后必須保證環(huán)境整潔、干凈。

  四、維修計價及費用支付

  維修按每處單獨計價,費用由甲方會同物業(yè)參考市場行情進(jìn)行共同定價,每月匯總后進(jìn)行結(jié)算,預(yù)留5%作為質(zhì)保金,驗收合格一個月復(fù)查合格后支付。

  五、維修費用

  維修費用由造成質(zhì)量缺陷的`責(zé)任方承擔(dān)。

  六、違約責(zé)任

  甲乙雙方務(wù)必嚴(yán)格履行合同的所有條款,不得違約,否則,

  另一方有權(quán)利追求其違約責(zé)任,并處以工程總價款的10%作為違約賠償。

  下列情況為違約:

  1、不按規(guī)定的方案和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)施工,造成質(zhì)量低劣。

  2、不能在規(guī)定的期限內(nèi)完成工程任務(wù)。

  3、現(xiàn)場管理混亂,受到有關(guān)職能部門的批評處罰。

  七、本合同一式三份,甲方二份,乙方一份,甲乙雙方簽字或蓋章生效,本項工程全面竣工驗收合格并結(jié)清工程款帳目后自行終止。

  發(fā)包人(公章): 承包人(簽字):

  法定代表人(簽字): 身份證號碼:

  委托代理人(簽字):

  年 月 日 年 月 日