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房屋修繕簡單合同范本（精選10篇）
隨著法律觀念的深入人心，越來越多事情需要用到合同，簽訂合同是減少和防止發(fā)生爭議的重要措施。那么一份詳細的合同要怎么寫呢？下面是小編為大家收集的房屋修繕簡單合同范本，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
房屋修繕簡單合同 1
甲方：
乙方：
甲方需要需對原綜合樓進行維修，經(jīng)過甲乙方協(xié)商，達成如下協(xié)議。
1、工程概況
對甲方原綜合樓四樓拆除重建（含三樓頂層全部拆除），將原綜合樓臨街面墻比墻面高除部分全部拆除砌平，對原住宿樓面墻面磚重貼，對綜合樓樓裙重新上彩石粉，原窗戶全部更換為鋁合金推拉式窗戶。
2、房屋構(gòu)造
鋼混結(jié)構(gòu)。砌磚用____單磚，倒模不低于____公分厚。木頭門窗，門窗玻璃厚度不低于____mm。
3、工期
乙方在甲方職工全部搬出后開工，____日內(nèi)完成房屋建設。雨天順延。
4、承包方式及結(jié)算方式
整個工程實行包工包料甩砣子，總造價____萬元。甲方在乙方開工后預付工程款____萬元，另按工程進展情況適當預付工程款。乙方交付房屋并經(jīng)驗收合格后，給乙方結(jié)算工程款的____%，次年付所欠工程款的____%，如____年內(nèi)無質(zhì)量問題，在三年內(nèi)分批付清。
5、違約責任
工程完工驗收合格，甲方若不能按時付清，甲方每月按欠款數(shù)額的____%支付違約金。
乙方不能按期完成建設的，甲方有權(quán)依據(jù)損失酌情扣除建設工程款，房屋在__年內(nèi)出現(xiàn)質(zhì)量問題時，甲方可要求乙方進行維修并扣除總造價____%的'工程款。
6、安全責任
乙方在施工期間應搞好安全工作，若出現(xiàn)安全事故，所造成的損失甲方概不負責，由乙方負全責。
7、本協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
8、本協(xié)議自雙方簽字后生效，未盡事宜雙方協(xié)商解決。
甲方(章):
法人代表:
年 月 日
乙方代表:
年 月 日
房屋修繕簡單合同 2
甲方：
乙方：
依照《中華人民共和國合同法》、《建筑法》遵循平等自愿公平和誠信的原則，就瀾滄原茶廠伍家伙房翻新修繕工程，雙方協(xié)商一致，訂立本合同。
一、工程概況
工程名稱：茶廠伍家伙房
工程地點：原瀾滄茶廠住房
工程內(nèi)容：按雙方協(xié)商工程內(nèi)容
資金來源：由甲方現(xiàn)金支付
二、工程承包范圍
1、包工包料;
a、甲方提供水電等其它協(xié)調(diào)工作;
b、乙方負責把原有小青瓦拆掉運走(木料給甲方);
c、乙方在原有的房子基礎及磚面增加鋼筋砼屋面板，板厚10cm包板2.8m高，不超過原有主房屋面，鋼筋按常規(guī)做，砼C20，房面做SBS防水，隔熱層和保護層都不做，屋面四周做兩線單磚12cm高，貼外墻磚，外墻未抹灰的抹m7.5砂漿，面層做外墻漆，內(nèi)墻未抹灰處抹m5.0砂漿，做內(nèi)墻仿瓷，水電在原有基礎上做暗裝，水管安裝不在內(nèi)，天花板裝50元以內(nèi)吸頂燈，完工后打掃好衛(wèi)生交付使用。
2、乙方不做內(nèi)容：所有門窗不動不做，原有的地板磚、墻面磚不動不做，原有的'溝、散水不做不動，臺板、洗滌池不動不做。
如甲方要求做，費用另計，乙方有責任負責保護好以前所有不動的工程內(nèi)容，同時負責工程項目衛(wèi)生。
三、承包金額：總伍家，每家16800.00元(大寫：壹萬陸仟捌佰元整)，伍家總計：84000.00元(大寫：捌萬肆仟元整)。
四、資金支付：乙方進場后甲方每家支付壹萬(伍家合計伍萬元)給乙方，封頂后，每家支付伍仟(伍家合計貳萬伍仟元)給乙方，剩余部份完工后一月付清。
五、乙方必須對工程質(zhì)量負責，屋面一年內(nèi)不能漏水。
六、此合同一式陸份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：乙方：
日期：日期：
房屋修繕簡單合同 3
甲方：
乙方：
經(jīng)甲、乙雙方在平等，自愿，協(xié)商一致的基礎上達成一致意見，并簽訂如下協(xié)議，確保雙方共同遵守執(zhí)行：
一、維修標準及要求
1、乙方自愿選擇房屋維修并與甲方簽訂本合同。
2、維修房屋必須在保證不影響規(guī)劃，不影響戶主及鄰居居住安全的'前提下進行。
3、維修項目：房屋屋頂翻新等。
4、維修工程形式：包工、不包料、包質(zhì)量、包安全。
5、乙方必須保證維修質(zhì)量與安全工作，如質(zhì)量與安全造成的一切事故由乙方自行負責。
6、乙方要求在甲方指定的時間內(nèi)負責清理完該工程造成的淤泥雜物。
7、維修工期在正常天氣下
二、維修款發(fā)放
1、維修款總額為先支付給乙方生活費、材料款元。
2、維修項目完畢，經(jīng)甲方審定符合維修標準后支付剩余款元。
3、在維修期間乙方在住房問題自行解決，甲方不作任何形式的補助及安排。
4、維修結(jié)束后年內(nèi)，如維修部分出現(xiàn)質(zhì)量問題（如屋頂漏水等），在接到甲方通知一天內(nèi)，乙方應予以保修。
5、本合同自雙方簽名蓋章時生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
房屋修繕簡單合同 4
甲方:
乙方:
甘溪衛(wèi)生院，將對綜合辦公樓修繕，經(jīng)甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上達成一致意見，就門廳吊頂及室內(nèi)粉刷等事項簽訂如下合同，確保雙方共同遵守執(zhí)行:
第一條 維修項目及質(zhì)量標準要求
維修項目:l、門廳吊頂;
2、辦公室墻體乳膠漆粉刷及油漆墻裙;
3、安裝塑鋼窗防護網(wǎng);
4、更換防盜門、電器、線路安裝;
5、走道及梯間地面貼地板磚;
6、其它零散工程。
維修要求:
1、乙方在維修動工之前，材料進場須通知甲方進行驗 收，保證合格產(chǎn)品，方能施工。
2、乙方自行組織維修施工隊，并負責做好施工現(xiàn)場的 安全質(zhì)量工作，造成的'一切事故責任由乙方自行負責。
3、乙方要在甲方指定的時間內(nèi)完成該項工程任務，要 求清除原墻面涂料，滾刷乳膠漆，保證平整、結(jié)實、牢固、美觀，達到合格工程。
4、乙方對甲方的維修項目負責，確保維修范圍內(nèi)的所 有設施的正常使用，乙方維修正常交工后，在維修范圍內(nèi)的 設施屬于人為破壞的，屬于乙方責任。
第二條 維修付款方式
l、甲方在乙方完工后，驗收合格，一次性付清全部工程 款。
2、在合同執(zhí)行期內(nèi)，甲方需要向乙方支付全額的費用， 按實際施工量的現(xiàn)行市場指導價決算。
第三條 合同期限
合同有效期為 年 月 日至 年 月 日。 本合同未盡事宜，由雙方友好協(xié)商后解決，如無法解決， 可向合同簽訂地法院提起訴訟。
本合同自雙方簽名蓋章時生效，一式二份，甲、乙雙方 各執(zhí)一份。
甲方:(蓋章) 乙方:(蓋章)
負責人(簽名)
簽訂日期: 年 月 日
房屋修繕簡單合同 5
本協(xié)議由以下雙方當事人在_____________市簽訂
甲方：_____________________（以下簡稱甲方）
住所：______市__________區(qū)__________路___號
身份證號：________________________________
乙方：_____________________（以下簡稱乙方）
住所：______市__________區(qū)__________路___號
法定代表人：______________________________
電話：____________________________________
鑒于：
1．甲方為本次要修繕的房屋的所有人，有權(quán)對此房屋進行修繕。
2．乙方已取得國家有關機關頒發(fā)從事房屋修繕的許可證，為有權(quán)從事房屋修繕的企業(yè)，目前合法存續(xù)。
為明確雙方本次房屋修繕行為的權(quán)利義務，甲乙雙方本著公平合理、等價有償?shù)脑瓌t，并根據(jù)有關法律法規(guī)，制訂本協(xié)議，以資共同遵守。
第一條 甲方?jīng)Q定將位于區(qū)街_______樓_______層____號的房屋一套，建筑面積＿平方米由乙方來進行修繕，乙方同意進行修繕。
第二條 甲方保證其有權(quán)對上述房屋進行修繕。
第三條 乙方保證其具有房屋修繕的資格證照。
第四條 乙方本次為甲方的房屋進行修繕的`范圍為_________________________；方式為______________；標準為______________（要詳細寫明房屋所須修繕的具體各部分以及對修繕方式和標準的要求）。
第五條 乙方本次為甲方的房屋進行修繕的時間為自_____年____月___日起____年____月____日到_______年_______月____日為止。
第六條 本次房屋修繕的費用為______元，在本合同生效后______日內(nèi)支付______元，在本次房屋修繕結(jié)束并經(jīng)驗收合格后______日內(nèi)將尾款______元全部付清。
第七條 本次房屋修繕的原材料除附件二中所列的清單外，均由乙方全權(quán)采購并由乙方來負責提供，但甲方有權(quán)監(jiān)督其使用的原材料是否符合國家有關規(guī) 定或行業(yè)慣例。對于附件二所列的原材料，由甲方來提供（或由乙方按甲方在清單中的要求來提供）。
第八條 雙方約定由______來進行本次房屋修繕的驗收工作，并向其支付規(guī)定報酬______元。該部分費用由甲方來負擔。
第九條 在本協(xié)議生效后，甲方應在______日內(nèi)讓乙方進場工作，并協(xié)助乙方進行與修繕有關的工作。
第十條 違反本協(xié)議的約定為違約行為，應承擔違約責任。
第十一條 除第十二條規(guī)定的情況外，違約方應向守約方賠償一切損失，包括但不限于實際損失以及為處理違約行為而支付的訴訟費、律師費等。
第十二條 乙方如違反本合同第五條的約定，則每遲延一天，需向甲方支付違約金______元。但因甲方原因或有關政府行為或不可抗力的情形除外。本條的約定不免除乙方根據(jù)第十一條應負擔的違約責任。
第十三條 本合同只有在發(fā)生了以下三種事情之一后才能變更：
1．雙方合意變更并達成書面的協(xié)議；
2．有關政府機關的種種行為使本次房屋修繕的行為必須修改；
3．不可抗力的情況使本合同必須修改。
第十四條 本合同自發(fā)生以下事情方可終止：
1．雙方協(xié)商同意終止本合同的履行并達成了書面協(xié)議；
2．有關政府機關的種種行為使本次房屋修繕行為不能進行或失去意義（如上述房屋列入了拆遷范圍）；
3．不可抗力的情況使本合同必須修改。
第十五條 任何與本合同有關的爭議均應友好協(xié)商解決，如果在開始協(xié)商后30日內(nèi)雙方還未達成一致意見，任何一方均有權(quán)向房屋所在地的人民法院起訴。
第十六條 本合同的所有附件均構(gòu)成本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。
第十七條 本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
第十八條 本協(xié)議自甲方簽字并乙方簽字蓋章后生效。
甲方（簽字）：__________________________
乙方（簽字）：__________________________
法定代表人或授權(quán)代表（簽字）____________
____________年___________月___________日
房屋修繕簡單合同 6
甲方：_____（以下簡稱甲方）
乙方：_____（以下簡稱乙方）
甲乙雙方依照《中華人民共和國合同法》和《建筑工程質(zhì)量管理條例》及相關法律、行政法規(guī)，本著平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就山東女子學院教職工宿舍7號樓1單元201室、_____室三個衛(wèi)生間和201室外墻維修事項協(xié)商一致，訂立本合同。
一、工程項目：_____
二、承包方式：_____
三、質(zhì)量標準：施工質(zhì)量雙方同意參照《濟南市建設工程管理條例》的規(guī)定，衛(wèi)生間、外墻防滲漏的保修期為5年，保修期內(nèi)因質(zhì)量原因所產(chǎn)生的.材料費、人工費均由乙方承擔。
四、施工期限：_____年_____月_____日做衛(wèi)生間滲水修復，_____月_____日前做完外墻滲水修復。
五、工程造價：甲方按照衛(wèi)生間_____元/個，三個衛(wèi)生間，合計1200元；外墻防水_____元/m2，需做_____，合計2000元。以上費用共計叁仟貳佰圓整。
六、付款方式：工程完工后，經(jīng)甲方驗收，如符合以上施工項目和設計要求，先付貳仟柒佰元，伍佰元作為質(zhì)保金，兩年后支付。
七、本合同一式兩份，甲乙方各執(zhí)一份，具有相同法律效力。本合同經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
房屋修繕簡單合同 7
出租方(以下簡稱甲方)：_________________
承租方(以下簡稱乙方)：_________________
根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上，就甲方將房屋出租給乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，為明確雙方權(quán)利義務，經(jīng)協(xié)商一致，訂立修繕施工合同。
第一條地理位置、面積
1、甲方出租給乙方的.房屋位于________。
2、出租房屋面積共計________平方米。
第二條租賃期限、用途
1、該房屋租賃期共計___年。________年____月____日至________年____月____日。
2、乙方向甲方承諾，租賃該房屋權(quán)作為使用。
3、租賃期滿，甲方有權(quán)收回出租房屋，乙方應如期交還。
4、乙方如要求續(xù)租，則必須在租賃期滿之前書面通知甲方，按市場價經(jīng)甲方同意后，重新簽訂租賃合同。
第三條租金及支付方式
1、房屋租金：_________________共計元/月(大寫：_________________伍仟圓整)
2、房屋租金交付方式：_________________
3、房屋租金支付時間：_________________
4、房屋租賃保證金：_________________本出租合同的租賃保證金為人民幣_____元。(大寫：_________________)
第四條租賃期間相關費用及稅金
1、乙方交納以下費用：_________________
在房屋租賃期間，以下費用由乙方支付，并由乙方承擔延期付款的責任：_________________
(1)租賃新產(chǎn)生的其它稅收。
(2)物業(yè)管理費
(3)每月水電費政府有關部門征收本合同未列出項目但與該房屋有關的其它一切費用
第五條房屋修繕與使用
乙方應合理使用其所承租的房屋及其附屬設施。如因使用不當造成房屋及設施損壞的，乙方應立即負責修復或經(jīng)濟賠償。
甲方：_________________
乙方：_________________
________年____月____日
房屋修繕簡單合同 8
發(fā)包人（簡稱甲方）：
承包人（簡稱乙方）：
依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》、《建設工程質(zhì)量管理條例》及其他有關法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就本房屋建筑修繕及裝修工程施工事項協(xié)商一致，訂立本合同。
一、工程概況
工程名稱：______________________。
工程地點：______________________。
資金來源：______________________。
工程內(nèi)容及性質(zhì)：______________________。
工程立項批準文號：______________________。
二、工程承包范圍及方式
承包范圍：______________________。
承包方式：______________________。
三、合同工期
開工日期：_________竣工日期：_________。
合同工期總?cè)諝v天數(shù)：_________天。
四、質(zhì)量標準與驗收
1、本工程質(zhì)量應達到國家質(zhì)量評定合格標準。甲方要求部分或全部工程項目達到優(yōu)良標準時，應向乙方支付由此增加的費用。
2、甲，乙雙方應及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗收手續(xù)，手續(xù)以簽單為準。甲方不按時參加隱蔽工程和中間工程的檢查與驗收，乙方可以自行驗收，甲方應予承認。甲方要求復驗時，乙方按要求辦理復驗。若復驗合格，甲方應承擔復驗費用，由此造成的窩工，工期順延；若復驗不合格，其復驗及返工費用由乙方承擔，工期也予順延。
五、工程款支付方式
1、工程價款及結(jié)算合同一經(jīng)簽訂，甲方以甲，乙雙方共同確認的預算價款作為依據(jù)，按以下約定支付工程款：乙方進場前_____日內(nèi)，甲方應付總工程款的_____%，計（大寫）_______元整；
2、當工期進度過半甲方第二次付總工程款的_____%，計（大寫）_____________元整；
3、剩余尾款待甲方對工程竣工驗收后結(jié)算，計（大寫）_____________元整；工程竣工驗收后，乙方提出工程結(jié)算并將有關資料交送甲方，甲方結(jié)清尾款。
六、合同文件的組成
本合同組成文件包括：
本合同協(xié)議書、中標通知書、投標書及其附件、本合同合同條款、標準、規(guī)范及有關技術(shù)文件、圖紙及作法說明、工程量清單、工程報價單或預算書。
雙方就本工程簽訂的洽商、變更等書面協(xié)議或文件視為本合同的組成部分。
七、違約責任
合同生效后，在合同履行期間，擅自解除合同方，應按合同總金額______%作為違約金付給對方。因擅自解除合同，使對方造成的'實際損失超過違約金的，應進行補償。
八、承包人向發(fā)包人承諾按照合同約定進行施工、竣工并在質(zhì)量保修期內(nèi)承擔工程質(zhì)量保修責任。
九、維修約定
1、本工程交工后，乙方在裝潢施工范圍內(nèi)承擔保修責任，保修期自工程竣工甲方驗收合格之日算起，為______個工作日。
2、因甲方使用不當或甲方的其他原因引起的質(zhì)量問題，乙方實行有償維修。
3、甲方在使用過程中要求更改或增加項目時，乙方實行有償服務。
十、合同生效
1、合同訂立時間_________年_________月_________日；
合同訂立地點：____________________；
雙方約定本合同自_________生效。
2、補充合同與本合同具有同等的法律效力。
3、本合同一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)_____份。
發(fā)包人：
______年____月_____日
承包人：
______年____月_____日
房屋修繕簡單合同 9
定作人：
簽訂地點：____________
承攬人：____________
簽訂時間：________年________月________日
第一條修繕修理項目、數(shù)量、報酬注：空格如不夠用，可以另接)
第二條材料(注：空格如不夠用，可以另接)
第三條定作人檢驗承攬人提供材料的標準、方法、時間及地點：承攬人檢驗定作人提供材料的標準、方法、時間及地點：
第四條修繕修理時間從________年________月________日到________年________月________日。第五條修繕修理項目的技術(shù)標準、質(zhì)量要求：
第六條定作人提供技術(shù)資料、圖紙的時間、方法及保密要求：
第七條定作人(是/否)允許第三人完成修繕修理項目的主要工作。
第八條定作人協(xié)助承攬人的'事項與要求：
第九條修繕修理項目交付時間、方式及地點：
第十條修繕修理項目檢驗標準、方法及時間：
第十一條定作人在________年________月________日前向承攬人預付材料款(大寫)________元。
第十二條報酬與材料費的結(jié)算方式及期限：第十三條保修期限：第十四條本合同解除的條件：
第十五條違約責任：
第十六條合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決；也可由當?shù)毓ど绦姓芾聿块T調(diào)解；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第
種方式解決：(一)提交仲裁委員會仲裁;(二)依法向人民法院起訴。
第十七條其他約定事項：
定作人定作人(章)：____________
住所：法定代表人：____________
居民身份證號碼：______
委托代理人：____________
電話：___________
開戶銀行：____________
賬號：____________
郵政編碼：____________
承攬人承攬人(章)：____________
住所：____________
法定代表人：____________
居民身份證號碼：______
委托代理人：____________
電話：___________
開戶銀行：____________
賬號：____________
郵政編碼：____________
鑒(公)證意見：____________
鑒(公)證機關(章)經(jīng)辦人：____________
______年______月______日
房屋修繕簡單合同 10
發(fā)包方：_________(以下簡稱甲方)
承包方：_________(以下簡稱乙方)
按照《中華人民共和國民法典》，《中華人民共和國建筑法》，《中華人民共和國勞動法》及其它相關法律。行政法規(guī)的原則，經(jīng)發(fā)包方(甲方)承包方(乙方)雙方友好協(xié)商。特制定以下條款(雙方共同遵守)：_________
一.工程概況：_________
1.工程名稱：_________西南信息產(chǎn)業(yè)園區(qū)工程。
2.工程地址：_________
3.建筑面積：_________16662.80平方米
4.結(jié)構(gòu)類型：_________框架
5.工程造價：_________
二.承包方式：_________
承包方(乙方)對西南信息產(chǎn)業(yè)園區(qū)工程項目勞務人工費總承包。
三.承包范圍：_________
1.本工程承包范圍為甲方發(fā)出的施工圖中地梁面以上鋼筋工，模板工，泥工三大工程所屬的勞務工作。(不含水電，消防，門窗安裝，油漆，涂料，欄桿及扶手鋼筋豎焊金屬構(gòu)架，防水及外墻面隔熱保溫等工程)
四.承包工期：_________
1.開工時間：_________年月日(以雙方確定的開工報告為準)
2.竣工時間：_________年月日
五.費用標準：_________
1.勞務費按實際施工建筑面積+─0.000以上/每平方米______元(結(jié)算單價：_________框架每平方75/2計算，磚砌體內(nèi)外墻抹灰及面磚，樓地坪按每平方米為47元)
2.甲方委托乙方完成承包范圍以外的工作(包括地梁面及以外的工程)雙方以現(xiàn)場市場價進行協(xié)商處理。
3.工程在施工過過程中若發(fā)生設計變更，勞務整體在人民幣_________元以內(nèi)，甲方不另外補份，變更量在______元以上，甲方將變更的`勞務費按實調(diào)增(建筑面積增加不在此約定范圍內(nèi))。
六.工程質(zhì)量
在甲方工程技術(shù)人員的安排下，工程質(zhì)量必須達到合格標準。
七.履行保證金及勞務人工費及支付：_________
1.乙方進場施工在一周內(nèi)向甲方繳納勞務履約保證金人民幣_________元整。
2.甲方在工程主體封頂五日內(nèi)一次性返還乙方履約保證金人民幣_________元整。
3.本工程主體框架結(jié)構(gòu)到五層樓面完，甲方按總價的85%支付乙方勞務費，以每本月25日進行工程量的結(jié)算，次月五日內(nèi)支付85%人工工資。
4.該現(xiàn)場除合同包干外的另外用工，每日平均_________元，技工為每日_________元。
5.甲方應將乙方的人工工資打入乙方的賬戶，乙方向甲方提供人工費收據(jù)。
6.工程完工后一個月內(nèi)付清全部勞務工程款。
八.甲.乙方的職責：_________
1.乙方只提供對焊機一臺以及該項目施工工程中所需用的“扎絲，元釘鉛絲，”其余均由甲方負責。
2.甲方提供乙方人員的辦公室和住宿用房，食堂的設備及鍋具。
3.乙方免費提供甲方現(xiàn)場管理人員工作用餐。
九.由于甲方原因造成現(xiàn)場停工、待料甲方按現(xiàn)場人員每人每天補貼人民幣50元。
十.現(xiàn)場安全：_________
1.現(xiàn)場按甲方要求，乙方人員應遵守現(xiàn)場的規(guī)章制度，做到安全生產(chǎn)、文明施工。
2.乙方人員違反操作規(guī)程發(fā)生的安全事故，由乙自行負責。
甲方：_________乙方：_________
負責人：_________負責人：_________
電話：_________電話：_________
_________年____月____日_________年____月____日
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