醫(yī)療事故申請(qǐng)書15篇
隨著時(shí)代在進(jìn)步，我們會(huì)使用上申請(qǐng)書，利用申請(qǐng)書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。那么寫申請(qǐng)書真的很難嗎？以下是小編整理的醫(yī)療事故申請(qǐng)書，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)療事故申請(qǐng)書1
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條明確規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。而主治醫(yī)生徐志堅(jiān)當(dāng)時(shí)并未按照規(guī)定向我告知道服用該藥品可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，也未能避免對(duì)我產(chǎn)生不利后果，從他與公司負(fù)責(zé)人盧曉蓉的交談中能感知到他們之間有某些潛規(guī)則的存在，個(gè)人認(rèn)為該次醫(yī)療事故的發(fā)生并非偶然，具備由主治醫(yī)生徐志堅(jiān)主導(dǎo)而潛意識(shí)制造的可能性，我對(duì)主治醫(yī)生徐志堅(jiān)的職業(yè)道德和社會(huì)公德表示質(zhì)疑，在進(jìn)行特殊檢查之前沒有征詢患者意見，他違背了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定。他沒有根據(jù)患者的實(shí)際病情和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)運(yùn)用的醫(yī)學(xué)原理和技術(shù)方法，也沒有按照醫(yī)療常規(guī)向患者提供具體醫(yī)療處置方式和服務(wù)，未盡到勤勉謹(jǐn)慎的`注意義務(wù)，而是采用非常規(guī)的方法（鼻腔取新生物），以致對(duì)患者造成了非醫(yī)療必須的損傷后果，臆想顛覆病因事實(shí)，以達(dá)到幫助廠方規(guī)避為受到職業(yè)傷害的員工提供醫(yī)療的法律責(zé)任。
根據(jù)我所受到的損傷，依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四條，可以判定為三級(jí)甲等醫(yī)療事故；
依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十條相關(guān)規(guī)定，我向貴院提出以下幾個(gè)方面的賠償：
1）：誤工費(fèi)：自向貴院提出申請(qǐng)之日起，截止獲取賠償之日，每月以惠州市20xx年城鎮(zhèn)居民的年平均收入21278元/12月為基數(shù)計(jì)算。
2）：車旅費(fèi)：自向貴院提出申請(qǐng)之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動(dòng)所產(chǎn)生的車費(fèi)和住宿費(fèi)，以惠州市公務(wù)員出差標(biāo)準(zhǔn)及有效票據(jù)為準(zhǔn)。
3）：生活補(bǔ)助：自向貴院提出申請(qǐng)之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動(dòng)所必須的生活費(fèi)用，以惠州市公務(wù)員出差標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)。
4）：殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：按照醫(yī)療傷殘三級(jí)甲等（既六級(jí)傷殘）賠償標(biāo)準(zhǔn)，以惠州市20xx年城鎮(zhèn)居民平均收入21278為基數(shù)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償生活補(bǔ)助費(fèi)：21278元/年x20年x50%=212780元。
5）：精神損傷撫慰金：按照醫(yī)療傷殘三級(jí)甲等（既六級(jí)傷殘）賠償標(biāo)準(zhǔn)，以惠州市20xx年城鎮(zhèn)居民平均收入21278為基數(shù)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償生活補(bǔ)助費(fèi)：21278元/年x3年=63834元。
6）：對(duì)主治醫(yī)生徐志堅(jiān)違背了醫(yī)療《機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條以及《合同法》第一百二十二條，做出嚴(yán)肅的行政或紀(jì)律處分。
望貴院的社工部及其醫(yī)患關(guān)系處理辦公室相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)能積極正面、及時(shí)有效地予以處理，謝謝！
此致
醫(yī)療事故申請(qǐng)書2
一、寫明申請(qǐng)人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業(yè)、住址、電話等);
二、被申請(qǐng)人的基本情況;
三、申請(qǐng)事項(xiàng);
四、事實(shí)和理由;
五、證據(jù)材料。
醫(yī)療事故申請(qǐng)鑒定步驟
1：醫(yī)療事故賠償案件;第一步是要作醫(yī)療鑒定的;這是發(fā)生和確認(rèn)醫(yī)療事故的主要構(gòu)成要件;也就是劃分責(zé)任的合法的有效證據(jù)。
2：第二步是要確認(rèn)該事故屬于哪個(gè)等級(jí)（分四個(gè)等級(jí)）
3：處理意見應(yīng)由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé);
4：根據(jù)國家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l列》第三十七條----當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起1年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請(qǐng)。也就是說超過1年后;法律不予保護(hù)（不受理）。
醫(yī)療事故的鑒定部門：
衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭議的申請(qǐng)后，對(duì)需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定;醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。
設(shè)區(qū)的市級(jí)地方醫(yī)學(xué)會(huì)和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織再次鑒定工作。
醫(yī)療鑒定的時(shí)間期限：
負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會(huì)的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書面陳述及答辯。負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自接到當(dāng)事人提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的.材料、書面陳述及答辯之日起45日內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。也就是說如果是現(xiàn)在申請(qǐng)鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)正式受理后60日內(nèi)應(yīng)該拿到鑒定書。
鑒定結(jié)果不屬醫(yī)療事故申請(qǐng)鑒定誰出錢
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第34條規(guī)定：“經(jīng)鑒定屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付;不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由醫(yī)療事故處理申請(qǐng)的一方當(dāng)事人支付”。
這就可能出現(xiàn)兩種情況：一、如果醫(yī)院提出申請(qǐng)，不管結(jié)果怎樣，都得出鑒定費(fèi);二、如果患方提出申請(qǐng)，只有結(jié)論不是醫(yī)療事故時(shí)，才出鑒定費(fèi)。由此可見，在出鑒定費(fèi)問題上，患方似乎比醫(yī)方更有利。
為什么會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)鑒定結(jié)論不構(gòu)成醫(yī)療事故，反而要承擔(dān)鑒定費(fèi)用的情況呢?
有關(guān)專家說，這符合法理原理。因?yàn)樵卺t(yī)療糾紛的事實(shí)主體中，有過錯(cuò)的只涉及一方，即醫(yī)院;而即便該糾紛不構(gòu)成醫(yī)療事故，患方也不存在過錯(cuò)。所以，在不構(gòu)成醫(yī)療事故的前提下，不能追究誰有過錯(cuò)，只能是“誰申請(qǐng)，誰付費(fèi)”。
醫(yī)療事故申請(qǐng)書3
申請(qǐng)人：張三，住址：____________
身份證號(hào)碼：____________聯(lián)系電話：____________
被申請(qǐng)人：______________醫(yī)院：____________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求對(duì)____市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人之妻____因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于____年10月4日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級(jí)極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于____年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請(qǐng)依法鑒定。
申請(qǐng)人：
日期：
醫(yī)療事故申請(qǐng)書4
申請(qǐng)人：xxx，男：漢族，出生年月：1962年1月23日，地址：河南省清豐縣紙房鄉(xiāng)李家莊村55號(hào)，聯(lián)系電話：1548578941
被申請(qǐng)人：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
治療經(jīng)過：
20xx年10月6日 申請(qǐng)人被打傷面部，20xx年11月2日到被申請(qǐng)?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請(qǐng)?zhí)嶤T檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折，20xx年11月8日下午，被申請(qǐng)?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請(qǐng)人進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，申請(qǐng)人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請(qǐng)人一直未見好轉(zhuǎn)，而且面部已無感覺，但被申請(qǐng)人卻執(zhí)意讓申請(qǐng)人回家休息，20xx年11月24日，申請(qǐng)人輸出院手續(xù)，申請(qǐng)人回家后，病情越來越嚴(yán)重，后于20xx年xx月14日，申請(qǐng)人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進(jìn)行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷�，F(xiàn)在申請(qǐng)人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。
在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄�？茩z查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側(cè)頜面對(duì)稱，給過診院手術(shù)后，申請(qǐng)人傷未治愈，而且病情加重，又因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致申請(qǐng)人增加了新的病癥，被申請(qǐng)人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯(cuò)誤。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療事故申請(qǐng)書5
申請(qǐng)人(患者)：周某，女，20xx年9月23日生，漢族，清遠(yuǎn)市清城區(qū)人。
法定代理人：xx，女，1978年4月15日生，漢族，住址：清遠(yuǎn)市xx，身份證號(hào)：xx，系患者的母親。
被申請(qǐng)人：xx人民醫(yī)院，地址：xx，聯(lián)系電話：xx
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：xx，職務(wù)：院長。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)醫(yī)療事故爭議處理，同時(shí)提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)。
事實(shí)和理由：20xx年6月29日，患者xx因不自主排尿被送至被申請(qǐng)人處就診，被申請(qǐng)人對(duì)患者檢查后認(rèn)為患者的癥狀是左腎發(fā)育不良造成，要求切除患者的左腎。20xx年6月30日被申請(qǐng)人抽取了患者的血液和尿液等進(jìn)行術(shù)前檢查，被申請(qǐng)人未等到檢查結(jié)果都出來的前提下，于20xx年7月1日匆忙對(duì)患者實(shí)施了左腎切除手術(shù)，術(shù)后第二天檢驗(yàn)?zāi)I功能為異常，一星期后再驗(yàn)?zāi)I功能仍不正常。被申請(qǐng)人卻認(rèn)為患者恢復(fù)良好，可以出院，于20xx年7月12日為患者辦理了出院手續(xù)。然而，一個(gè)月后即20xx年8月18日復(fù)診，患者腎功能仍不正常，20xx年8月19日患者被送到廣州市兒童醫(yī)院檢查，結(jié)果為右腎彌漫性病變。目前，患者右腎已發(fā)展成為慢性腎功能不全，并開始硬化。
被申請(qǐng)人在醫(yī)治患者過程中，存在以下錯(cuò)誤：
一、被申請(qǐng)人是在術(shù)前檢查結(jié)果未出的前提下為患者實(shí)施手術(shù)的，嚴(yán)重違反了醫(yī)療程序
被申請(qǐng)人對(duì)患者的術(shù)前血清生化電泳檢查是20xx年7月1日9時(shí)43分才得出檢驗(yàn)結(jié)論(見證據(jù)材料頁)，但被申請(qǐng)人20xx年7月1日8時(shí)就開始為患者實(shí)施手術(shù)(見證據(jù)材料頁)，換言之，被申請(qǐng)人在術(shù)前檢查未出結(jié)果就開始為患者動(dòng)手術(shù)。切除腎手術(shù)是關(guān)系到患者一生的重大手術(shù)，被申請(qǐng)人必須在所有術(shù)前檢查結(jié)果出來后，確診確實(shí)有必要切除“壞腎”，并確保萬無一失的前提下才能做手術(shù)，即使術(shù)前檢查的結(jié)果對(duì)手術(shù)不產(chǎn)生任何影響，被申請(qǐng)人違反醫(yī)療程序的行為也應(yīng)受到懲處。
任何普通公民都知道，術(shù)前檢查的結(jié)果是為決策是否做手術(shù)和如何實(shí)施手術(shù)的提供依據(jù)的，如果術(shù)前檢查的結(jié)果未出就實(shí)施手術(shù)，那么術(shù)前檢查就沒有任何意義。被申請(qǐng)人的上述行為，不僅嚴(yán)重違反了醫(yī)療程序，而且也是對(duì)申請(qǐng)人的極不負(fù)責(zé)任的。
二、患者術(shù)前檢查已顯示雙腎可能病變，但被申請(qǐng)人仍然為患者切除左腎
20xx年6月30日19時(shí)02分患者的尿液分析+尿沉渣檢驗(yàn)得出結(jié)論(見證據(jù)材料頁)，其中第4項(xiàng)尿蛋白為陽性(正常為陰性)，蛋白尿往往代表腎臟有病變，檢驗(yàn)報(bào)告第6項(xiàng)“尿比重SG≤1.005，低于1.015～1.025參考值的`范圍，表示腎濃縮功能減退。以上結(jié)果均顯示雙腎有可能病變，但作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的被申請(qǐng)人卻沒有謹(jǐn)慎地再次進(jìn)行檢測(cè)以確定患者包括右腎在內(nèi)的腎功能是否正常，而是匆忙于第二天將患者的左腎切除。
三、患者術(shù)后檢查顯示右腎發(fā)生病變，但被申請(qǐng)人沒有告知患者家人，反而認(rèn)為患者恢復(fù)良好，讓其出院，延誤了對(duì)患者的治療時(shí)機(jī)
20xx年7月8日10時(shí)9分對(duì)患者的尿液檢查后得出報(bào)告：其中尿液檢驗(yàn)報(bào)告中的尿蛋白為2+，潛血為微量陽性(見證據(jù)材料頁)，檢查結(jié)論顯示右腎功能為異常，但被申請(qǐng)人卻認(rèn)為患者可以出院，對(duì)患者家屬說腎功能不正�？赡苁怯盟幤陂g不穩(wěn)定造成，只要尿渡不混濁就沒有問題，為患者辦理了出院手續(xù)，在出院記錄寫上“…治療效果好，今恢復(fù)良好，予辦理出院”(見證據(jù)材料頁)。過一個(gè)月，患者復(fù)查時(shí)，被申請(qǐng)人才告知患者的右腎已被感染，讓家人送患者去別的醫(yī)院救治，將其對(duì)術(shù)后不良后果應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任推卸掉。
四、患者右腎病變是被申請(qǐng)人錯(cuò)誤切除左腎后造成的
患者的左腎僅發(fā)育不良，并沒有嚴(yán)重病變，是完全可以不用切除的。但被申請(qǐng)人卻錯(cuò)誤地為患者切除了左腎，致使患者右腎病變。
患者自20xx年8月17日出生之日起，就由于左腎發(fā)育不良，左輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)致不自主排尿，但患者其它方面都與正常人無異，并健康存活到20xx年6月，然而左腎被被申請(qǐng)人錯(cuò)誤切除后，右腎已感染成慢性腎功能不全，患者不能再上學(xué)，并且由于吃藥和激素過多，已經(jīng)面部浮腫，身體肥胖，與術(shù)前判若兩人(見證據(jù)材料頁)，更為嚴(yán)重的是，右腎開始硬化，醫(yī)生認(rèn)為患者能夠存活的時(shí)間不長。
綜上，被申請(qǐng)人為患者手術(shù)過程中，未謹(jǐn)慎處理和嚴(yán)重違反診療程序，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的病變未履行告知義務(wù)，對(duì)手術(shù)造成的后果漠不關(guān)心和推卸責(zé)任，顯示被申請(qǐng)人對(duì)患者是極不負(fù)責(zé)任和缺乏醫(yī)德的，其對(duì)患者造成的嚴(yán)重后果應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，給患者及家屬帶來的精神創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)給予賠償。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十條的規(guī)定，申請(qǐng)人懇請(qǐng)衛(wèi)生行政部門對(duì)本次醫(yī)療事故以及后果予以妥善處理鑒定為盼。
此致
xx市衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：周某
20xx年xx月xx日
醫(yī)療事故申請(qǐng)書6
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人于________年年____月____日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩，于____日0時(shí)55分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：1、早產(chǎn)極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用），致使被申請(qǐng)人束手無策，一直沒有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)茂xx市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院�？墒牵敝�4時(shí)，被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至xx市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請(qǐng)人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：
一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；
二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購買固爾蘇時(shí)并未開具處方，只是書寫一便條，申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；
三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的'藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；
四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；
五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到xx市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請(qǐng)人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。
此致
xx市衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：
醫(yī)療事故申請(qǐng)書7
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于x年10月4日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時(shí)55分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用），致使被申請(qǐng)人束手無策，一直沒有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院。可是，直至4時(shí)，被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請(qǐng)人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購買固爾蘇時(shí)并未開具處方，只是書寫一便條，申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的`粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請(qǐng)人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。
此致
x市衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：
醫(yī)療事故申請(qǐng)書8
日常生活中，很多人由于缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)，對(duì)相關(guān)文書的寫作不了解�；颊咴卺t(yī)療事故出現(xiàn)后，想要及時(shí)獲得相關(guān)賠償，必不可少的是醫(yī)療事故鑒定。在醫(yī)療事故鑒定中，怎么寫鑒定申請(qǐng)書？本文為您詳細(xì)解答。
醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子xxx(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的.情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局
醫(yī)療事故申請(qǐng)書9
申請(qǐng)人：xx，別名xx，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村；
法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請(qǐng)人：新鄭市第一人民醫(yī)院 法定代表人：李向陽，系該院院長
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
20xx年元月28日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間，由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請(qǐng)人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療事故申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人：xxx
別名：xxx
性別：女
原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村
現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
法定代理人：xxx，男，19xx年x月xx日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
被申請(qǐng)人：新鄭市第一人民醫(yī)院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
20xx年x月xx日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間，由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請(qǐng)人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月xx日
醫(yī)療事故申請(qǐng)書11
申請(qǐng)人：，女，出生于年月日，漢族，
身份證號(hào)：住址：
聯(lián)系方式：
被申請(qǐng)人：
單位負(fù)責(zé)人：地址：
聯(lián)系方式：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
xx年xx月xx日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的'面包車撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療，門診住院號(hào)為xxx.
第二天也就是xx年xx月xx日，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請(qǐng)人的肌酐CRE的檢驗(yàn)結(jié)果為675H、尿素氮BUN為19.5H.而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐（CRE）正常參考范圍：0～159μmol/L.尿素氮（BUN）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L.血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：15～24：1.很顯然，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨�、錯(cuò)誤使用藥物，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：
xx年xx月xx日
申請(qǐng)人的受托人：
聯(lián)系方式：
醫(yī)療事故申請(qǐng)書12
申請(qǐng)人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯(lián)系方式：xxx，單位或住址
被申請(qǐng)人：單位名稱法定代表人職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxx，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：xxx，單位地址糾紛
簡要情況：
當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請(qǐng)人：
xx年xx月xx日
醫(yī)療事故申請(qǐng)書13
申請(qǐng)人：xxx住址：xxxxxx
身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：xxxxxxx醫(yī)院
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求對(duì)xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人之妻xx因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于________年____月____日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：1、腦出血；2、高血壓病3級(jí)極高危組；3、腦梗死恢復(fù)期；4、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請(qǐng)依法鑒定。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
________年____月____日
醫(yī)療事故申請(qǐng)書14
蘭州市紅古區(qū)衛(wèi)健委：
申請(qǐng)人(患者)：XXX，男，1951年11月22日生，漢族，蘭州市紅古區(qū)人。
法定代理人：XXX，男，1981年9月9日生，漢族，
住址：蘭州市紅古區(qū)，身份證號(hào)：62XXXXXXX909，系患者的兒子。
被申請(qǐng)人：甘肅省人民醫(yī)院紅古分院，地址：蘭州市，聯(lián)系電話：××
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：××，職務(wù)：院長。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)醫(yī)療事故爭議處理，同時(shí)提出醫(yī)療事故
鑒定申請(qǐng)。
事實(shí)和理由：20xx年12月x日，患者張永海因不股骨頭骨折送至被甘肅省人民醫(yī)院紅古區(qū)分院就診，被申請(qǐng)人對(duì)患者檢查后認(rèn)為患者是股骨頭骨折，按常規(guī)治療的話用鋼針固定骨折處，但被申請(qǐng)人建議用人工股骨頭置換。說是對(duì)老人好。20xx年12月X日被申請(qǐng)人對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前全面檢查后，被申請(qǐng)人于20xx年12月X日對(duì)患者實(shí)施了人工股骨頭置換手術(shù)，由于被申請(qǐng)人手術(shù)準(zhǔn)備不充分，安防人工股骨頭拿11號(hào)太小13號(hào)的太大被申請(qǐng)人任然用13號(hào)的人工股骨頭強(qiáng)行置換結(jié)果導(dǎo)致患者股骨干斷裂，被申請(qǐng)人簡單的用鋼絲扎了扎說休息一個(gè)月自然會(huì)好，但是的一個(gè)月后患者仍然不能下床、生活不能自理。被申請(qǐng)人卻認(rèn)這一切正常既不承擔(dān)責(zé)任也不為患者提供更好的治療方案，一直推脫至今，因?yàn)楝F(xiàn)在我們作為子女的都各自忙各自的事業(yè)家庭，老人到現(xiàn)在這個(gè)樣子，作為子女的誰都不能安心上班顧家。所以我們?cè)诖颂岢鱿蚣t古區(qū)衛(wèi)健委申請(qǐng)為患者和我們主持公道，為患者解除病痛，為我們子女給予合理的解釋和合理的治療方案，盡快讓患者恢復(fù)健康。被申請(qǐng)人在醫(yī)治患者過程中，存在以下錯(cuò)誤：
一、被申請(qǐng)人是在術(shù)前檢查充分檢查，但手術(shù)時(shí)準(zhǔn)備不充分的`情況下莽然手術(shù)，嚴(yán)重違反了醫(yī)療規(guī)范，輕說就是對(duì)患者不負(fù)責(zé)任，不敬業(yè)，重者就是草芥人命。一個(gè)手術(shù)是關(guān)系到患者一生及全家的重大手術(shù)，被申請(qǐng)人必須在手術(shù)前有充分的準(zhǔn)備十分的把握和各種應(yīng)急預(yù)案。確保萬無一失的前提下才能做手術(shù)，但被申請(qǐng)人嚴(yán)重違反醫(yī)療程序，他的行為也應(yīng)受到懲處。被申請(qǐng)人的上述行為，不僅嚴(yán)重違反了醫(yī)療程序，而且也是對(duì)申請(qǐng)人的極不負(fù)責(zé)任的。
二、患者術(shù)手術(shù)失敗后被申請(qǐng)人應(yīng)該積極主動(dòng)的為患者提供更好的醫(yī)療方案或?qū)嵤┫鄳?yīng)的措施單被申請(qǐng)人唯恐躲之不及，不為自己的手術(shù)失敗承擔(dān)責(zé)任。使至患者至今飽受疼痛使其家人備受煎熬。這是一個(gè)白衣天使的應(yīng)該做的事嗎？
三、患者術(shù)后至今發(fā)生等于是沒有治療，但被申請(qǐng)人至今沒有提出可靠可行的治療方案，延誤了對(duì)患者的治療時(shí)機(jī)，但被申請(qǐng)人卻認(rèn)為患者靜養(yǎng)一個(gè)月就可以出院，對(duì)患者和家屬家屬造成了極其嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。被申請(qǐng)人對(duì)手術(shù)造成的后果漠不關(guān)心和推卸責(zé)任，顯示被申請(qǐng)人對(duì)患者是極不負(fù)責(zé)任和缺乏醫(yī)德的，其對(duì)患者造成的嚴(yán)重后果應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，給患者及家屬帶來的精神創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)給予賠償。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十條的規(guī)定，申請(qǐng)人懇請(qǐng)衛(wèi)生行政部門對(duì)本次醫(yī)療事故以及后果予以妥善處理鑒定為盼。
此致
申請(qǐng)人：XXX
二○XX年一月三日
醫(yī)療事故申請(qǐng)書15
申請(qǐng)人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請(qǐng)人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
××××年×月×日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因____(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)
此致
×××衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：×××
××年××月××日
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