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教師職稱申請(qǐng)書

時(shí)間:2022-04-19 09:53:01 申請(qǐng)書 我要投稿

精選教師職稱申請(qǐng)書匯總5篇

  隨著社會(huì)在進(jìn)步,我們都會(huì)用到申請(qǐng)書,請(qǐng)注意不同種類的申請(qǐng)書有著不同的格式。寫申請(qǐng)書需要注意哪些問題呢?以下是小編整理的教師職稱申請(qǐng)書5篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

精選教師職稱申請(qǐng)書匯總5篇

教師職稱申請(qǐng)書 篇1

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  我叫馮博,20xx年大學(xué)?飘厴I(yè),20xx年10月參加工作于20xx年9月取得中小學(xué)三級(jí)資格。在這3年的工作期間內(nèi),我一直擔(dān)任信息技術(shù)教學(xué)工作。

  首先,本人在思想上堅(jiān)決擁護(hù)共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo),緊跟黨的方針。以教書育人作為自己的最高追求,立志在教育崗位上作出優(yōu)異的成績(jī)。以積極樂觀的態(tài)度來對(duì)待學(xué)習(xí)過程中遇到的難題和突發(fā)事件,從容不迫,沉著應(yīng)對(duì),冷靜處理。

  其次,在工作中我兢兢業(yè)業(yè),刻苦鉆研,不斷的探索教學(xué)方法和教育技巧,多請(qǐng)教,多學(xué)習(xí),拓展自己的視野。在教學(xué)過程中努力將傳授學(xué)生知識(shí)和培養(yǎng)學(xué)生能力的關(guān)系處理得當(dāng),落實(shí)注重培養(yǎng)學(xué)生的.獨(dú)立性和學(xué)生的自主性。使他們能夠在老師的指導(dǎo)下自主的進(jìn)行符合自身特點(diǎn)的富有個(gè)性的有效的學(xué)習(xí)。

  再次,在教學(xué)過程中我非常尊重學(xué)生的人格、自尊,關(guān)注個(gè)體差異,滿足不同學(xué)生的學(xué)習(xí)需要,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)的興趣,提高了他們的積極性,逐漸的培養(yǎng)他們掌握和運(yùn)用知識(shí)的態(tài)度和能力,使每個(gè)學(xué)生都能得到充分的發(fā)展。

  最后,我還努力進(jìn)信息技術(shù)與其他學(xué)科教學(xué)的整合,充分發(fā)揮信息技術(shù)在教學(xué)過程中的優(yōu)勢(shì),為學(xué)生的學(xué)習(xí)和發(fā)展提供豐富多彩的立體式的學(xué)習(xí)環(huán)境和資源,努力讓學(xué)生讓學(xué)生在形式多樣、內(nèi)容豐富的課堂教學(xué)中努力學(xué)習(xí)信息技術(shù)課程

  通過3年的教學(xué)實(shí)踐,現(xiàn)在我已具備了一名合格的教師所應(yīng)具備的基本素質(zhì),并且自認(rèn)為各個(gè)方面也符合申請(qǐng)中小學(xué)二級(jí)教師評(píng)定的資格。因此,我特向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出中小學(xué)二級(jí)職稱評(píng)定的申請(qǐng),請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼。

  申請(qǐng)人:

  20xx年4月18日

教師職稱申請(qǐng)書 篇2

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

  我叫鄭xx,20xx年畢業(yè)于內(nèi)江師范學(xué)院中文系,并取得本科學(xué)歷及文學(xué)學(xué)士學(xué)位。同年9月到四川省檔案學(xué)校任教,20xx年通過省屬事業(yè)單位公招考試正式進(jìn)入檔案校,20xx年6月1日被認(rèn)定為專業(yè)技術(shù)崗位十二級(jí),現(xiàn)已滿兩年,特向?qū)W校提出申請(qǐng)應(yīng)聘十一級(jí)崗位。

  一、教學(xué)工作

  任職兩年來,我時(shí)刻認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹、落實(shí)黨的各項(xiàng)教育教學(xué)方針政策,積極參加政治理論學(xué)習(xí),努力提高自己的思想政治水平。每年積極參加學(xué)校組織的各項(xiàng)培訓(xùn)活動(dòng),努力提高自己的業(yè)務(wù)水平。工作中虛心向領(lǐng)導(dǎo)、前輩學(xué)習(xí),和同事有好相處,認(rèn)真按時(shí)完成學(xué)校交辦的各項(xiàng)任務(wù)。兩年來,在教學(xué)工作中長(zhǎng)期擔(dān)任《應(yīng)用寫作》課程的教學(xué)工作,20xx—20xx學(xué)年上期,我擔(dān)任了高職08級(jí)1班的《文秘寫作》及高職08級(jí)2班、中專10級(jí)1班、中專10級(jí)3班的《應(yīng)用工作》。下期我擔(dān)任了高職08級(jí)1班的《文秘寫作》及高職08級(jí)2班、中專10級(jí)5班、中專10級(jí)6班的《應(yīng)用工作》,全年教學(xué)課時(shí)600個(gè)。20xx-20xx學(xué)年度上期擔(dān)任了中專11級(jí)6班、中專11級(jí)7班的《語文》教學(xué),下期擔(dān)任了高職20xx級(jí)1班《文秘寫作》、高職20xx級(jí)2班《應(yīng)用寫作》教學(xué)工作,全年300個(gè)課時(shí),兩年來的.教學(xué)平均課時(shí)為450個(gè)。

  教學(xué)過程中我課前認(rèn)真?zhèn)浜谜n,認(rèn)真鉆研教材,對(duì)教材的基本思想、基本概念,每句話、每個(gè)字都弄清楚,了解教材的結(jié)構(gòu),重點(diǎn)與難點(diǎn),掌握知識(shí)的邏輯,能運(yùn)用 ,知道應(yīng)補(bǔ)充哪些資料,怎樣才能教好。了解學(xué)生學(xué)生的興趣、需要、方法、習(xí)慣、學(xué)習(xí)

  新知識(shí)會(huì)有哪些困難,采取相應(yīng)的預(yù)防措施?紤]教法,解決如何把已掌握的教材傳授給學(xué)生,包括如何組織教材、如何安排每節(jié)課的活動(dòng)。其次,認(rèn)真上好每一節(jié)課,組織好課堂教學(xué),關(guān)注全體學(xué)生,注意信息反饋,調(diào)動(dòng)學(xué)生的有意注意,使其保持相對(duì)穩(wěn)定性。同時(shí),想方設(shè)法創(chuàng)設(shè)教學(xué)情景,激發(fā)學(xué)生的興趣和情感,活躍課堂氣氛,使學(xué)生輕輕松松地學(xué)語文。課堂上講練結(jié)合,提問面向全體學(xué)生,采用自主回答問題的方式,誰想回答問題的就自己站起來回答,不用舉手。為了訓(xùn)練學(xué)生的口語表達(dá)及寫作能力,我安排了許多情景練習(xí),如:模擬公文寫作、公文改錯(cuò)。課后主動(dòng)找學(xué)生了解他們的實(shí)際情況,把他們的反饋信息放到教學(xué)中來。做到按照學(xué)生的需求來開展教學(xué)。認(rèn)真批改作業(yè)布臵作業(yè)做到結(jié)合當(dāng)前的實(shí)際生活。有針對(duì)性,有層次性。為了做到這點(diǎn),我常常到學(xué)校圖書館、閱覽室去搜集資料,對(duì)各種輔助資料進(jìn)行篩選,力求每一次練習(xí)都起到最大的效果。同時(shí)對(duì)學(xué)生的作業(yè)批改及時(shí)、認(rèn)真,分析并記錄學(xué)生的作業(yè)情況,將他們?cè)谧鳂I(yè)過程出現(xiàn)的問題作出分類總結(jié),進(jìn)行透切的評(píng)講,并針對(duì)有關(guān)情況及時(shí)改進(jìn)教學(xué)方法,做到有的放矢。

  二、班主任工作

  任職期間我一直擔(dān)任高職20xx級(jí)1班的班主任工作,對(duì)于班主任工作我一直嚴(yán)格按照學(xué)校的各項(xiàng)管理規(guī)章制度來要求學(xué)生,并秉承“德高為師,身正為范”的教育理念,在工作中要求學(xué)生做到的自己首先做到,做好學(xué)生們?nèi)松念I(lǐng)路人。兩年來,我班在學(xué)校各項(xiàng)活動(dòng)中表現(xiàn)突出,連續(xù)兩年獲得了春季田徑運(yùn)動(dòng)會(huì)團(tuán)體比賽第一名的成績(jī),獲得過“先進(jìn)團(tuán)支部”稱號(hào)兩次,全班的學(xué)風(fēng)良好,得到了學(xué)校師生的認(rèn)同。

  三、管理工作

  20xx年7月,我還競(jìng)聘了學(xué)校保衛(wèi)科副科長(zhǎng)一職,在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、老師們關(guān)心和幫助下,我競(jìng)聘成功。擔(dān)任保衛(wèi)科副科長(zhǎng)一職以來,我始終牢記“安全工作無小事”,在工作中認(rèn)真對(duì)待每一件事情,從未有過絲毫的疏忽和大意。我雖然年齡小、經(jīng)驗(yàn)不足,但我有旺盛的工作激情,任職不敢說自己干出了多大的成績(jī),至少學(xué)校的安全穩(wěn)定工作一直是有條不紊的開展著,今后我還將努力工作,為學(xué)校的發(fā)展貢獻(xiàn)做出自己應(yīng)盡的職責(zé)。

  四、科研工作

  在平時(shí)的教育教學(xué)工作中,我認(rèn)真總結(jié)體會(huì),不斷的學(xué)習(xí)充實(shí)自己,撰寫各種學(xué)術(shù)論文。在20xx年有幸參編了中職中專文秘類專業(yè)規(guī)劃教材《會(huì)議組織與服務(wù)》(主編:童以鴻、石含洲)一書中的第九單元,并由科學(xué)出版社于20xx年9月出版發(fā)行。

  綜上所述,我任職專業(yè)技術(shù)崗位十二級(jí)以來,工作是踏實(shí)認(rèn)真的,履職是合格的,完全符合晉升職稱的各項(xiàng)條件,特提出晉升專業(yè)技術(shù)崗位十一級(jí)申請(qǐng),請(qǐng)批準(zhǔn)!

  此致

敬禮

  申請(qǐng)人:鄭xx

  二〇xx年四月二十五日

教師職稱申請(qǐng)書 篇3

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  本人于XX年大學(xué)畢業(yè)后,一直在市疾病預(yù)防控中心從事地方病防治工作。XX年取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,同年被聘為醫(yī)師;XX年年取得中級(jí)職稱資格,F(xiàn)將本人任職以來的工作情況總結(jié)如下:

  在政治思想方面,我始終堅(jiān)持黨的路線、方針、政策,始終堅(jiān)持全心全意為人民服務(wù)的主導(dǎo)思想。積極參加單位和科室組織的各項(xiàng)政治活動(dòng)和政治學(xué)習(xí),堅(jiān)持讀書看報(bào),不斷提高自己的政治理論水平。作為一名青年同志,我積極追求先進(jìn)、要求進(jìn)步,積極向黨組織靠攏,并光榮地向黨組織遞交了“入黨申請(qǐng)書”。

  在職業(yè)道德方面,本人自覺遵守單位各項(xiàng)規(guī)章制度,勤奮工作,不遲到,不早退;尊重領(lǐng)導(dǎo),團(tuán)結(jié)同志;熱愛自己的工作崗位,端正自己的職業(yè)操守,遵守醫(yī)師的職業(yè)道德,全心全意為群眾的`健康服務(wù)。

  在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)方面,我能努力鉆研業(yè)務(wù),精益求精。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,人民群眾對(duì)健康要求的不斷提高;隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,新的理論、技術(shù)、方法不斷出現(xiàn),我深刻意識(shí)到只有不斷學(xué)習(xí)、充實(shí)自己,才能更好地勝任自己的工作崗位,不斷迎接新挑戰(zhàn)。因此,我積極參加各種學(xué)術(shù)交流、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育活動(dòng),以及利用報(bào)刊、雜志、書籍以及互聯(lián)網(wǎng)等,不斷充實(shí)自己的知識(shí)水平,擴(kuò)展自己的視野范圍,提高自己的業(yè)務(wù)素質(zhì),以適應(yīng)時(shí)代的需求,為今后工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

  在日常工作崗位上,我認(rèn)真做好本職工作,聽從科長(zhǎng)的安排,服從領(lǐng)導(dǎo)的調(diào)度,認(rèn)真做好血吸蟲病、碘缺乏病、瘧疾、絲蟲病等地方病防治工作,協(xié)助辦理政府血防辦事務(wù)。我工作積極主動(dòng),善于思考,不斷進(jìn)取,勇于創(chuàng)新,為防治工作獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。本人堅(jiān)持工作在基層第一線,不怕苦、不怕累,全身心的投入到查滅螺、查治病、健康教育、防控急感、晚血救助等血吸蟲病防治的基層工作中,全心全意為群眾的健康服務(wù)。本人還一直負(fù)責(zé)血吸蟲病信息資料的收集、整理、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)等工作,協(xié)助科長(zhǎng)制定工作計(jì)劃、撰寫工作總結(jié)。

  本人立足自身崗位,XX年年5月,自發(fā)在互聯(lián)網(wǎng)上開通了“血防戰(zhàn)線”博客(目前訪問量3萬1千余人次),積極宣傳我市血防工作以及相關(guān)衛(wèi)生防病知識(shí)。XX年年,本人還申請(qǐng)市級(jí)公共衛(wèi)生項(xiàng)目,組織開展了“市轄區(qū)通江河道釘螺調(diào)查”,取得圓滿了成功。今年“5.12”大地震后,作為熱血青年,我向上級(jí)寫下“請(qǐng)戰(zhàn)書”,趕赴四川災(zāi)區(qū)開展衛(wèi)生防疫工作,奉獻(xiàn)自己微薄之力。

  今后,我將一如既往地努力奮斗在衛(wèi)生防病第一線,為人民群眾的健康服務(wù)。

  特此

敬禮!

  申請(qǐng)人:×××

  ×××年××月××日

教師職稱申請(qǐng)書 篇4

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  我叫,于19年畢業(yè)于大學(xué)系,同年進(jìn)入中學(xué),從事思想政治科的教學(xué)工作,至今已經(jīng)在教學(xué)一線工作近十年,于20xx年晉升為中教一級(jí)教師;仡欉^去的十年,主要工作總結(jié)如下:

  一、傾心教育,為人師表 身為教師,我深深認(rèn)識(shí)到教書育人、文以載道的重要性和艱巨性。在工作中,具有高度的責(zé)任心,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和良好的思想素養(yǎng),熱愛、關(guān)心全體學(xué)生,對(duì)學(xué)生的教育能夠動(dòng)之以情,曉之以理,幫助學(xué)生樹立正確的人生觀、科學(xué)的世界觀。每天堅(jiān)持早到晚歸,嚴(yán)格按照學(xué)校的要求做好各項(xiàng)工作,甚至還放棄節(jié)假日的休息,回校做好有關(guān)工作;甘于奉獻(xiàn),從不計(jì)較個(gè)人得失,絕對(duì)做到個(gè)人利益服從集體利益。在學(xué)生和教師心目中,具有較高的威信和較好的教師形象。

  二、精心施教,形成特色 作為一名普通的教學(xué)工作者,能夠嚴(yán)格要求自己,始終以一絲不茍的工作態(tài)度,切實(shí)抓好教學(xué)工作中的各個(gè)環(huán)節(jié),特別是備、輔、考三個(gè)環(huán)節(jié),花了不少功夫,進(jìn)行了深入研究與探討;備備教材、備學(xué)生、備重點(diǎn)、備難點(diǎn)、備課堂教學(xué)中的各種突發(fā)因素;輔輔優(yōu)生、輔差生、重點(diǎn)輔邊緣學(xué)生;考不超綱、不離本、考題靈活、開發(fā)思維、迅速反饋、及時(shí)補(bǔ)漏。教學(xué)過程中,能根據(jù)學(xué)生的具體情況,及時(shí)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃和狀態(tài),改進(jìn)教學(xué)方法,自始至終以培養(yǎng)學(xué)生的思維能力,提高學(xué)生分析、解決問題的能力為宗旨,根據(jù)學(xué)生的個(gè)性差異,因材施教,使學(xué)生的個(gè)性、特長(zhǎng)順利發(fā)展,知識(shí)水平明顯得到提高。所帶學(xué)生參加中考、高考畢業(yè)考試,并且取得了優(yōu)異成績(jī),尤其是**同學(xué)在19**年獲得**區(qū)中考狀元。**同學(xué)在20xx年高考中獲得**區(qū)文綜狀元,**博獲得**區(qū)第*名的好成績(jī)。

  三、潛心鉆研,完善自我 從教十年來,在較好地完成教學(xué)工作的同時(shí),我還善于進(jìn)行教學(xué)研究,積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn),不斷錘煉自己的`教學(xué)基本功。19**參加了**區(qū)青年教師評(píng)優(yōu)課 ,獲得了優(yōu)異成績(jī)。還在校內(nèi)的評(píng)優(yōu)課大賽上多次獲得名次。在完成教學(xué)工作的同時(shí),注重教學(xué)研究,寫出了《淺談素質(zhì)教育》、《對(duì)高中課本中的幾點(diǎn)質(zhì)疑》、《課堂講新聞中的素質(zhì)教育》等多篇論文 。另外我參加了****大學(xué)**碩士進(jìn)修班,主修教育心理學(xué);同時(shí)自修了經(jīng)濟(jì)學(xué),英語口語等門課程。 成績(jī)屬于過去,何況教育教學(xué)這門藝術(shù)永無止境,我將在今后的工作中虛心學(xué)習(xí),勇于創(chuàng)新,再創(chuàng)佳績(jī)。腳下踏過的路已經(jīng)演變成歷史,今后我需要思考的是怎樣努力實(shí)現(xiàn)而今邁步從頭越。

  我的情況僅匯報(bào)如上,自認(rèn)為基本符合高級(jí)教師的申報(bào)要求,特提出申請(qǐng),望各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)予以考慮。

  申請(qǐng)人:xxx

  日期:xx年xx月xx日

教師職稱申請(qǐng)書 篇5

尊敬的學(xué)校教師職稱評(píng)審小組領(lǐng)導(dǎo):

  轉(zhuǎn)眼間,已經(jīng)參加工作一年了,經(jīng)過這一年的努力工作和學(xué)習(xí),我獲益良多。在思想上,積極要求上進(jìn),熱愛學(xué)校,在工作上,我努力工作,這一年以來,在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心幫助下,我成功的實(shí)現(xiàn)了由學(xué)生到老師的轉(zhuǎn)變,工作得到了實(shí)踐的鍛煉,思想認(rèn)識(shí)也有了極大的提高,現(xiàn)在,一年的試用期已滿,特向領(lǐng)導(dǎo)提出轉(zhuǎn)正申請(qǐng),并對(duì)我一年來的情況作以下匯報(bào):

  一、在思想上

  我嚴(yán)于律己,熱愛教育事業(yè),全面貫徹黨的教育方針,時(shí)刻以一個(gè)黨員的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己,鞭策自己。我積極參加學(xué)校組織的各項(xiàng)政治學(xué)習(xí)活動(dòng)。本人嚴(yán)格遵守學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章制度,不遲到、不早退、不曠工。一年來,我服從學(xué)校的工作安排,配合領(lǐng)導(dǎo)和老師們做好校內(nèi)外的各項(xiàng)工作。我相信在以后的工作和學(xué)習(xí)中,在領(lǐng)導(dǎo)和同事們的幫助下,我會(huì)通過自己的努力,克服缺點(diǎn),取得更大的進(jìn)步。

  二、教學(xué)工作方面

  要提高教學(xué)質(zhì)量,關(guān)鍵是上好課。為了上好課,我做了下面的工作:

  1、課前提前備好課認(rèn)真鉆研教材,理清教材的基本思想、基本概念,了解教材的結(jié)構(gòu),重點(diǎn)與難點(diǎn),掌握知識(shí)的邏輯。同時(shí)做好導(dǎo)學(xué)案,在課前發(fā)給學(xué)生預(yù)習(xí)。

  2、在課上抓住教學(xué)重點(diǎn),組織教材、安排好課堂。應(yīng)用大成教學(xué)模式引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí),相互交流探討解決問題,教師講思想方法,講疑難。調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性,努力創(chuàng)設(shè)寬松、和諧的氛圍,減輕學(xué)生的`心理壓力,讓學(xué)生輕松、自如地學(xué)習(xí)。

  3、要提高教學(xué)質(zhì)量,還要做好課后輔導(dǎo)工作,認(rèn)真批改作業(yè),講解作業(yè)。找出學(xué)生的錯(cuò)因,反思自己的教學(xué)方式方法。在課余時(shí)間做好對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的輔導(dǎo)和幫助工作,尤其在后進(jìn)生的轉(zhuǎn)化上。

  4、積極參與聽課、評(píng)課,虛心向老教師學(xué)習(xí)教學(xué)方法,博采眾長(zhǎng),提高教學(xué)水平。

  5、熱愛學(xué)生,平等的對(duì)待每一個(gè)學(xué)生,讓他們都感受到老師的關(guān)心,良好的師生關(guān)系促進(jìn)了學(xué)生的學(xué)習(xí)。

  由于自己的工作經(jīng)驗(yàn)不足,對(duì)于教學(xué)考點(diǎn)把握不夠,以及駕馭課堂的能力還需加強(qiáng)。今后在工作中一定取長(zhǎng)補(bǔ)短,爭(zhēng)取做一名優(yōu)秀的教師。

  三、班主任管理方面

  在去年當(dāng)班主任期間,我的時(shí)間大多都傾注在管理班級(jí)和辦公室里,由于我和學(xué)生的年齡差距比較小,學(xué)生以一般我當(dāng)做他們的大姐姐,雖然關(guān)系比較好,但是學(xué)生就不怕我。半學(xué)期后班上違紀(jì)的學(xué)生出現(xiàn)了,我經(jīng)常教導(dǎo)他們,管理班級(jí)逐漸嚴(yán)格,班委建立也比較完善。我盡心盡力希望班上的同學(xué)方各方面比較突出。經(jīng)常與家長(zhǎng)保持聯(lián)系,交流學(xué)生的思想行為狀況,達(dá)到家長(zhǎng)、教師共管學(xué)生,規(guī)范學(xué)生行為的目的。由于自己經(jīng)驗(yàn)不足,沒能及時(shí)糾正了學(xué)生的一些不良習(xí)慣,再加上高中學(xué)習(xí)的難度加強(qiáng),部分學(xué)生學(xué)習(xí)積極性減弱,我經(jīng)常開班會(huì)和通過自己的數(shù)學(xué)課堂調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。每天晚上我都到學(xué)生宿舍查晚睡,發(fā)現(xiàn)學(xué)生問題,了解學(xué)生的狀況。雖然自己的工作有很多不足,但我也希望在以后的工作中努力學(xué)習(xí),彌補(bǔ)不足之處。

  一年來,通過自己的努力,在思想、工作態(tài)度、教學(xué)工作、班主任工作等方面努力做到符合教育教學(xué)要求。請(qǐng)上級(jí)審查,如果符合條件,請(qǐng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)正定級(jí)。

  此致

敬禮

  申請(qǐng)人:xxx

  年月日

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