關(guān)于索賠申請(qǐng)書(shū)范文匯總9篇
在當(dāng)今社會(huì)生活中，申請(qǐng)書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，申請(qǐng)書(shū)可以使我們的愿望和請(qǐng)求得到合理表達(dá)。我們?cè)撛趺磳?xiě)申請(qǐng)書(shū)呢？下面是小編精心整理的索賠申請(qǐng)書(shū)9篇，希望能夠幫助到大家。
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇1
申請(qǐng)人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人王xx，該社主任。
被申請(qǐng)人河南省xx縣國(guó)家稅務(wù)局。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人李xx，該局局長(zhǎng)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、依法撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的《稅收處理決定書(shū)》和扣繳稅款的行政強(qiáng)制措施；
2、退還扣繳的全部款項(xiàng)，并賠償相應(yīng)的利息損失。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人河南省xx縣國(guó)家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國(guó)稅處字第012號(hào)《稅收處理決定書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“決定書(shū)”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過(guò)中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請(qǐng)人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書(shū)程序違法。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人xxx年度納稅情況檢查后，在沒(méi)有依法送達(dá)《稅務(wù)行政處罰事項(xiàng)告知書(shū)》的情況下，就作出處理決定書(shū)，非法剝奪了申請(qǐng)人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán)；申請(qǐng)人是在聯(lián)社看到該決定書(shū)的，該決定書(shū)沒(méi)有依法向申請(qǐng)人送達(dá)，剝奪了申請(qǐng)人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán)，嚴(yán)重違反了法定程序。
2、決定書(shū)認(rèn)定事實(shí)不清。申請(qǐng)人xxx年12月底各項(xiàng)貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財(cái)商字（1998）302號(hào)文規(guī)定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準(zhǔn)備金余額271143.31 元，xxx年度應(yīng)提為112999.07元，實(shí)提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實(shí)際少提 13250.01元，而不是決定書(shū)認(rèn)定的多提99749.06元，決定書(shū)所寫(xiě)的70612.78元（后來(lái)經(jīng)聯(lián)社據(jù)理?yè)?jù)法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒(méi)有變更稅務(wù)文書(shū)），沒(méi)有任何事實(shí)根據(jù)，不應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳稅款32917.19元，更不應(yīng)該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強(qiáng)制措施行為違法。被申請(qǐng)人沒(méi)有依法向申請(qǐng)人送達(dá)《催繳稅款通知書(shū)》或者《限期繳納稅款通知書(shū)》，在《稅收通用繳款書(shū)》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書(shū)》、《扣繳稅款通知書(shū)》和《稅收通用繳款書(shū)》三者所列款項(xiàng)不一致的`情況下，直接從申請(qǐng)人開(kāi)戶行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。
4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規(guī)定，稅務(wù)機(jī)關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認(rèn)稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒(méi)有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權(quán)，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書(shū)》，是明顯的行政越權(quán)行為。
綜上所述，被申請(qǐng)人處理決定違反法定程序，認(rèn)定事實(shí)不清，扣繳行政強(qiáng)制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權(quán)，申請(qǐng)人特依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》的有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)貴局本著“以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”的原則，依法糾正被申請(qǐng)人的錯(cuò)誤處理決定和行政強(qiáng)制措施，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
河南省xxx市國(guó)家稅務(wù)局
申請(qǐng)人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社
二○xx年十二月五日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇2
中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：
我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的`保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請(qǐng)人：×××
**年**月**日困難職工申請(qǐng)書(shū)貧困戶申請(qǐng)書(shū)
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇3
申請(qǐng)人：XXXX有限公司
住所地：
被申請(qǐng)人：中國(guó)XXXX保險(xiǎn)股份有限公司
住所地：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車(chē)輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。
2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元。
事實(shí)與理由：
20xx年5月13日，申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車(chē)（使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車(chē)輛）向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別為:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車(chē)損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車(chē)上人員責(zé)任險(xiǎn)（司機(jī)（D11））起重、裝卸、挖掘車(chē)輛損失擴(kuò)展條款（K1）特種車(chē)輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款（K2）、不計(jì)免賠覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。
20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請(qǐng)人的司機(jī)XXX駕駛的贛XXXXX的重型專(zhuān)項(xiàng)作業(yè)車(chē)，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車(chē)輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(shū)（簡(jiǎn)易程序），申請(qǐng)人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。
事發(fā)時(shí)，申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司，但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來(lái)到事故現(xiàn)場(chǎng)，后申請(qǐng)人公司無(wú)奈，投訴被申請(qǐng)人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續(xù)來(lái)了兩個(gè)工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場(chǎng)情況，也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車(chē)輛屬于自燃引起的交通事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。后申請(qǐng)人公司積極的聯(lián)系保險(xiǎn)公司，要求配合進(jìn)行車(chē)輛事故原因的鑒定，被保險(xiǎn)人公司一直沒(méi)有任何人出面。申請(qǐng)人公司無(wú)奈，只能自己聯(lián)系汽車(chē)4S店，將發(fā)生事故的XXXXX的混凝土泵車(chē)送去檢測(cè)。
20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXXXXXXXX服務(wù)中心的故障檢測(cè)分析報(bào)告，贛XXXX的混凝土泵車(chē)故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動(dòng)車(chē)損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任，即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車(chē)輛過(guò)程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險(xiǎn)車(chē)輛的損失，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請(qǐng)人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車(chē)型是B2，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。
機(jī)動(dòng)車(chē)損失險(xiǎn)中第七條，自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。該條款對(duì)自燃的定義是指保險(xiǎn)車(chē)輛在沒(méi)有外界火源，也沒(méi)有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車(chē)電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。 自燃強(qiáng)調(diào)的是在無(wú)任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請(qǐng)人公司車(chē)輛的`損壞，雖說(shuō)是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導(dǎo)致
車(chē)損事故的前提條件，根據(jù)檢測(cè)報(bào)告，主要原因的前提是因?yàn)樗緳C(jī)在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險(xiǎn)桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請(qǐng)人在投保中除機(jī)動(dòng)車(chē)損失險(xiǎn)，還購(gòu)買(mǎi)了特種車(chē)輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款，該條款明確指出：本保險(xiǎn)合同擴(kuò)展承保被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車(chē)上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身?yè)p失。申請(qǐng)人此次交通事故造成的車(chē)輛損失，完全符合被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。
根據(jù)《中國(guó)XXXX保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)條款》中保險(xiǎn)人的義務(wù)，保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)受理被保險(xiǎn)人的事故報(bào)案，并盡快進(jìn)行查勘。申請(qǐng)人公司在發(fā)生事故的第一時(shí)間通知了被申請(qǐng)人公司的工作人員，但被保險(xiǎn)人公司消極怠慢，以致后期申請(qǐng)人公司自行聯(lián)系汽車(chē)4S維修服務(wù)中心進(jìn)行車(chē)輛事故原因的檢測(cè)。被申請(qǐng)人公司根據(jù)《中國(guó)XXXXX保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》中的第十五條保險(xiǎn)人接到報(bào)案后48小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行查勘且未給予受理意見(jiàn)，造成財(cái)產(chǎn)損失無(wú)法確定的，以被保險(xiǎn)人提供的財(cái)產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請(qǐng)人公司應(yīng)該以申請(qǐng)人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費(fèi)用作為賠償依據(jù)。
申請(qǐng)人公司的車(chē)輛贛XXXXX的混凝土泵車(chē)，屬于重型作業(yè)用車(chē)，申請(qǐng)人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預(yù)拌混凝土購(gòu)銷(xiāo)合同》，履行簽訂的合同都需要用該車(chē)進(jìn)行作業(yè)。由于被申請(qǐng)人公司未對(duì)該起交通事故進(jìn)行受理，也未積極的進(jìn)行勘察，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能及時(shí)的在第一時(shí)間進(jìn)行車(chē)損鑒定，車(chē)輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。XX市
預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車(chē)一天營(yíng)運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久，故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定；“因交通事故造成下列財(cái)產(chǎn)損失，當(dāng)事人請(qǐng)求侵權(quán)人賠償?shù)�，人民法院�?yīng)該支持：一是維修被損壞車(chē)輛所支出的費(fèi)用，以及依法從事貨物運(yùn)輸、旅客運(yùn)輸?shù)冉?jīng)營(yíng)性車(chē)輛因無(wú)法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運(yùn)費(fèi)損失。故被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)申請(qǐng)人支付車(chē)輛損失保險(xiǎn)金209509.13元，被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元，共計(jì)人民幣281509.13元。
申請(qǐng)人：XXXX有限公司
20xx年XX月XX日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇4
案件登錄號(hào)：
申請(qǐng)事項(xiàng)
住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門(mén)診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險(xiǎn)人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________
身份證號(hào)碼 ____________________________單位名稱(chēng)職業(yè)____________________________
事故經(jīng)過(guò)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地點(diǎn)__________________________________
現(xiàn)狀__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 請(qǐng)注明日期： 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(guò)(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫(xiě))_____________________________________________________________________________________________________
事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門(mén)處理 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請(qǐng)附材料) □否
目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償， □ 是 □否
若是，請(qǐng)具體說(shuō)明：___________________________________________________________________________________________________________
申請(qǐng)人姓名_________________
聯(lián)系電話_________________
與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人
理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________
郵編_________________
如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)
開(kāi)戶銀行_________________
戶名(限申請(qǐng)者本人)_________________
帳號(hào)__________________________________
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請(qǐng)書(shū)上所填寫(xiě)的'內(nèi)容詳盡確實(shí);
2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向XX公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)法確定的相關(guān)責(zé)任。
申請(qǐng)人簽字：
年 月 日
年 月 日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇5
申請(qǐng)人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的.全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：尹XX
20xx年x月x日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇6
申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請(qǐng)人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē)，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請(qǐng)人：尹卯文
20xx年12月25日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇7
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)格式
一般來(lái)說(shuō)，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)該有專(zhuān)門(mén)的表格文件，找他們索取后填寫(xiě)即可。如果回復(fù)說(shuō)沒(méi)有需要自己寫(xiě)，可參考如下格式。
理賠申請(qǐng)書(shū)的大致格式參考如下：
1、申請(qǐng)標(biāo)題;
2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;
3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開(kāi)支狀況等;
4、提出要求;
5、落款（供參考）。
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)范文
1）如果出險(xiǎn)人未滿十八歲（未成年人），那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;
2）如果出險(xiǎn)人年滿十八歲（即成年人），那么申請(qǐng)人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;
第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的.時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料
第四項(xiàng)用文字說(shuō)明出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車(chē)轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療。現(xiàn)已痊愈。）
第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名
XX保險(xiǎn)公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請(qǐng)人 XXX
XX年XX月XX日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇8
賠償請(qǐng)求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請(qǐng)求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱(chēng)）于______年______月______日錯(cuò)誤做出的______（司法行為），給自己的.合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請(qǐng)求賠償。
具體賠償請(qǐng)求是：_____________________________________________
請(qǐng)求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：_____________________________________
此致
______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱(chēng)）
賠償請(qǐng)求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠申請(qǐng)書(shū) 篇9
申請(qǐng)人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區(qū)廣善街1號(hào)403房。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求中國(guó)人民保險(xiǎn)公司廣州市白云支公司按照機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)單的約定向申請(qǐng)人支付車(chē)輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。 事實(shí)與理由：
20xx年1月29日18時(shí)10分，申請(qǐng)人朱曉偉駕駛粵A4K473號(hào)小客車(chē)沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車(chē)道變線至中間主車(chē)道由梁炬清駕駛的粵AA9636號(hào)大貨車(chē)，隨即造成車(chē)輛及花基損壞，大貨車(chē)上的乘車(chē)人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：一、申請(qǐng)人朱曉偉駕車(chē)超速行駛，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。二、梁炬清駕車(chē)變更車(chē)道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國(guó)道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的`次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。三、乘車(chē)人梁汝宏，梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請(qǐng)人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請(qǐng)，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請(qǐng)人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人向貴司提出車(chē)輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請(qǐng)求，貴司受理并且作出了車(chē)輛零部件詢
報(bào)價(jià)單，貴司告知申請(qǐng)人，申請(qǐng)人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請(qǐng)人取得申請(qǐng)人與傷者的調(diào)解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì)一并對(duì)車(chē)輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對(duì)一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理。
傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏285726元，并對(duì)總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8498元，并對(duì)總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請(qǐng)人向廣州市中級(jí)人民法院提起上訴，廣州市中級(jí)人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請(qǐng)人承擔(dān)梁汝宏254212元，并對(duì)總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8128元，并對(duì)總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。
在訴訟期間，申請(qǐng)人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請(qǐng)人等待此案審結(jié)后再對(duì)車(chē)輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠。申請(qǐng)人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請(qǐng)貴司審核申請(qǐng)人所提交的附件，盡快對(duì)申請(qǐng)人作出理賠。
申請(qǐng)人：
二OXX年三月九日
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