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傷殘鑒定申請書

時(shí)間:2022-03-21 20:01:14 申請書 我要投稿

傷殘鑒定申請書集合15篇

  在法律不斷完善的社會(huì)中,申請書使用的情況越來越多,正確運(yùn)用申請書可以達(dá)到事半功倍的效果。但是你知道怎樣才能寫的好嗎?下面是小編精心整理的傷殘鑒定申請書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

傷殘鑒定申請書集合15篇

傷殘鑒定申請書1

  申請事項(xiàng):

  申請重新對周XX的傷情進(jìn)行司法鑒定。

  事實(shí)與理由

  案情簡述:20xx年12月17日0時(shí)20分左右,申請人與朋友去XX娛樂城唱歌。凌晨4時(shí)許,申請人在與該店結(jié)賬時(shí),發(fā)覺所記帳目與實(shí)際消費(fèi)明顯不符,當(dāng)即向工作人員提出異議。歌廳老板周XX上前推搡申請人,借故與申請人發(fā)生爭執(zhí)。當(dāng)時(shí)申請人因飲酒無力,。無法掙脫,為了擺脫他的糾纏,申請人拿起旁邊的啤酒瓶恐嚇周XX。周XX借機(jī)搶過申請人手中的啤酒瓶,重重地砸在申請人頭部,當(dāng)即血流不止,并掐住申請人的脖子往墻上猛撞,同時(shí)喊出該娛樂城打手。申請人在掙扎過程中,摸到一個(gè)啤酒瓶自衛(wèi)。周XX仍然死死拽住申請人的衣服,指使五六個(gè)手拿鋼管的.打手,把申請人打-倒在地。周XX趁機(jī)挖申請人的雙眼,申請人用雙手拼命自護(hù),避免遭受更大的傷害。而后,周XX逃離現(xiàn)場,申請人等待警察來處理。警察來到現(xiàn)場后,申請人如實(shí)陳述案件經(jīng)過。經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)查明:申請人的傷情為輕傷以下。同時(shí),憑借周XX的傷勢證明,鑒定周XX為輕傷。20xx年12月17日,依*公刑保字(20xx)0201號,申請人被決定取保候?qū),并先支付?醫(yī)藥費(fèi)1500元。案發(fā)后,申請人為治療共花費(fèi)元。

  申請人認(rèn)為,周XX的傷情依法不構(gòu)成輕傷,理由如下:

  1、依照《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第三條,"鑒定損傷程度,應(yīng)該以外界因素對人體直接造成的原發(fā)性損害及后果為依據(jù),包括損傷當(dāng)時(shí)的傷情、損傷后引起的并發(fā)癥和后遺癥等,全面分析,綜合評定。"周*做鑒定時(shí),傷情不確定、后果無法預(yù)測。

  2、依照《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第四條第2款,"鑒定人有權(quán)了解案情、調(diào)閱案卷、病歷和勘驗(yàn)現(xiàn)場,有關(guān)單位有責(zé)任予以配合。"鑒定機(jī)構(gòu)沒有了解案情、查閱病歷、勘驗(yàn)現(xiàn)場,僅僅憑借周*的傷勢證明,就做出輕傷結(jié)論,證據(jù)材料單薄,難以讓申請人信服。

  綜上所述,申請人根據(jù)《公安的機(jī)關(guān)辦理刑事案件程序規(guī)定》第二百四十一條規(guī)定,"公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)將用作證據(jù)的鑒定結(jié)論告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人對鑒定結(jié)論有異議提出申請,經(jīng)縣級以上公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后,可以補(bǔ)充鑒定或者重新鑒定。"為了本案處理能夠客觀公正,申請人懇請貴機(jī)關(guān)核實(shí)案情,依法對周XX的傷情重新進(jìn)行司法鑒定,以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

傷殘鑒定申請書2

  申請人:__,男,漢族,20xx年xx月xx日生。

  監(jiān)護(hù)人:__,男,漢族,20xx年xx月xx日生。

  被申請人:濱州市優(yōu)撫醫(yī)院,負(fù)責(zé)人地址:長江一路與渤海十一路路口向西路北。

  申請事項(xiàng):傷殘等級鑒定,護(hù)理等級鑒定,護(hù)理期限,誤工時(shí)間申請事實(shí)與理由

  20xx年xx日xx日下午二點(diǎn)多,原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側(cè)眉弓受傷,在被告處簡單縫合,被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療,經(jīng)過中心醫(yī)院的治療,出院時(shí)不能自行小便,厭食,對光反應(yīng)靈敏,完全不能自理,F(xiàn)在申請人已經(jīng)出院,因人身損害賠償需要對傷殘等級、護(hù)理等級、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定,特向貴院申請,請法院批準(zhǔn)。

  此致

  濱州市濱城區(qū)人民法院

申請人:__監(jiān)護(hù)人:__

二0xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書3

  xx交警支(大、中)隊(duì):

  我叫xxx,男、xx歲,住:xxxxxxxxx。

  今年x月x日x時(shí)x分許,我在xx街xx處被一輛xx車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的'經(jīng)過,可摘抄事故認(rèn)定書),經(jīng)xx市人民醫(yī)院診斷為:

  1、xxxx;

  2、xxxx(按醫(yī)院診斷書書寫),通過xx天治療,現(xiàn)在xx處仍然xx(所留下的殘疾),該殘疾將在xx年內(nèi)無法恢復(fù),特向xx交警支(大、中)隊(duì)提起傷殘鑒定申請。

  申請內(nèi)容:

  1、xxx傷殘等級(如有兩處以上傷,應(yīng)考濾相加計(jì)算)。

  2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級高,調(diào)解或訴訟時(shí),要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù))。

  申請人:xxx(本人親筆簽名)

  xxxx年x月x日

傷殘鑒定申請書4

  申請人:XXX,男,漢族, 年 月 日生,。篨X省XX市XXXXXX,身份證號:XXXXXXXXXXX

  申請事項(xiàng):傷殘等級鑒定

  事實(shí)與理由

  貴院依法受理的申請人與XXXX公司道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。 此致

  XXX市人民法院

  申請人:

  年 月 日

傷殘鑒定申請書5

  申請人:xx

  性別:

  出生日期:

  住址:

  被申請人:xx

  被申請人住址:

  申請事項(xiàng):對申請人xx在道路交通事故受傷傷殘程度評定進(jìn)行重新鑒定。

  事實(shí)與理由:

  20xx年9月3日17時(shí)許,李某在張家界市西溪坪貿(mào)易路打谷臺(tái)路段發(fā)生交通事故,入住張家界市人民醫(yī)院病歷記錄:李某因車禍致頭部、胸部及右踝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限1小時(shí)入院,住院治療終結(jié)后經(jīng)張家界市天正司法鑒定所張?zhí)煺捐b所〔20xx〕臨鑒字第56號司法鑒定意見書鑒定意見為:四、分析說明:李某在交通事故中致左踝骨折,治療后關(guān)節(jié)功能喪失約10%,五、鑒定意見:李某在交通事故中致左內(nèi)踝骨折,左踝關(guān)節(jié)功能部分喪失,評定為拾級傷殘。現(xiàn)被申請人李某已向貴院提起民事訴訟,貴院已受理的(20xx)張定法民一初字第657號李某訴鄧某機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,現(xiàn)申請人鄧某對此司法鑒定結(jié)論提出異議。

  以上司法鑒定內(nèi)容所述,李某踝關(guān)節(jié)受傷左右不分,醫(yī)院方診斷為右側(cè)內(nèi)踝關(guān)節(jié)骨折,而鑒定機(jī)構(gòu)評定的是左踝關(guān)節(jié)喪失功能約10%,且與交通事故所受傷部位不一致,并與GB 18667—20xx《道路交通事故受傷人員傷殘程序評定標(biāo)準(zhǔn)》一肢喪失功能10%以上。以及附錄C(規(guī)范性附錄)肢體喪失功能的計(jì)算:因事故損傷所致肢體三大關(guān)節(jié)(上肢腕關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)或下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié))功能的喪失。肢體喪失功能的計(jì)算:肢體喪失功能的`計(jì)算是用肢體三大關(guān)節(jié)喪失功能程度的比例分別乘以肢體三大關(guān)節(jié)相應(yīng)的權(quán)重指數(shù)(腕關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié)),再用它們的積相加,分別算出各肢體喪失功能的比例。足以看出張家界市天正司法鑒定所作出的傷殘?jiān)u定不客觀真實(shí)。

  根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》下列規(guī)定:第二十七條當(dāng)事人對人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結(jié)論有異議申請重新鑒定,提出證據(jù)證明存在下列情形之一的,人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許:(三)鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的;

  第二十八條一方當(dāng)事人自行委托有關(guān)部門作出的鑒定結(jié)論另一方當(dāng)事人有證據(jù)足以反駁并申請重新鑒定的,人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。

  綜上,申請人鄧某對此鑒定結(jié)論不服,而提起重新鑒定申請,請貴院依法予以支持。

此致

  永定區(qū)人民法院

申請人:xx

  xx年x月x日

傷殘鑒定申請書6

  申 請 人:XX

  申請事項(xiàng):請求對當(dāng)事人的傷情重新鑒定。

  理由和法律依據(jù):

  申請人系《XXXX.XX.XX故意傷害案》的犯罪嫌疑人,該案件已移交貴院審查起訴,現(xiàn)對XX市XX區(qū)公安局司法鑒定中心提交的由XX市XX區(qū)公安局XX派出所告之的傷情鑒定意見有異議,請求重新鑒定。理由如下:

  根據(jù)《公安機(jī)關(guān)辦理傷害案件規(guī)定》第十六條“勘驗(yàn)、檢查傷害案件現(xiàn)場,應(yīng)當(dāng)制作現(xiàn)場勘驗(yàn)、檢查筆錄,繪制現(xiàn)場圖,對現(xiàn)場情況和被傷害人的傷情進(jìn)行照相,并將上述材料裝訂成卷宗!钡诙䲢l“人身傷情鑒定文書格式和內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求。鑒定文書中應(yīng)當(dāng)有被害人正面免冠照片及其人體需要鑒定的所有損傷部位的'細(xì)目照片。對用作證據(jù)的鑒定意見,公安機(jī)關(guān)辦案單位應(yīng)當(dāng)制作《鑒定意見通知書》,送達(dá)被害人和違法犯罪嫌疑人! “第四十條 公安機(jī)關(guān)辦理傷害案件,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照辦理刑事案件或者治安案件的要求,形成完整卷宗。卷宗內(nèi)的材料應(yīng)當(dāng)包括??傷情照片??等證據(jù)材料??”。頭部傷是否具有真實(shí)性,并且《鑒定意見通知書》至今也從未從達(dá)申請人,頭部輕傷是申請人所為的鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足(無關(guān)聯(lián)性)。根據(jù)我國《刑事訴訟法》第一百二十一條和《司法鑒定程序通則》第二十九條第四款的規(guī)定,特向XX市XX區(qū)人民檢察院申請重新鑒定。

  此 致

  XX市XX區(qū)檢察院

  申請人:XXX

  代理人:XXX

  日 期:XXXX-XX-XX

傷殘鑒定申請書7

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請求事項(xiàng): 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。

  此致

  貴港市港北區(qū)人民法院

  申請人:

  年 月 日

  寫傷殘鑒定申請書注意事項(xiàng):

 。、傷殘鑒定申請書可以在起訴前單方委托司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。

 。、立案后,傷殘鑒定申請書須在舉證期限內(nèi)完成并交至人民法院;傷殘鑒定申請書材料交一份給人民法院。

 。、傷殘鑒定申請書可以本人簽名,也可由訴訟代理人代為申請。

傷殘鑒定申請書8

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請求事項(xiàng):請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能,為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。

  此致

  貴港市港北區(qū)人民法院

  申請人:xxx

  xxxx年x月xx日

傷殘鑒定申請書9

  申請人:XX,男,xxxx年xx月xx日生,漢族,農(nóng)民,XX。

  聯(lián)系電話:XXX。

  請求事項(xiàng):

  請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的傷殘等級、出院后的.護(hù)理人數(shù)、護(hù)理天數(shù)、后期營養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)與理由:

  申請人xxx機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱腦挫裂傷。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今經(jīng)常頭疼、頭暈無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級進(jìn)行鑒定,以便確定傷殘賠償金,請貴院安排鑒定事宜。

  此致

  xx縣人民法院

申請人:xx

20xx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書10

  申請人:

  申請事項(xiàng):

  申請對原告xxxxxx肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。

  事實(shí)和理由:

  原告xxxxxx自行委托有關(guān)機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行傷殘級別鑒定,鑒定結(jié)論為九級傷殘。

  根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T16180—20xx),申請人對原鑒定存在異議,現(xiàn)特申請法院對原告的傷殘等級重新進(jìn)行司法鑒定。

  申請人:

  日期:

傷殘鑒定申請書11

  申請人:姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業(yè),住址,聯(lián)系電話。

  被申請人:單位名稱(要寫全稱),地址,聯(lián)系電話。

  法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名,職務(wù)。

  申請事項(xiàng)

  申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

  事實(shí)和理由

  xxxx年x月x日,申請人到被申請人處就診,因...............(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實(shí),第二段寫明理由。)

此致

敬禮!

申請人:xxx

  xxx年xx月xx日

傷殘鑒定申請書12

  申請人:河南光速網(wǎng)絡(luò)通信工程有限

  公司住所地:

  法定代表人:

  聯(lián)系方式:申請請求申請法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對司百靈的傷予以重新鑒定

  事實(shí)與理由一、法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈的護(hù)理期評估意見超出了傷殘鑒定的范圍。根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)和河南省司法廳的有關(guān)規(guī)定,禁止對交通事故受傷人員的護(hù)理期作出鑒定,河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈的護(hù)理期評估意見超出了傷殘鑒定的范圍,違反有關(guān)法律規(guī)定二、河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護(hù)理的評估意見缺乏法律根據(jù),適用評估標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤。經(jīng)過庭審質(zhì)詢,河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對司百靈護(hù)理期的評估意見依據(jù)的'是《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》,我們國家目前有任何規(guī)定允許交通事故可以參照工傷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。工傷與交通事故傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)的評定程序、評定依據(jù)及價(jià)值取向截然不同。本案的原告司百靈是交通事故受傷,對于交通事故受傷人員的傷殘?jiān)u定評估以專門的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》為依據(jù),以《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》作為本案評估的法律依據(jù)顯然是錯(cuò)誤的三、河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護(hù)理的評估意見結(jié)論明顯錯(cuò)誤。雖然河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對司百靈護(hù)理期的評估適用了《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》,但是根據(jù)此規(guī)范5.7-5.10之規(guī)定,五級至十級傷殘均無護(hù)理依賴。在無護(hù)理依賴的前提下卻做出司百靈需終生護(hù)理的結(jié)論顯然是錯(cuò)誤的。四、經(jīng)過庭審質(zhì)詢本鑒定結(jié)論不能作為定案的依據(jù)首先,為確保本次鑒定的客觀性,鑒定人應(yīng)當(dāng)分別接受質(zhì)詢,因?yàn)殍b定人在民事訴訟中有著與證人相同的證明意義和價(jià)值,不分別接受質(zhì)詢定會(huì)影響鑒定結(jié)論的客觀性。其次,本案的鑒定人之一薛長年拒絕回答被告方的質(zhì)詢,這和只有一個(gè)鑒定人出庭接受質(zhì)詢沒有實(shí)質(zhì)性的區(qū)別。綜上所述,申請人認(rèn)為河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所的鑒定結(jié)論依據(jù)不足,違反法律規(guī)定不能作為定案的依據(jù),特向貴院申請重新鑒定,望貴院予以批準(zhǔn)。

  此致鄭州市管城回族區(qū)人民法院

  申請人:河南光速網(wǎng)絡(luò)通信工程有限公司

  二〇一〇年七月二十六日

傷殘鑒定申請書13

  濟(jì)南市天橋區(qū)人民法院

  申請人:XXX

  申請鑒定事項(xiàng)

  1、傷殘等級

  2、誤工期限(包括第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)

  3、護(hù)理人數(shù)及期限(第一次手術(shù)住院、休息時(shí)間、第二次手術(shù)住院、休息時(shí)間)

  4、后續(xù)治療費(fèi)

  事實(shí)和理由

  申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,業(yè)經(jīng)貴院受理。申請人現(xiàn)依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的請求進(jìn)行鑒定。

  此致

  申請人:

  濟(jì)南市天橋區(qū)人民法院

  20xx年8月5日

傷殘鑒定申請書14

  申請人:姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯(lián)系電話

  申請事項(xiàng):傷殘等級鑒定

  事實(shí)與理由:

  貴院依法受理的申請人與×××、×××等道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。

  此致

  ××××人民法院

  申請人:

  年月日

傷殘鑒定申請書15

xx市人力資源和社會(huì)保障局:

  本人xxx,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生;身份證號碼____;家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組,聯(lián)系電話xxxxxxx。

  本人于20xx年xx月xx日16:30左右,在北京地鐵六號線03標(biāo)項(xiàng)目部工作過程中,本人(受傷經(jīng)過)。事故發(fā)生后,項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療,經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為:左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折,F(xiàn)已出院,正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

  現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜,特申請勞動(dòng)能力鑒定,望辦理為謝!

  此致

敬禮

申請人:

年月日

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