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醫(yī)療機構校驗申請書(5篇)
在法律不斷完善的社會中，申請書應用范圍廣泛，寫申請書的時候要注意內(nèi)容的完整。寫申請書時理由總是不夠充分？以下是小編收集整理的醫(yī)療機構校驗申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)療機構校驗申請書1
一、醫(yī)療機構校驗申請書怎么寫
申請單位 XX醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王XX 蓋章
(主要負責人)
登記號：XXXXXXX
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
二、醫(yī)療機構校驗申請書中的表格要怎么填寫
(1)該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實，其中涉及到的'內(nèi)容必須與相關部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致;
(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
5、上年度醫(yī)療機構基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫(yī)療設備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構運營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實際開設床位數(shù)、各類專業(yè)技術人才配置情況、�？萍夹g特色等情況);
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構校驗申請書2
申請單位： （章）
法定代表人： （章）（主要負責人）
登記號： （醫(yī)療機構代碼）
申請日期： 年 月 日
國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制
附表14—1—1
填表說明
一、總體要求：
1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗時專用。
2、使用A4規(guī)格紙張反正面打�。ㄖ形氖褂盟误w4號字，英文使用12號字，標題使用小2號黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍黑色墨水。
3、使用中國法定計量單位和符號。
4、規(guī)范填寫，文字簡練，不得涂改。
二、封面填寫要求：
5、申請單位：申請校驗的醫(yī)療機構，填寫名稱需與印章一致。
6、法定代表人：填寫醫(yī)療機構登記的法定代表人。
7、登記號（醫(yī)療機構代碼）：填寫《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記號。
8、申請日期：指申請書上交衛(wèi)生行政部門的日期。
三、附表14—2醫(yī)療機構簡況填寫要求：
10、醫(yī)療機構名稱：指衛(wèi)生行政部門核準的醫(yī)療機構全稱。
11、所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。
12、隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據(jù)設置單位確定。
13、主管單位名稱：指設置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計生主管部門的名稱。
14、服務對象：填寫要求同11。
15、醫(yī)療機構地址：與設置批準地址一致，行政區(qū)、路、牌、號應填寫完整。
16、法定代表人：醫(yī)療機構為獨立法人機構，只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構為非獨立法人機構的，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構主要負責人情況。
17、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數(shù)填寫。
18、建筑面積：按醫(yī)院總辦公建筑面積填寫，不包括宿舍建筑面積。
19、資金總計：固定資金加流動資金，應與月報表中的資金占用額一致。
20、固定資金：月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。
四、附表14—3診療科目填寫要求：
21、在診療科目代碼前的口前用劃“√”方式填報。
22、醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目：
未劃分二級學科的'（專業(yè)組），只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。
23、只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明�？撇∶Q，如頸椎病�？圃\療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病�？啤�。
24、診療科目注釋：
�、兕A防保健科：含社區(qū)保健、兒童計劃免疫、健康教育等；
�、谌漆t(yī)療科：由醫(yī)務人員向病人提供綜合（不分科）診療服務和家庭醫(yī)療服務的均屬此科目，如社區(qū)衛(wèi)生服務站、基層診所、衛(wèi)生所（室）等提供的服務；
�、坌和饪疲横t(yī)療機構僅在外科提供部分兒童手術，未獨立設立本專業(yè)的，不填報本科目；
�、苈殬I(yè)病科：二級科目只供職業(yè)病防治機構使用。綜合醫(yī)院經(jīng)批準設職業(yè)病科的，不需再填二級科目；
�、萏胤N醫(yī)學與軍事醫(yī)學科：含航天醫(yī)學、航空醫(yī)學、航海醫(yī)學、潛水醫(yī)學、野戰(zhàn)外科學、軍隊各類預防和防護學科等；
�、藿槿敕派鋵W：在各臨床科室開展介入放射學檢查和治療的，均應申報本科目。
五、附表14—4人員情況填寫要求：
25、在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。
26、職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。醫(yī)學院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計在職工總數(shù)中。“職工總數(shù)”應為“衛(wèi)生技術人員數(shù)”，“其他技術人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。
27、人員分類：醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術人員計入“行政后勤人員”中。
28、“其中衛(wèi)生技術人員數(shù)”應為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。
29、具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。“其他中醫(yī)”指尚未評定技術職稱的中醫(yī)。“其他初級衛(wèi)生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、
接生員等初級衛(wèi)生技術人員和中醫(yī)學徒。
30、管理人員；醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。
31、其他人員；指原在大專院校，中專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術工作人員、不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。
32、康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。
六、附表14—5儀器設備情況填寫要求：
33、普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。
七、附表14—6上一年度業(yè)務工作概況填寫要求：
34、出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院等非病人數(shù)。
35、平均開放病床數(shù)，以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)。
36、實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù) （即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當晚l2點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。
37、實際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。
38、出院者占用總床日數(shù)；指出院者住院日數(shù)的總和。
39、出院者平均住院日計算公式：
出院者占用總床日數(shù)
出院人數(shù)
40、床位周轉次數(shù)計算公式：
出院人數(shù)
平均開放病床數(shù)
41、床位使用率（%）計算公式：
實際占用總床日數(shù)
實際開放總床日數(shù)
42、平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：
上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）
上一年全年門診診療人次總數(shù)
門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。
43、平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：
上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年出院總人數(shù)
住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。
44、出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：
平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）
住院者平均住院日
八、附表14－7提交文件、證件和上級主管部門意見填寫要求：
45、申請執(zhí)業(yè)登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫“見目錄”，具體內(nèi)容另附。
46、按下列順序填寫：
1、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件；
2、校驗期內(nèi)年度工作總結；
3、診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術人員、業(yè)務科室和大型醫(yī)用設備變更情況；
4、校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導結果及整改情況；
5、校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；
6、特殊醫(yī)療技術項目開展情況；
7、醫(yī)療機構業(yè)務科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù)（醫(yī)師、護士）關系對應表；
8、各科室衛(wèi)生技術人員名錄；
9、新購進大型醫(yī)用設備的《大型醫(yī)用設備配置許可證》和《大型醫(yī)用設備上崗人員技術合格證》復印件；
10、特殊醫(yī)療技術項目執(zhí)業(yè)許可證書或批準文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》、人類輔助生殖技術批準證書等；
11、資信證明；
12、衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定提交的其他材料。
47、上級主管部門簽署意見：由醫(yī)療機構的設置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生計生主管部門填寫。
九、附表14－8、14－9、14－10均由登記機關填寫。
醫(yī)療機構校驗申請書3
申請醫(yī)療機構名稱 (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要負責人)
登 記 號
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期 年 月 日
醫(yī)療機構校驗申請書4
申 請 單 位： (章)
法 定 代 表 人
(主要負責人) (章)
登 記 號
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期 年 月 日
受理日期 年 月 日
校驗年度 XX年
湖南省衛(wèi)生廳制
醫(yī)療機構校驗申請書5
醫(yī)療機構校驗申請書
申請醫(yī)療機構名稱 (章)
法 定 代 表 人 (章) (主要負責人)
登 記 號 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (醫(yī)療機構代碼)
申請日期 年 月 日
中華人民共和國衛(wèi)生部制