調(diào)解申請書錦集七篇

　　在一步步向前發(fā)展的社會中，申請書與我們的生活息息相關(guān)，我們在寫申請書的時(shí)候要切忌長篇大論。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢？以下是小編精心整理的調(diào)解申請書7篇，歡迎閱讀與收藏。

調(diào)解申請書 篇1

xxxx交警隊(duì):

　　(當(dāng)事人姓名)xxx,性別xx,年齡xxxx,身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx,聯(lián)系電話xxxxxxxxxx,住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx

　　于xxxx年xxxx月xxx日xxx時(shí)xxx分,在xxxxxxxxxxxx發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請求貴隊(duì)對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

　　請 求 事 項(xiàng)

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申請人xxxx

　　年xxx月xxx日xxx

調(diào)解申請書 篇2

　　人民調(diào)解申請書

　　申請人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當(dāng)事人申請事項(xiàng)1、 2、 3、人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。

　　申請人（簽名蓋章或按指印）

　　年 月 日

　　人民調(diào)解受理登記表

　　年月 日，人民調(diào)解委員會依當(dāng)事人申請（人民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解 、 之間的.糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當(dāng)事人申請②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解

　　糾紛簡要情況：

　　當(dāng)事人（簽名）

　　登記人 (簽名)

　　人民調(diào)解委員會

　　年 月 日

　　備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫

　　人民調(diào)解調(diào)查記錄

　　時(shí) 間

　　地 點(diǎn)

　　參加人

　　被調(diào)查人

　　記 錄：

　　調(diào) 查 人（簽名）

　　被調(diào)查人（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　人民調(diào)解記錄

　　時(shí) 間

　　地 點(diǎn)

　　當(dāng)事人

　　參加人

　　人民調(diào)解委員會已將人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。

　　調(diào)解記錄： 調(diào)解結(jié)果：

　　1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解

　　當(dāng)事人（簽名蓋章或按指�。�

　　當(dāng)事人（簽名蓋章或按指�。�

　　人 民 調(diào) 解 員（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　年 月 日

調(diào)解申請書 篇3

　　人民調(diào)解申請書

　　當(dāng)事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78

　　職業(yè)或職務(wù)農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會糍粑革村20號

　　當(dāng)事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33

　　職業(yè)或職務(wù) 農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會 糍粑革村20號

　　糾紛簡要情況 申請人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時(shí)日

　　不多了，因?yàn)橹�體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”�，F(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。

　　當(dāng)事人申請事項(xiàng)1、 讓女兒帶自己到各地去看看

　　2、3、 4、

　　人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民

　　調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。

　　申請人（簽名蓋章或按指�。�

　　月 日

　　人民調(diào)解受理登記表

　　日，人民調(diào)解委員會依當(dāng)事人申請（人

　　民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解 師朝如、師玉苑 、之間的`糾紛。

　　糾紛類型： ① 案件來源：①當(dāng)事人申請 ②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解 糾紛簡要情況：申請人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時(shí)日不多了，因?yàn)橹�體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”�，F(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。

　　當(dāng)事人（簽名）

　　登記人（簽名） 王文燦

　　月 日 備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫

　　人民調(diào)解調(diào)查記錄

　　時(shí) 間 20xx年5月25日

　　地 點(diǎn) 利民鄉(xiāng)殘聯(lián)

　　參加人 馬新洪、王文燦

　　被調(diào)查人 師朝如

　　記錄： 調(diào) 查 人（簽名）

　　被調(diào)查人（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　人民調(diào)解記錄

　　時(shí) 間 20xx年5月25日

　　地 點(diǎn) 利民鄉(xiāng)殘聯(lián)

　　當(dāng)事人 師朝如、師玉苑

　　參加人 馬新洪、王文燦

調(diào)解申請書 篇4

　　一、患方當(dāng)事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號電話家庭住址

　　委托代理人姓名電話與患者關(guān)系

　　二、申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：

　　某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對患者病癥給出了建議�；颊咧�(jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。

　　三、申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：

　　針對上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯(cuò)，導(dǎo)致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯(cuò)而造成的`，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失

　　四、申請調(diào)解的賠償金額：

　　本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等

　　特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　申請人：患者姓名

　　申請日期：某年某月某日

調(diào)解申請書 篇5

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年xx月x日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國的`“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

　　特此申請。

　　此呈

xx縣公安局xx派出所

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

調(diào)解申請書 篇6

　　申請人：姓名（或用人單位名稱）性別xx

　　地址職務(wù)（崗位）

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　被申請人：姓名性別

　　地址職務(wù)（崗位）

　　法定代表人職務(wù)

　　委托代理人

　　事由：因××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

　　調(diào)解請求：

　　事實(shí)與理由：

　　為此，向××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解

　�。ㄉ暾埲撕灻�或蓋章）

　　年月日

　　--

　　申請人：××市×××養(yǎng)魚場

　　地址：××市××區(qū)××街

　　代表人：孫××，男，××市×××養(yǎng)魚場場長。

　　申請人孫××對××省高級人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民終字第39號民事判決，申請?jiān)賹彙?/p>

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求最高人民法院對××礦務(wù)局所屬××煉油廠因排放有毒污水造成漁民魚害事故給予損失賠償一案調(diào)卷再審，改正二審判決錯(cuò)誤，依法計(jì)算直接損失金額，并追加間接損失補(bǔ)償，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益，并使國家的環(huán)保政策和有關(guān)法律以正確有效地實(shí)施。

　　2、訴訟費(fèi)用應(yīng)由××礦務(wù)局××煉油廠全部承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　××市×××魚場（以下簡稱養(yǎng)魚場）因遭受××市礦務(wù)局××煉油廠（以下簡稱煉油廠）排放有毒生產(chǎn)污水而造成的魚業(yè)災(zāi)害而索賠一案，經(jīng)××市中級人民法院于1996年6月14日作出一審判決（見附件1）。判決認(rèn)定×××養(yǎng)魚場魚害產(chǎn)生的直接原因，確為煉油廠排放有毒污水所致，對此，煉油廠應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。該判決認(rèn)定的災(zāi)害事實(shí)，有××省淡水漁業(yè)環(huán)境監(jiān)督監(jiān)測站作出的《×××××魚塘死魚事故調(diào)查與鑒定意見》，××市漁政監(jiān)督管理站作出的《×××湖污染事故前養(yǎng)殖魚類資源量認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》及××省水產(chǎn)局關(guān)于上述《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)污染前該魚塘養(yǎng)殖魚種及數(shù)量的計(jì)算數(shù)額的肯定意見等科學(xué)鑒定意見作為事實(shí)依據(jù)（見附件2、3、4）。該判決對賠償?shù)慕痤~是根據(jù)我國農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》的標(biāo)準(zhǔn)，較為合理地判定煉油廠應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字，即584,160.34元。（《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》見附件5）。盡管數(shù)字采用了計(jì)算方法中的下限數(shù)字，有的應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字也有所忽略（見附件3中的“幾點(diǎn)說明”），再者對污染事故的間接損失尚未予以考慮，但是，總的說來一審判決還是基本上維護(hù)了養(yǎng)魚場當(dāng)前的合法權(quán)益，彌補(bǔ)了養(yǎng)魚場所受的直接損失。但是一審被告不服提出上訴，經(jīng)省高院于1996年11月29日作出終審判決書，出人意料地卻將煉油廠應(yīng)賠償?shù)慕痤~，由584，160.34元，突然改為：264,000元，且訴訟費(fèi)判定由受害人養(yǎng)魚場承擔(dān)一半。這一判決不僅顯失公正，更主要的是缺乏科學(xué)的依據(jù)和合法的計(jì)算損失的法定標(biāo)準(zhǔn)，在認(rèn)定事實(shí)和適用法律上均有錯(cuò)誤。

　　基于上述情況，申請人特向最高人民法院提出申請，懇請國家最高的執(zhí)法機(jī)關(guān)主持公正，依法再審，予以改判。為此，現(xiàn)就再申請?zhí)岢鲆韵聨�點(diǎn)理由：

　　1、二審法院改判煉油廠賠償金額，減少判給魚場32萬多元的直接損失一事，是違背事實(shí)和法律的。在一、二審中對于煉油廠因排放有毒生產(chǎn)污水給養(yǎng)魚場造成嚴(yán)重的漁業(yè)災(zāi)害的.基本事實(shí)，在許多科學(xué)的調(diào)查和鑒定意見的證實(shí)下，都是一致承認(rèn)的。二審法院不僅對事實(shí)沒有提出任何異議，而且明確“被上訴人（即養(yǎng)魚場--引者注）的魚害產(chǎn)生原因是上訴人（即煉油廠--引者注）的工業(yè)污水污染所致（見二審判決，附件6）”但是二審法院在損失計(jì)算方法上，卻拋開農(nóng)業(yè)部明文下達(dá)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》（見附件5），改弦更張，另搞一套，用所謂走訪的“省淡水水產(chǎn)研究的座談記錄”作為依據(jù)，用估算的方法，得出損失數(shù)應(yīng)為264,000元。根據(jù)農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》的第（三）種計(jì)算方法的公式是F（魚的死亡量）=M（畝放苗種數(shù)）×（成活率）×N（起捕規(guī)格，公斤/尾）－F（已捕產(chǎn)量）×S（受污面積）×P（受污水產(chǎn)生物死亡率%）�！痢潦袧O政監(jiān)督管理站正是嚴(yán)格按這一公式計(jì)算出養(yǎng)魚場損失的鰱、鳙兩種魚的成魚和魚種的數(shù)目的。因連續(xù)兩年放養(yǎng)魚苗，一種已為成魚，一種仍為魚種。成魚為：19,700斤×23尾/斤（等于M×S）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕規(guī)格）=118,968公斤，因尚未捕成魚，故不減去F。死亡率雖未達(dá)100%，但受到污染的魚已不能食用，實(shí)際損失率應(yīng)為100%。魚種為：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遺憾的是二審法院對這種依照有關(guān)專業(yè)部門規(guī)定的法定計(jì)算方法不予采用，卻采用走訪得來的估算材料，作為改判減少損失賠償?shù)囊罁?jù)，實(shí)在是難以服人的。

調(diào)解申請書 篇7

　　患方當(dāng)事人基本情況：

　　申請調(diào)解的`糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。

　　申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：

　　申請調(diào)解的索賠金額：

　　特申請XXX市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：

申請日期：年月日

【調(diào)解申請書】相關(guān)文章：

調(diào)解申請書12-14

醫(yī)療調(diào)解申請書10-27

【精】調(diào)解申請書04-19

調(diào)解申請書【熱門】03-20

調(diào)解申請書范文05-31

調(diào)解申請書【薦】05-27

【薦】調(diào)解申請書02-24

調(diào)解申請書【推薦】02-24

調(diào)解申請書【熱】02-18

【熱】調(diào)解申請書02-19