醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)4篇
在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，申請(qǐng)書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，通過(guò)申請(qǐng)書(shū)，我們可以提出自己的請(qǐng)求。相信大家又在為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)犯愁了吧！以下是小編收集整理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)，希望對(duì)大家有所幫助。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)1
申 請(qǐng) 單 位： (章)
法 定 代 表 人
(主要負(fù)責(zé)人) (章)
登 記 號(hào)
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期 年 月 日
受理日期 年 月 日
校驗(yàn)?zāi)甓?XX年
湖南省衛(wèi)生廳制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)2
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)(范文)
申請(qǐng)單位 XX醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王XX 蓋章
(主要負(fù)責(zé)人)
登記號(hào)：XXXXXXX
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期：
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)中的表格要怎么填寫(xiě)
(1)該表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)，其中涉及到的內(nèi)容必須與相關(guān)部門(mén)頒發(fā)證件內(nèi)容一致;
(2)“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的'意向。
(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)及復(fù)印件;
5、上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書(shū)面材料一份及電子文檔(包含上年度門(mén)診人次和門(mén)診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、平均住院日、每床日費(fèi)用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目陽(yáng)性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實(shí)際開(kāi)設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、�？萍夹g(shù)特色等情況);
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)3
申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要負(fù)責(zé)人)
登 記 號(hào)
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期 年 月 日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)4
醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 (章)
法 定 代 表 人 (章) (主要負(fù)責(zé)人)
登 記 號(hào) □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請(qǐng)日期 年 月 日
中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制
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