傷殘鑒定申請書（通用20篇）

　　隨著時代在進(jìn)步，申請書與我們不再陌生，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準(zhǔn)確。寫起申請書來就毫無頭緒？以下是小編收集整理的傷殘鑒定申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　傷殘鑒定申請書 1

勞動能力鑒定委員會：

　　本人是____________(用工單位)的員工，身份證號碼：____________________ 。于________年________月________日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)： ____

　　____年 ____月____ 日

　　單位意見：________________________

　　單位蓋章

　　申請人：_________

　　日期：20______年___月___日

　　傷殘鑒定申請書 2

　　申請人姓名：

　　性別：

　　出生年月：

　　民族：

　　住址：

　　身份證號：

　　聯(lián)系方式：

　　請求事項：

　　請求對______構(gòu)成的殘疾等級進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由：

　　1、__________________________________________________

　　2、__________________________________________________

　　申請人訴______等因______一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對申請人的.傷情進(jìn)行鑒定。

　　此致

______市______人民法院

　　申請人：_________

　　______ 年 ___ 月 ___ 日

　　傷殘鑒定申請書 3

　　申請人：_________，女，1969年2月13日生，漢族，身份證號碼：______。住________省________村二組________號。

　　手機(jī)：____________

　　申請事項

　　請求對申請人進(jìn)行傷殘等級及三期鑒定。

　　事實和理由

　　20______年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點(diǎn)工，在陽臺上擦玻璃時摔下，導(dǎo)致腰椎骨折�，F(xiàn)申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無法確定，特申請法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘等級及三期鑒定。

　　傷殘鑒定申請書 4

____人民法院：

　　申請人：姓名、民族、出生年月、家庭住址：______

　　請求事項

　　請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實和理由

　　申請人與______交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害導(dǎo)致______ 些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復(fù)正常功能，現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

____人民法院

　　申請人：______

　　日期：20______年__月____日

　　傷殘鑒定申請書 5

　　申請人（上訴人）：______保險股份有限公司南京市分公司，住所地在______市龍蟠中路______號。

　　代表人婁______，人保南京市分公司總經(jīng)理。

　　被申請人（被上訴人）：李______，男，1979年3月8日生，居民身份證號碼______，漢族，______市______區(qū)______鎮(zhèn)______村牧龍鎮(zhèn)村______號。

　　申請事項：

　　申請人因道路交通事故損害賠償糾紛一案，不服被申請人的傷殘等級鑒定結(jié)果，特申請對被申請人傷殘等級進(jìn)行重新鑒定。

　　傷殘評定是一個復(fù)雜的工作，鑒定人應(yīng)以人體傷后治療效果為依據(jù)，認(rèn)真分析殘疾與事故、損傷之間的關(guān)系，實事求是地評定。根據(jù)《民事訴訟法》第六十四條，人民法院應(yīng)當(dāng)按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據(jù)。一審?fù)�審過程中，申請人明確提出對被申請人李______十級傷殘的司法鑒定意見書不能認(rèn)可，申請重新鑒定，但是原審法院并未依法全面審查客觀事實，未批準(zhǔn)申請人該項申請，判決認(rèn)可了李______的.十級傷殘。

　　因此，特請求二審法院依法批準(zhǔn)對被申請人李______的傷殘等級進(jìn)行重新鑒定。

　　此致

南京市中級人民法院

　　申請人：

　　20______年2月22日

　　傷殘鑒定申請書 6

____勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：______，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話：________________

　　申請事項；

　　傷殘等級鑒定

　　申請事由：

　　申請人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20___）070號）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護(hù)申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

　　此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：

　　傷殘鑒定申請書 7

　　申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯(lián)系電話：____________

　　申請事項：

　　傷殘等級鑒定

　　事實與理由：

　　貴院依法受理的申請人與______、______等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。

　　此致

敬禮

　　申請人：_________

　　20______年______月______日

　　傷殘鑒定申請書 8

　　申請人： _________，女，____________年___月______日出生，住址：_______________________________________。

　　事實與理由：

　　____________年___月______日因處理太陽能水管從六樓平臺摔下，致多發(fā)傷：

　　1、顱腦損傷

　　2、胸部損傷右側(cè)氣胸，右肺組織被壓縮，肋骨骨折

　　3、腹部損傷腹腔積液

　　4、腰Ll椎體骨折，腰L5左側(cè)橫突骨折

　　5、骨盆骨折雙側(cè)恥骨骨折，雙側(cè)坐骨骨折

　　6、左股骨近端粉碎性骨折

　　7、左跟骨粉碎性骨折

　　8、左第3跖骨基底部骨折

　　9、左距骨骨折

　　申請人經(jīng)過______醫(yī)院治療以后仍然存在以下問題：

　　1、因顱腦損傷造成腦震蕩后遺癥，申請人至今仍時常伴有疼痛不適、記憶力減退、雙耳聽力嚴(yán)重下降、睡眠差等神經(jīng)功能障礙。

　　2、因骨盆骨折雙側(cè)恥骨骨折雙側(cè)坐骨骨折畸形愈合嚴(yán)重，左側(cè)骨盆上移致坐立不能平衡，坐立要靠雙手支撐；左股骨近端粉碎性骨折術(shù)后致左腿嚴(yán)重短縮，不能站立。造成申請人只能臥床，位置移動需要他人協(xié)助，完全喪失勞動能力。

　　3、骨盆骨折閉合復(fù)位+左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)+右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)開放復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)之后致大小便不能完全控制，常出現(xiàn)大小便失禁情況。

　　4、因腰椎骨折復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后，腰部完全不能彎曲，申請人不能自己穿脫衣服、鞋襪、洗腳、洗澡。日常生活依靠他人協(xié)助才能完成。

　　5、肋骨骨折對肺部造成壓縮，致肺活量低。

　　6、左跟骨粉碎性骨折術(shù)后至今仍然疼痛，致左腳不能觸地。

　　請求事項：

　　為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，準(zhǔn)確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請相關(guān)部門對申請人進(jìn)行傷殘等級鑒定。

　　申請人：_________

　　日期：20______年___月___日

　　傷殘鑒定申請書 9

　　申請人：_________，男，漢族，19______年7月3日出生，身份證號：_________，單位：天津市____________，職業(yè)：醫(yī)生，電話：_________，住址：____________。

　　被申請人：_________，男，19______年7月13日出生，電話：_________，住址：天津市_________號。

　　被申請人：______汽車保險股份有限公司天津分公司，注冊號：_________，法定代表人：_________，地址：天津市_________層，電話：_________。

　　請求事項：

　　請求貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與被申請人之間的`機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案已由貴院受理。申請人在本次事故中身體遭受嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致______ 些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復(fù)正常功能，依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定，以便確定傷殘賠償金標(biāo)準(zhǔn)，請貴院對鑒定事宜予以安排。

　　此致

天津市______區(qū)人民法院

　　申請人：

　　20______年______月______日

　　傷殘鑒定申請書 10

　　申請人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　請求事項：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王AA的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由：

　　王AA系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20______年2月7日上班時間，王AA因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王AA進(jìn)行治療。王AA于20______年4月1日自行委托廣東____司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的`責(zé)任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王AA的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　此致

______市____區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：____

　　______年______月______日

　　傷殘鑒定申請書 11

　　申請人：彭__，男，漢族，1970年8月28日生，住______縣石廟鎮(zhèn)經(jīng)二路______號。身份證號碼：______。

　　監(jiān)護(hù)人：彭___，男，漢族，1937年10月5日生，住______縣石廟鎮(zhèn)______彭村。身份證號碼：______。聯(lián)系電話：______。

　　被申請人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院， 負(fù)責(zé)人

　　地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

　　申請事項：

　　傷殘等級鑒定，護(hù)理等級鑒定，護(hù)理期限，誤工時間

　　申請事實與理由：

　　20______年10日17日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應(yīng)靈敏，完全不能自理�，F(xiàn)在申請人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護(hù)理等級、護(hù)理期限、誤工時間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請，請法院批準(zhǔn)。

　　此致

濱州市濱城區(qū)人民法院

　　申請人：______

　　二0一一年一月十日

　　傷殘鑒定申請書 12

　　申請人：張______，浙江京衡律師事務(wù)所律師

　　地址：杭州市杭大路黃龍世紀(jì)廣場C區(qū)九層，

　　電話：0571-______傳真：0571-______

　　申請事項：

　　作為吳______ ______ 故意傷害一案的辯護(hù)人，申請人對公訴方提出的，______ ______ 市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20______)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定。

　　事實與理由：

　　______ ______ 市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20______)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗______ ______ "左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18__15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評定重傷。

　　《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴(yán)重障礙。"

　　申請人認(rèn)為，(20______)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》認(rèn)定的.只是被檢人"頸部活動受限"；而"頸部活動受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動嚴(yán)重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的；同時也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為，本案被害人宗______ ______ 損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

　　同時，申請人認(rèn)為，被害人宗______ ______ 傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷，影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

　　根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定，辯護(hù)人申請對被害人宗______ ______ 傷情重新鑒定。

　　此致______

______ 市人民法院

　　申請人：張______律師

　　20______年6月20日

　　傷殘鑒定申請書 13

貴港市______區(qū)人民法院：

　　申請人：

　　姓名：

　　民族：

　　出生年月：

　　籍貫：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

　　請求事項：

　　請求人民法院委托ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定事宜。

此致

貴港市______區(qū)人民法院

　　申請人：________

　　日期：20______年__月______日

　　傷殘鑒定申請書 14

　　申請人：孫___，1977年9月27日出生，漢族，住陜西省丹鳳縣商鎮(zhèn)老君村七一組，電話：________。

　　請求事項：

　　1、請求人民法院委托ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定；

　　2、請求人民法院委托ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定機(jī)構(gòu)對申請人兩次出院后的護(hù)理期限進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定；

　　3、請求人民法院委托ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定機(jī)構(gòu)對申請人后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與千毅、陜西東唐運(yùn)輸發(fā)展有限公司及ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司咸陽分公司乾縣支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害導(dǎo)致______ 些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復(fù)正常功能，現(xiàn)需要對傷殘等級、兩次出院后的護(hù)理期限及后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定以便確定傷殘賠償金、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定事宜。

申請人：_________

　　20______年___月___日

　　傷殘鑒定申請書 15

　　申請人：_________，女，漢族，生于______年______月______日，住址：_________路_________號______室

　　請求事項：

　　請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

　　事實和理由：

　　申請人與____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的.傷害，花費(fèi)了大量的費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

　　申請人：_________

　　20______年___月______日

　　傷殘鑒定申請書 16

　　申請人：______，男，____________年______月生，漢族，現(xiàn)住______市華士鎮(zhèn)

　　請求事項：

　　請求對右眼失明、面部骨折構(gòu)成的'殘疾等級進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。

　　事實與理由：

　　申請人訴______等因交通事故人身損害賠償一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請人民法院委托相關(guān)部門對申請人的傷情進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定。

此致

______市______區(qū)人民法院

　　申請人：_________

　　20______年______月______日

　　傷殘鑒定申請書 17

　　申請人：__

　　被申請人：__。

　　法定代表人：__

　　委托代理人：__

　　請求事項：

　　依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　__縣土地征用ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">整理儲備中心于__年二月二十八日將__村土地ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">整理工程發(fā)包給__建筑有限公司，在ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">整理過程中，__建筑有限公司于__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。__年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

此致

__縣勞動和社會保障局

　　申請人：__

　　傷殘鑒定申請書 18

______交警支（大、中）隊：

　　我叫______，男、______歲，�。篲_____。

　　今年___月___日___時___分許，我在______街______處被一輛______車碰撞受傷（敘述事故發(fā)生的經(jīng)過，可摘抄事故認(rèn)定書），經(jīng)______市人民醫(yī)院診斷為：1、___；2、___（按醫(yī)院診斷書書寫），通過______天治療，現(xiàn)在______處仍然______（所留下的殘疾），該殘疾將在______年內(nèi)無法恢復(fù)，特向______交警支（大、中）隊提起傷殘ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定申請。

　　申請內(nèi)容：

　　1、______傷殘等級（如有兩處以上傷，應(yīng)考濾相加計算）。

　　2、護(hù)理依賴程度（如傷殘等級高，調(diào)解或訴訟時，要求護(hù)理費(fèi)的.依據(jù)）。

　　申請人：

　　日期：

　　傷殘鑒定申請書 19

_______________省勞動能力ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定委員會：

　　我公司員工____________________________________；性別：男/女；身份證號：_________

　　________________________。于______年_______________月____________日因工負(fù)傷，經(jīng)治療終結(jié)后______年____________月____________日到_______________州勞動能力ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定委員會進(jìn)行ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定，綜合評定結(jié)果為傷殘____________級。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定結(jié)果不認(rèn)可，特向________________________省勞動能力ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定委員會申請對____________________________________的勞動能力重新ze: initial; background-repeat: initial; background-attachment: initial; background-origin: initial; background-clip: initial;">鑒定，望批準(zhǔn)！

　　特此申請

此致

敬禮

　申請人：______

　　_________年______月______日

　　傷殘鑒定申請書 20

____勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：____，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話：____。

　　申請事項：

　　傷殘等級鑒定

　　申請事由：

　　申請人____年____月____日在____工作層采煤機(jī)尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：

　　1、球結(jié)膜裂傷；

　　2、結(jié)膜多發(fā)異物留存；

　　3、視神經(jīng)挫傷，為工傷。

　　申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

此致

敬禮！

申請人：____

　　__年__月__日

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