索賠申請書(合集15篇)
在眼下市場經(jīng)濟(jì)活躍的社會，申請書在生活中的使用越來越廣泛，寫申請書的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。我們該怎么寫申請書呢？以下是小編收集整理的索賠申請書，歡迎大家分享。
索賠申請書1
我公司車輛陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）、陜Axxx（使用人xxx）該三部車輛的商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)（xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日），保險(xiǎn)費(fèi)用見附表。
妥否，請領(lǐng)導(dǎo)批示。
申請書：
xxxx年xx月xx日
索賠申請書2
xxx保險(xiǎn)公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的'父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
申請人：×××
索賠申請書3
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項(xiàng)：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的`全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請人：尹卯文
20xx年12月25日
索賠申請書4
一、交通事故索賠申請書模板
申請人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話：xxx。
被申請人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。
申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書。現(xiàn)該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務(wù)。為此，特申請貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。
請求目的：
1、請求被申請人支付經(jīng)濟(jì)損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；
2、被申請人承擔(dān)申請執(zhí)行費(fèi)用。
事實(shí)與理由：xxxxx
此致
xx人民法院
申請人：
二0xx年xx月xx日
二、交通事故賠償所需要的材料
身份證、駕駛證、行車證、保單、銀行賬戶、責(zé)任認(rèn)定書、維修發(fā)票、賠償憑證，如果涉及人傷的需要病例、醫(yī)療發(fā)票、傷者身份證，涉及傷殘的還要傷殘鑒定書。
應(yīng)提供下列材料的原件：
�。�1）受傷者身份證、戶口本、在杭州的居住證明（如果有）；
�。�2）道路交通事故認(rèn)定書；
�。�3）門診病歷本；
（4）醫(yī)院住院病歷；
�。�5）醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)證明，殘疾輔助器具費(fèi)發(fā)票；
�。�6）關(guān)于休息誤工的醫(yī)療診斷證明、勞動合同、工資單或者收入證明、個(gè)人所得稅交稅證明，扣發(fā)工資收入證明(如果有)；
�。�7）關(guān)于需要護(hù)理的證明、護(hù)理費(fèi)發(fā)票或收條；
�。�8）交通費(fèi)住宿費(fèi)票據(jù)；
（9）關(guān)于需要營養(yǎng)的診斷證明（如果有）；
�。�10）司法鑒定書和鑒定費(fèi)發(fā)票（如果已鑒定）；
（11）未成年子女或年邁父母的戶口本、以及視情況提供家庭兄弟姐妹戶籍證明(如果有)；
�。�12）視情況提供其他材料。
三、交通事故賠償注意什么
交通事故賠償應(yīng)當(dāng)注意以下幾個(gè)問題：
1、保護(hù)好現(xiàn)場并及時(shí)報(bào)警當(dāng)發(fā)生交通事故時(shí)，要注意保護(hù)好現(xiàn)場，及時(shí)報(bào)警及急救120，以便交警部門查清交通事故發(fā)生的原因及雙方責(zé)任的認(rèn)定，當(dāng)事人或委托當(dāng)時(shí)發(fā)生交通事故時(shí)在一起的人及時(shí)向交警部門反映事故發(fā)生的真實(shí)情況。這樣有利于分清雙方責(zé)任。發(fā)生交通事故后保護(hù)好現(xiàn)場十分重要，是交警部門認(rèn)定雙方責(zé)任的關(guān)鍵，不要為了推脫、逃避責(zé)任(或者有僥幸心里)破壞現(xiàn)場，甚至逃逸，這樣會導(dǎo)致承擔(dān)全部賠償責(zé)任，甚至構(gòu)成交通肇事罪承擔(dān)刑事責(zé)任。
2、醫(yī)療費(fèi)憑證最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償若干問題的解釋第十九條規(guī)定：醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑據(jù)，結(jié)合病例和診斷等相關(guān)證據(jù)確定。這一規(guī)定明確闡明醫(yī)療費(fèi)的賠償，當(dāng)事人必須向法院提供病歷、診斷證明及醫(yī)療費(fèi)住院單據(jù)，法院才能支持當(dāng)事人要求賠償?shù)?主張，因此，當(dāng)事人受傷住院，注意保管好醫(yī)藥費(fèi)住院費(fèi)單據(jù)、病歷、診斷證明，及一日用藥明細(xì)條等單據(jù)。
3、進(jìn)行傷殘鑒定和財(cái)物損失評估出院后，當(dāng)事人身體傷害程度較大及財(cái)物受到損失的，要及時(shí)到傷殘鑒定部門及財(cái)物損失評估機(jī)構(gòu)評定傷殘等級和財(cái)物損失，便于交警部門調(diào)解或者到法院起訴，要求侵害人支付傷殘補(bǔ)助費(fèi)及財(cái)物損失。殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。
4、先調(diào)解，調(diào)解不成應(yīng)及時(shí)訴訟收到交通事故責(zé)任認(rèn)定書后，及時(shí)向交警部門申請調(diào)解，調(diào)解不成，或者對方不同意調(diào)解，應(yīng)及時(shí)向法院提起民事訴訟。也可不經(jīng)調(diào)解直接到法院起訴。對交通事故致死的，調(diào)解從辦理喪葬事宜結(jié)束之日起開始;對交通事故致傷的，調(diào)解從治療終結(jié)或者定殘之日起開始;對交通事故造成財(cái)產(chǎn)損失的，調(diào)解從確定損失之日起開始。經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門調(diào)解，當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書生效后不履行的，當(dāng)事人可以向人民法院提起民事訴訟。
5、向法院提起民事訴訟要注意訴訟時(shí)效人身損害賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算;傷害當(dāng)時(shí)未曾發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。人身損害賠償提起訴訟的時(shí)效為一年，一般從傷害之日起算，如果無中止、中斷、延長事由的，法院將判決駁回當(dāng)事人的訴訟請求，當(dāng)事人的合法權(quán)益得不到法律保護(hù)。
6、訴訟期間，注意財(cái)產(chǎn)的保全提起民事訴訟，要注意向法院申請?jiān)V訟保全，查封、扣押、凍結(jié)被告的銀行存款或者其他財(cái)產(chǎn)，被告車輛投保的，可申請法院查封第三者責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金。人民法院采取財(cái)產(chǎn)保全措施，可以責(zé)令申請人提供擔(dān)保;申請人不提供擔(dān)保的，駁回申請。人民法院接受申請后，對情況緊急的，必須在四十八小時(shí)內(nèi)作出裁定;裁定采取財(cái)產(chǎn)保全措施的，應(yīng)當(dāng)立即開始執(zhí)行。訴訟保全措施是原告為了防止被告轉(zhuǎn)移、隱藏、變賣財(cái)產(chǎn)的有效措施，可確保法院判決或調(diào)解生效后原告及時(shí)獲得賠償。
索賠申請書5
賠償請求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯(cuò)誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。
具體賠償請求是：_____________________________________________
請求賠償?shù)?事實(shí)和理由是：_____________________________________
此致
______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱）
賠償請求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠申請書6
北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司：
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的.運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：
破損部位及程度費(fèi)用（元）
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300。00
溫室：合頁部分及四個(gè)邊角破裂1900。00
橫梁：中間部分壓損800。00
電機(jī)上罩50。00
包裝箱450。00
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400。00
設(shè)備修理人工費(fèi)1200。00
費(fèi)用合計(jì)6100。00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
北京XXXX有限責(zé)任公司
20xx年X月X日
索賠申請書7
案件登錄號：
申請事項(xiàng)
住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( )
死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險(xiǎn)人姓名
性別
年齡
身份證號碼
單位名稱
職業(yè)
事故經(jīng)過
事故日期
原因
地點(diǎn)
現(xiàn)狀
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)
事故是否報(bào)公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償， □ 是 □否
若是，請具體說明：
申請人姓名
聯(lián)系電話
與被保險(xiǎn)人關(guān)系
□ 配偶 □本人
□ 父母/子女□監(jiān)護(hù)人
理賠通知送達(dá)地址
郵編
如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)
開戶銀行
戶名(限申請者本人)
帳號
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);
2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國平安保險(xiǎn)股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的`后果;
4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。
申請人簽字：
年 月 日
投保單位證明：
投保單位簽章：
年 月 日
索賠申請書8
申請人：程**，女，19XX年XX月XX日生，住址：XXX，身份證號碼：*****，電話：***。
申請事項(xiàng)：
支付申請人保險(xiǎn)賠償款XXX元。
事實(shí)與理由：
20xx年XX月17日上午9時(shí)許，申請人經(jīng)XX車主XXX許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷XXX（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)XX醫(yī)院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與XXX的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償XXX的`父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)XXX元。根據(jù)XXX車主XX與貴公司簽訂的《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對申請人賠償XXX父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司XX支公司
申請人：
年 月 日
索賠申請書9
工程名稱：
致：(監(jiān)理單位)
根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準(zhǔn)。
索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：
索賠金額的'計(jì)算：
附：證明材料
承包單位(章)__________
項(xiàng)目經(jīng)理_____________
日期_____________
索賠申請書10
申請人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人王xx，該社主任。
被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人李xx，該局局長。
申請事項(xiàng)
1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強(qiáng)制措施；
2、退還扣繳的全部款項(xiàng)，并賠償相應(yīng)的利息損失。
事實(shí)與理由
被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人xxx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達(dá)《稅務(wù)行政處罰事項(xiàng)告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán)；申請人是在聯(lián)社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達(dá)，剝奪了申請人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán)，嚴(yán)重違反了法定程序。
2、決定書認(rèn)定事實(shí)不清。申請人xxx年12月底各項(xiàng)貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財(cái)商字（1998）302號文規(guī)定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準(zhǔn)備金余額271143.31 元，xxx年度應(yīng)提為112999.07元，實(shí)提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實(shí)際少提 13250.01元，而不是決定書認(rèn)定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更稅務(wù)文書），沒有任何事實(shí)根據(jù)，不應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳稅款32917.19元，更不應(yīng)該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強(qiáng)制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達(dá)《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項(xiàng)不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。
4、行政處罰主體資格違法�！抖愂照鞴芊ā访鞔_規(guī)定，稅務(wù)機(jī)關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認(rèn)稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權(quán)，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的'行政越權(quán)行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認(rèn)定事實(shí)不清，扣繳行政強(qiáng)制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權(quán)，申請人特依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》的有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請，請貴局本著“以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”的原則，依法糾正被申請人的錯(cuò)誤處理決定和行政強(qiáng)制措施，維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
河南省xxx市國家稅務(wù)局
申請人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社
二○xx年十二月五日
索賠申請書11
申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。
被申請賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實(shí)和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時(shí)，對福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。（該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測隊(duì)工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井，并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機(jī)井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元，并當(dāng)場擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓(xùn)吳清島，偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案，舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財(cái)受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項(xiàng)：
南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利，無法參與社會日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的`經(jīng)濟(jì)來源。南安市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實(shí)，吳清島為本案受害公民，有權(quán)向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。
吳清島被南安市公安局錯(cuò)誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí)，賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽(yù)損失費(fèi)5萬元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元。
此致
南安市公安局
申請人：xxx
xx年xx月xx日
索賠申請書12
申請人：某某性別：×年齡：××歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。
現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。
遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的'本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。
共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請人：
年 月 日
索賠申請書13
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66xx6.51元。事實(shí)和理由：事實(shí)和理由：在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。
事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的'傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。
現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366。81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66xx6.51元。
申請人：
20xx年12月25日
索賠申請書14
中國人壽保險(xiǎn)公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的.父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：×××
**年**月**日困難職工申請書貧困戶申請書
索賠申請書15
賠償請求人：李**
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**
請求事項(xiàng)：
一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；
二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對本市電視臺向社會公開宣傳確認(rèn)無異，石家莊市法院賠償委員會，確在（20xx）石法委賠字第00001號決定書中作出“賠償請求人李振剛提出名譽(yù)精神損害、限制人身自由，以及交通費(fèi)、誤工費(fèi)無事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)，依法不予賠償。”的結(jié)論，是對下級院超越職權(quán)侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護(hù)，是對自身利益適用法律的嚴(yán)重傾斜，是特別嚴(yán)重的司法錯(cuò)誤。請求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院，對造成賠償請求人李振剛的各項(xiàng)損害后果，折合人民幣共計(jì)523320.99元，應(yīng)當(dāng)給予國家賠償?shù)臎Q定。
河北省高級人民法院賠償委員會
事實(shí)根據(jù)與理由：
石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達(dá)（20xx）石法委賠字第00001號賠償委員會決定書。
開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進(jìn)行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽(yù)權(quán)受到侵害之情節(jié)：
錢仁冬問：賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對電視臺向社會公開宣傳的事實(shí)，有無異議？
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)代理人張宏生答：無異議；
錢問：對訴求的賠償數(shù)額，有無異議？
張答：電視臺的宣傳后果，與法院無關(guān)，賠償數(shù)額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅(jiān)持，我們法院對他實(shí)使拘留，沒錯(cuò)（庭審筆錄未準(zhǔn)許復(fù)制）。
晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴(yán)重?cái)_亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號拘留決定書，并實(shí)使執(zhí)行。
經(jīng)石家莊市法院復(fù)議，20xx年11月5日，向李振剛送達(dá)（20xx）石立民終字第00339號復(fù)議決定書，結(jié)論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號拘留決定書。
依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國國家賠償法》幾個(gè)問題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對妨害訴訟的強(qiáng)制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯(cuò)誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯(cuò)誤實(shí)施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償?shù)某绦�，適用本法刑事賠償程序的規(guī)定。”第二十條第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規(guī)定。”第十一條“賠償請求人根據(jù)受到的不同侵害，可以同時(shí)提出數(shù)項(xiàng)賠償要求�！敝�(guī)定，特向貴院提出申請，請求：
一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；
二 對晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽(yù)權(quán)、及由侵權(quán)行為直接造成的各項(xiàng)損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償?shù)臎Q定；
�。ㄒ唬┦聦�(shí)拘留
（1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元
�。�2）拘留期間，拘留所伙食費(fèi)300元
�。ǘ⿻x州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負(fù)責(zé)主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進(jìn)行訊問李振剛，及采訪后，主動向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個(gè)兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實(shí)施拘留為題，向社會滾動播出。經(jīng)石市中院復(fù)議，對晉州市院的職權(quán)行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報(bào)道失實(shí)的行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的.：
（1）李振剛個(gè)人名譽(yù)侵害300000元
�。�2）家庭名譽(yù)侵害150000元
�。�3）李振剛及家庭成員精神損失50000元
法律依據(jù)：【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權(quán)案件若干問題的解釋 法釋（1998）26號】
六問：新聞單位報(bào)道國家機(jī)關(guān)的公開的文書和職權(quán)行為引起的名譽(yù)糾紛，是否認(rèn)定為構(gòu)成侵權(quán)？
答：新聞單位根據(jù)國家機(jī)關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實(shí)施的公開的職權(quán)行為作的報(bào)道，其報(bào)道客觀準(zhǔn)確的，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；其報(bào)道失誤，或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報(bào)道的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；
七問：因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權(quán)糾紛，如何認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)？
答：因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛，認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)區(qū)分一下兩種情況：（一）主動提供新聞線索，致使他人名譽(yù)受到侵害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定侵害他人名譽(yù)權(quán)；
（三）申請復(fù)議及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：
�。�1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀(jì)朝強(qiáng)代表晉州鎮(zhèn)，參與四機(jī)關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi)，限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天X111.99元=783.93元
�。�2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天X111.99元=8175.27元
�。�3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天X111.99元=5711.49元
（4）交通費(fèi) 以車票為證共511元
�。�5）誤工費(fèi) 天數(shù)以車票+提起復(fù)議、國家賠償、取生效結(jié)論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元
共計(jì)５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整
附：車票復(fù)印件４頁，晉州鎮(zhèn)全天２４小時(shí)嚴(yán)盯死守證據(jù)１頁，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)１頁，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁。
此致
河北省高級人民法院賠償委員會
賠償請求人：李振剛
**年**月**日筆跡鑒定申請書調(diào)薪申請書
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