醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)（通用17篇）
在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天，我們會(huì)經(jīng)常使用申請(qǐng)書(shū)，寫(xiě)作層面上，申請(qǐng)書(shū)下級(jí)向上級(jí)的行文方式。大家知道申請(qǐng)書(shū)的格式嗎？以下是小編為大家整理的醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇1
申請(qǐng)人：XXXX
張三住址：XXXX
身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：XXXX醫(yī)院
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求對(duì)XXX市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人之妻XXX因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于20xx年10月4日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：
1、腦出血；
2、高血壓病3級(jí)極高危組；
3、腦梗死恢復(fù)期；
4、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于20xx年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫(yī)療專(zhuān)家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請(qǐng)依法鑒定。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：XXXX
20xx年XX月XX日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇2
申請(qǐng)人：xx，別名xx，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村；
法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請(qǐng)人：新鄭市第一人民醫(yī)院 法定代表人：李向陽(yáng)，系該院院長(zhǎng)
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
20xx年元月28日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間，由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒(méi)有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請(qǐng)人沒(méi)有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇3
申請(qǐng)人：xx
住址：XX縣老隆鎮(zhèn)華光市場(chǎng)
聯(lián)系電話：1
委托代理人：xx
電話：
被申請(qǐng)人：XX縣婦幼保健院。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡(jiǎn)要過(guò)程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住XX縣婦幼保健院，宮縮于上午7時(shí)，8時(shí)30分開(kāi)始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。
10時(shí)30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)。
10時(shí)55分，劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——?jiǎng)偂?/p>
因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見(jiàn)龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說(shuō)明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說(shuō)出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過(guò)來(lái)，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長(zhǎng)。劉悅的親屬都基本聽(tīng)從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅(jiān)決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實(shí)施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時(shí)30分，廣東省婦幼保健院的專(zhuān)業(yè)救護(hù)車(chē)終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示：右側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
三、20xx年5月10日，XX市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：
1、腦性癱瘓；
2、胼胝體發(fā)育不良？
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報(bào)告：
1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；
2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見(jiàn)《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
3、院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；
4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備有限，未能及時(shí)要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實(shí)施轉(zhuǎn)院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對(duì)嬰兒的.搶救；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對(duì)于醫(yī)療方面知識(shí)一竅不通，故院方工作人員對(duì)嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對(duì)嬰兒的最佳搶救時(shí)機(jī)。
6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故XX縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。
申請(qǐng)要求：
1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復(fù)治療費(fèi)用已近10萬(wàn)，好在近年來(lái)國(guó)家政策好，實(shí)施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，治療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)一部分；
2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無(wú)力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。
此致
敬禮
XX市衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇4
申請(qǐng)人：xxx
被申請(qǐng)人：xxx
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：xxx
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
xxxx年x月x日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因xxx（寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。）
xxxx縣（區(qū)）衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：xxx
xxx年xx月xx日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇5
申請(qǐng)人：xxx，xxxx，出生于xxxx年xxxx月xxxx日，x族，
身份證號(hào)：xx 住址：xxx
聯(lián)系方式：xxx
被申請(qǐng)人：xxx
單位負(fù)責(zé)人：xxx 地址：xxx
聯(lián)系方式：xxx
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
xx年xx月xx日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。
入院時(shí)的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車(chē)送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療，門(mén)診住院號(hào)為xxx。
第二天也就是xx年xx月xx日，被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請(qǐng)人的肌酐CRE的檢驗(yàn)結(jié)果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的'腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐（CRE）正常參考范圍：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：15～24：1。很顯然，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書(shū)，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無(wú)奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨浮㈠e(cuò)誤使用藥物，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
xxx區(qū)衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：xxx
年 月 日
申請(qǐng)人的受托人：
聯(lián)系方式：
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇6
申請(qǐng)人 ：
性別：女
民族：漢
工作單位：
住址：
聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：
地址： 聯(lián)系電話：
法定代表人： 職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng) 聯(lián)系電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
XX年10月 日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。XX年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。XX年10月 日，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一，XX年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二，XX年10月日，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的.切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
日期：
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇7
申請(qǐng)人：XXXXXXX
被申請(qǐng)人：XXXXXXX
法定代表人：XXXX，職務(wù)：XXXXX。
申請(qǐng)事項(xiàng)
一、對(duì)被申請(qǐng)人的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定；
二、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與申請(qǐng)人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；
三、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中的`責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；
四、對(duì)申請(qǐng)人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；
五、對(duì)申請(qǐng)人的護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人XXX訴被申請(qǐng)人XXXXXX醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，明確被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請(qǐng)人依法申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上訴申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，請(qǐng)貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)！
此致
敬禮！
XXXX人民法院
申請(qǐng)人：
年 月 日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇8
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于x年10月4日入住被申請(qǐng)人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時(shí)55分接受被申請(qǐng)人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請(qǐng)人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：
1、早產(chǎn)極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)（呼吸機(jī)）進(jìn)行機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請(qǐng)人當(dāng)即簽字同意被申請(qǐng)人采取該措施治療。但因被申請(qǐng)人缺乏充足的治療設(shè)備（其呼吸機(jī)正在使用），致使被申請(qǐng)人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對(duì)嬰兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請(qǐng)人才遲遲告知申請(qǐng)人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請(qǐng)人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒(méi)說(shuō)，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院�？墒�，直至4時(shí)，被申請(qǐng)人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請(qǐng)人沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。
被申請(qǐng)人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請(qǐng)人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；二是被申請(qǐng)人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的可能性很大，因被申請(qǐng)人在要求申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請(qǐng)人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現(xiàn)；三是申請(qǐng)人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請(qǐng)人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒(méi)有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的`；五是如果使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請(qǐng)人在轉(zhuǎn)院前沒(méi)有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請(qǐng)人沒(méi)有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局依法給予鑒定。
此致
x市衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：xx
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇9
申請(qǐng)人：劉________，男，56歲，工人，現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街______號(hào)。系死者劉的父親。
死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請(qǐng)人。
被申請(qǐng)人：_______省_______市______區(qū)衛(wèi)生院。
法定代表人：孫_______，院長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)______市衛(wèi)生局醫(yī)療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會(huì)為死者劉______的死亡原因和______市______區(qū)衛(wèi)生院的搶救情況作出鑒定結(jié)論。
事實(shí)和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時(shí)許服毒自殺，被家人發(fā)現(xiàn)時(shí)，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車(chē)把劉_______送到附近的______區(qū)衛(wèi)生院去緊急搶救。劉_______被送到衛(wèi)生院以后，該院搶救室鎖門(mén)，醫(yī)護(hù)人員不知去向。經(jīng)過(guò)四處打聽(tīng)才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護(hù)士宋_______去商店了。約半小時(shí)后，張大夫和宋護(hù)士被找到搶救室，這才開(kāi)始洗腸等搶救活動(dòng)。雖然經(jīng)過(guò)半小時(shí)的搶救，終因錯(cuò)過(guò)了搶救的良好時(shí)機(jī)，劉______死在衛(wèi)生院。我們要求區(qū)衛(wèi)生院對(duì)此有個(gè)正確說(shuō)法和妥善處理。該院的結(jié)論是：劉_______服毒劑量大，即使及時(shí)搶救也不會(huì)有效果。該院的結(jié)論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫(yī)療事故。為此，醫(yī)患雙方發(fā)生了爭(zhēng)執(zhí)。
我們認(rèn)為，醫(yī)療事故分技術(shù)事故和責(zé)任事故兩種。衛(wèi)生院的`搶救室在正常工作時(shí)間鎖門(mén)，醫(yī)護(hù)人員離崗，是不是沒(méi)有盡到責(zé)任?既然認(rèn)為劉_______沒(méi)有搶救價(jià)值，衛(wèi)生院為什么在耽誤了半小時(shí)搶救時(shí)間之后還進(jìn)行了半小時(shí)的搶救?對(duì)一個(gè)沒(méi)有搶救價(jià)值的患者還要搶救，難道衛(wèi)生院就想借機(jī)騙我們這筆搶救費(fèi)嗎?我們向________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)對(duì)患者劉______的搶救經(jīng)過(guò)作出鑒定結(jié)論。
此致
_______省_______市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇10
申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，19xx年x月xx日生，住址xxx，電話：xxx 第一被申請(qǐng)人：蒲縣人民醫(yī)院 住址：蒲縣昌平大街191號(hào)
法定代表人：xx
第二被申請(qǐng)人：臨汾市人民醫(yī)院 住址：xxx
法定代表人：xx
第三被申請(qǐng)人：中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)北京市總隊(duì)第二醫(yī)院 住址：北京市西城區(qū)月壇北街丁3號(hào)（月壇公園北門(mén)對(duì)面） 法定代表人： 院長(zhǎng)
第四被申請(qǐng)人：臨汾市第二人民醫(yī)院 住址：山西臨汾市洪家樓北街26號(hào)
法定代表人：黃峪生 職務(wù)院長(zhǎng)
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上述被申請(qǐng)人對(duì)許云生的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，同時(shí)對(duì)許云生的`傷殘情況及后續(xù)康復(fù)費(fèi)用予以鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上述被申請(qǐng)人的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，同時(shí)對(duì)原告的傷殘情況及后續(xù)康復(fù)更換費(fèi)用予以鑒定，請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。
此致
蒲縣人民法院
申請(qǐng)人：xxx
20xx年10月10日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇11
編號(hào)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 法定代表人
醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼
機(jī)構(gòu)代碼
鑒定
申請(qǐng)
代理人姓名 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系 職業(yè)
職務(wù)
性別 身份證號(hào) 聯(lián)系電話
年齡 通訊地址
患者姓名 病案號(hào) 就診科室
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請(qǐng)求鑒定理由)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)：(公章)
代理人簽名：
日期： 年 月 日
注明：此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇12
申請(qǐng)人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(chēng)(要寫(xiě)全稱(chēng))，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
xxxx年x月x日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因____(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。)
此致
xxx衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇13
申請(qǐng)人：XXX；公司名稱(chēng)：XXX；法定代表人：XXXX；被申請(qǐng)人：XXX
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費(fèi)用。
2、全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱(chēng)及數(shù)量。
事實(shí)和理由：
XXXX年XX月XX日XXX駕駛XXX號(hào)XX牌小型越野車(chē)在XXXX三道街將被申請(qǐng)人XXX撞傷，事故發(fā)生后，XXX到XX省武警總隊(duì)醫(yī)院救治，并于同日轉(zhuǎn)至XXX醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，共住院XX天。申請(qǐng)人XXX認(rèn)為被申請(qǐng)人XXX多次轉(zhuǎn)科，醫(yī)療用藥數(shù)量過(guò)多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實(shí)，現(xiàn)依法向貴院申請(qǐng)對(duì)本案被申請(qǐng)人治療本次交通事故所致的骨折所用的`合理醫(yī)療費(fèi)用，和全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱(chēng)及數(shù)量。
請(qǐng)予以準(zhǔn)許。
此致
XXX中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：XXX
XX年XX月XX日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇14
申請(qǐng)人：xxx
被申請(qǐng)人：xxx
法定代表人（負(fù)責(zé)人）：xxx
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
xxxx年x月x日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因xxx（寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。）
xxxx縣（區(qū)）衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：xxx
xxx年xx月xx日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇15
申請(qǐng)人：xxx
性別：男
出生年月：20xx年x月xx日
地址：河南省清豐縣紙房鄉(xiāng)李家莊村55號(hào)
聯(lián)系電話：xxx
被申請(qǐng)人：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
治療經(jīng)過(guò)：
20xx年x月xx日，申請(qǐng)人被打傷面部，20xx年x月xx日到被申請(qǐng)?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請(qǐng)?zhí)嶤T檢查診斷意見(jiàn)為：左側(cè)下頜骨骨折，20xx年x月xx日下午，被申請(qǐng)?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請(qǐng)人進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，申請(qǐng)人一直無(wú)法張嘴，張口愛(ài)限，住院22天，申請(qǐng)人一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，而且面部已無(wú)感覺(jué)，但被申請(qǐng)人卻執(zhí)意讓申請(qǐng)人回家休息，20xx年x月xx日，申請(qǐng)人輸出院手續(xù)，申請(qǐng)人回家后，病情越來(lái)越嚴(yán)重，后于20xx年x月xx日，申請(qǐng)人到北京中國(guó)人民解放軍醫(yī)院進(jìn)行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷�，F(xiàn)在申請(qǐng)人已面癱而且聽(tīng)力明顯下降，張口受限。
在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄專(zhuān)科檢查已寫(xiě)明，口腔狀張口受限，開(kāi)口型正中，頜面部，雙側(cè)頜面對(duì)稱(chēng)，給過(guò)診院手術(shù)后，申請(qǐng)人傷未治愈，而且病情加重，又因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致申請(qǐng)人增加了新的病癥，被申請(qǐng)人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯(cuò)誤。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月xx日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇16
申請(qǐng)人：xxx
別名：xxx
性別：女
原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村
現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
法定代理人：xxx，男，19xx年x月xx日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村
被申請(qǐng)人：新鄭市第一人民醫(yī)院
法定代表人：李向陽(yáng)，系該院院長(zhǎng)
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。
2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
20xx年x月xx日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間，由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒(méi)有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請(qǐng)人沒(méi)有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月xx日
醫(yī)療鑒定申請(qǐng)書(shū) 篇17
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長(zhǎng)。
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實(shí)和理由
20xx年11月11日下午，申請(qǐng)人之子xxx(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
1、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下，不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
2、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書(shū))。使病人的'感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
3、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后，在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
4、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說(shuō)是“肺血栓”，過(guò)后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢(xún)?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。
綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
xx區(qū)衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：
20xx年x月x日
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