索賠申請書范文錦集5篇
在這個高速發(fā)展的時代，申請書與我們不再陌生，寫申請書的時候要注意內容的完整。那么寫申請書真的很難嗎？以下是小編收集整理的索賠申請書5篇，僅供參考，大家一起來看看吧。
索賠申請書 篇1
中國人壽保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的'保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
申請人：×××
**年**月**日困
索賠申請書 篇2
賠償請求人：李**
賠償義務機關：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**
請求事項：
一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；
二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對本市電視臺向社會公開宣傳確認無異，石家莊市法院賠償委員會，確在（20xx）石法委賠字第00001號決定書中作出“賠償請求人李振剛提出名譽精神損害、限制人身自由，以及交通費、誤工費無事實根據和法律依據，依法不予賠償�！钡慕Y論，是對下級院超越職權侵害他人名譽行為的極端袒護，是對自身利益適用法律的嚴重傾斜，是特別嚴重的司法錯誤。請求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院，對造成賠償請求人李振剛的各項損害后果，折合人民幣共計523320.99元，應當給予國家賠償的決定。
河北省高級人民法院賠償委員會
事實根據與理由：
石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達（20xx）石法委賠字第00001號賠償委員會決定書。
開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽權受到侵害之情節(jié)：
錢仁冬問：賠償義務機關，對電視臺向社會公開宣傳的事實，有無異議？
賠償義務機關代理人張宏生答：無異議；
錢問：對訴求的賠償數額，有無異議？
張答：電視臺的宣傳后果，與法院無關，賠償數額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅持，我們法院對他實使拘留，沒錯（庭審筆錄未準許復制）。
晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴重擾亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號拘留決定書，并實使執(zhí)行。
經石家莊市法院復議，20xx年11月5日，向李振剛送達（20xx）石立民終字第00339號復議決定書，結論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號拘留決定書。
依據【最高人民法院關于執(zhí)行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯誤實施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償的程序，適用本法刑事賠償程序的規(guī)定。”第二十條第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規(guī)定�！钡谑粭l“賠償請求人根據受到的不同侵害，可以同時提出數項賠償要求。”之規(guī)定，特向貴院提出申請，請求：
一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會（20xx）石法委賠字第00001號決定書；
二 對晉州市人民法院侵害李振剛人身權、名譽權、及由侵權行為直接造成的各項損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償的決定；
（一）事實拘留
�。�1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元
（2）拘留期間，拘留所伙食費300元
�。ǘ⿻x州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負責主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進行訊問李振剛，及采訪后，主動向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實施拘留為題，向社會滾動播出。經石市中院復議，對晉州市院的職權行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報道失實的行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的'：
（1）李振剛個人名譽侵害300000元
�。�2）家庭名譽侵害150000元
�。�3）李振剛及家庭成員精神損失50000元
法律依據：【最高人民法院關于審理名譽侵權案件若干問題的解釋 法釋（1998）26號】
六問：新聞單位報道國家機關的公開的文書和職權行為引起的名譽糾紛，是否認定為構成侵權？
答：新聞單位根據國家機關依職權作出的公開文書和實施的公開的職權行為作的報道，其報道客觀準確的，不應當認定為侵害他人名譽權；其報道失誤，或者前述文書和職權行為已公開糾正而拒絕更正報道的，應當認定為侵害他人名譽權；
七問：因提供新聞材料引起的名譽侵權糾紛，如何認定是否構成侵權？
答：因提供新聞材料引起的名譽糾紛，認定是否構成侵權，應區(qū)分一下兩種情況：（一）主動提供新聞線索，致使他人名譽受到侵害的，應當認定侵害他人名譽權；
�。ㄈ┥暾垙妥h及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：
�。�1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀朝強代表晉州鎮(zhèn)，參與四機關聯合在晉州鎮(zhèn)政府院內，限制李振剛人身自由的后果7天X111.99元=783.93元
�。�2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內實使限制李振剛人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元
（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內實使限制李振剛人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元
（4）交通費 以車票為證共511元
�。�5）誤工費 天數以車票+提起復議、國家賠償、取生效結論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元
共計５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整
附：車票復印件４頁，晉州鎮(zhèn)全天２４小時嚴盯死守證據１頁，晉州市委矛盾隱患包案領導及主管責任人分工證據１頁，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁。
此致
河北省高級人民法院賠償委員會
賠償請求人：李振剛
**年**月**日筆跡鑒定申請書調薪申請書
索賠申請書 篇3
XX交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯系電話：住址或單位
請求事項
一、請求XXX賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計XXXXX元。
事實與理由
申請人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時XX分，在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
此致
XX交警隊
申請人：
年 月 日
索賠申請書 篇4
申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的'全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹XX
20xx年x月x日
索賠申請書 篇5
保險理賠申請書格式
一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下：
1、申請標題;
2、正文：當事人概況。病原情況;
3、住院地點、時間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款（供參考）。
保險理賠申請書范文
1）如果出險人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監(jiān)護人;（提供其監(jiān)護人四大銀行存折復印件）;
2）如果出險人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復印件）;
第二項填出險人資料和出險的`時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項填保險單資料
第四項用文字說明出險經過及結果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫(yī)院治療�，F已痊愈。）
第五項申請人簽名
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 XXX
XX年XX月XX日
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