知情同意書

　　知情同意書（一）

　　【疾病簡介】

　　乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。

　　接種乙肝疫苗是預防乙肝的有效手段。

　　【使用產(chǎn)品】

　　由深圳康泰生物制品股份有限公司生產(chǎn)的重組酵母乙型病毒性肝炎疫苗。產(chǎn)品劑量包裝為5ug/0.5ml/支。批準文號S19983018，本市統(tǒng)一的產(chǎn)品編碼01100523，統(tǒng)一的產(chǎn)品簡稱〔乙肝-康泰-0.5ml-非活-藝3酵母安瓿〕。

　　【推薦受種者】

　　新生兒及2002年1月1日后出生的人群。

　　【接種原則】

　　根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預防接種管理條例》,本產(chǎn)品屬于上海市免疫規(guī)劃第一類產(chǎn)品，由政府免費向公民提供。公民如無禁忌癥，必須接種本產(chǎn)品。

　　【接種程序】

　　接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。

　　【接種劑量】

　　每劑接種5ug。

　　【接種部位和途徑】

　　上臂三角肌，肌內(nèi)注射。

　　【不良反應】

　　個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯(lián)系進行對癥治療。

　　【禁忌癥】

　　患急性或慢性嚴重疾病者；對酵母成分過敏者；發(fā)熱者暫緩接種。

　　【其他注意事項】

　　本品不能預防除乙肝病毒以外的病原體導致的感染；受種者在接種時如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預防乙肝感染。

　　到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。

　　如需了解更多信息，請查看產(chǎn)品說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與產(chǎn)品說明書發(fā)生沖突的，以產(chǎn)品說明書為準。

　　如果本產(chǎn)品需接種多次，一般僅在首次接種時簽署知情同意書，以后默認受種者已知情并同意接種。

　　為了保障受種方的知情同意權(quán)，特向受種方告知上述內(nèi)容，如不理解，可向發(fā)放本知情同意書的接種單位的醫(yī)師咨詢。

　　請受種方根據(jù)自己的接種意愿在下面相應的斜體字部分填寫相關(guān)信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。

　　本方已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容：

　　愿意 接種本產(chǎn)品。

　　受種者/監(jiān)護人簽名:_____________ 簽名日期:_____年___月___日

　　不愿意 接種本產(chǎn)品，理由是:__________________________________________

　　受種者/監(jiān)護人簽名:_____________ 簽名日期:_____年___月___日

　　知情同意書（二）

　　狂犬病是由狂犬病病毒引起的一種自然疫源性或動物源性急性傳染病，病死率極高，死亡率高達100%。目前尚無有效藥物治療。其主要是通過感染狂犬病病毒的動物咬傷或皮膚粘膜接觸病毒而發(fā)生感染。人被帶狂犬病病毒的動物咬傷后，可以在體內(nèi)潛伏幾天至數(shù)十年。

　　接種對象：任何可疑接觸狂犬病毒，如被動物咬傷、抓傷，皮膚或粘膜被動物舔過，都必須接種狂犬疫苗或同時加以注射狂犬免疫球蛋白。

　　接種方法：對一般咬傷，即皮膚無流血的輕度擦傷、抓傷或破損皮膚被舔舐，應于0(第1天，注射當天)、3(第4天，類推)、7、14、30天，于上臂三角肌肌內(nèi)注射該疫苗1安瓿。對嚴重咬傷，除應按上述方法注射該疫苗外，應于0、3天注射加倍量疫苗，并在0天注射疫苗的同時用抗狂犬病血清(40IU/kg體重)或狂犬病免疫球蛋白(20IU/kg體重)，浸潤咬傷局部和肌內(nèi)注射。凡聯(lián)合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必須在疫苗全程注射完畢后，再加強注射2～3針疫苗，即在全程注射后第15、75天或第10、20、90天分別加強注射1針。

　　凡注射疫苗1月前注射抗狂犬病血清、慢性病人如肝硬化、(www.gymyzhishaji.com)免疫缺陷癥、服用免疫抑制藥物（包括抗瘧藥）、老人、嚴重營養(yǎng)不良和咬傷后48小時才開始免疫等7種情況，均應于初種時加2～3倍疫苗量，分部位注射，才有較好的免疫效果。

　　傷口處理：①、就地及時(最好是在咬傷后幾分鐘內(nèi))對傷口進行清洗消毒，對預防狂犬病具有非常重要的意義。先用3%-5%肥皂水或0.1%新潔爾滅或再用清水充分洗滌；對較深的傷口，用注射器伸人傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。再用75%乙醇消毒，繼而用濃碘酊涂擦。局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1～2天甚至3～4天也不應忽視局部處理，此時如果傷口已結(jié)痂，也應將結(jié)痂去掉后按上法處理。②、傷口不宜包扎、縫口，開放性傷口應盡可能暴露。如果傷口必須包扎縫合(如侵入大血管)，則應保證傷口已徹底清洗消毒并已按上述方法使用抗狂犬病血清。③、必要時使用抗生素或精制破傷風抗毒素。④、嚴重咬傷者傷口周圍及底部需注射抗狂犬病血清，或使用狂犬病免疫球蛋白。

　　接種反應：少數(shù)有注射部位疼痛、紅腫、硬結(jié)、搔癢，甚至水腫、淋巴結(jié)腫大。偶有血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克、過敏性腎炎，可做對癥治療。

　　接種禁忌：由于狂犬病是致命性疾病，為挽救生命任何禁忌癥都是次要的，故被患狂犬病的動物咬后預防無禁忌癥。

　　注意事項：①、忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等；②、嚴防凍結(jié)；③、禁止臀部注射；④、疫苗中有異物、瓶有裂紋或標簽不清者，均不得使用。

　　特別聲明：①、中和抗體在接種疫苗開始10多天出現(xiàn)，5針免疫后一般能達到保護水平，因此如果病毒在體內(nèi)潛伏期較短，疫苗可能起不到保護作用；②、接種疫苗并不能達到100%保護作用，個別特殊體質(zhì)人員可能不會產(chǎn)生中和抗體；③、目前唯一有效的預防措施為：傷口處理、注射人狂犬免疫球蛋白、接種狂犬疫苗，三者缺一不可。

　　以上為接種狂犬疫苗相關(guān)的告知內(nèi)容，為避免你與醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生誤解和糾紛，根據(jù)國家法律，請受種者或監(jiān)護人認真仔細閱讀，如同意上述處理，請簽名認可。

　　接種者（監(jiān)護人）簽名

　　年   月   日

　　XXX防保站

　　知情同意書（三）

　　人工流產(chǎn)手術(shù)包括子宮頸擴張與子宮內(nèi)腔搔刮術(shù)，因約有1/20,000的機會會同時合并子宮內(nèi)懷孕與子宮外孕，手術(shù)后務(wù)必依醫(yī)師指示回門診復檢。大部分的并發(fā)癥都極少見，但心肺疾患或合并其它內(nèi)科疾患者，為手術(shù)并發(fā)癥之高危險群，一般的合并癥如下有：

　　一、感染：極少數(shù)感染，造成子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、骨盆腔炎癥、或流產(chǎn)后敗血癥，甚至會因而造成休克死亡。

　　二、不完全流產(chǎn)：容易發(fā)炎或造成大量出血。

　　三、出血：嚴重失血以致器官失去功能會造成肺栓塞、肢端麻痹、偏癱、腦部受損、心臟停止甚至死亡。

　　四、組織傷害：極少數(shù)但情況嚴重時甚至須緊急施以腹腔鏡或剖腹手術(shù)探查：

　　1.子宮頸裂傷：子宮頸受損可能造成日后受孕困難、子宮頸閉鎖不全甚至早產(chǎn)。

　　2.子宮內(nèi)膜受損：少數(shù)個案可能因子宮內(nèi)膜腔粘連造成阿休曼式癥候群，術(shù)后子宮腔積血因而下腹痛、經(jīng)血量減少甚至無月經(jīng)；或日后造成不孕癥，受孕困難且懷孕時也容易有復發(fā)性流產(chǎn)。

　　3.子宮穿孔：造成腸道損傷并發(fā)腹膜炎、腹腔內(nèi)感染或并發(fā)腹內(nèi)出血，嚴重可致休克死亡。若子宮穿孔合并腸嵌頓須剖腹探查，甚至行部分腸道切除或腸道人工造口術(shù)。

　　4.子宮破裂：之前接受過子宮頸手術(shù)、放射治療、嚴重內(nèi)膜黏連子宮前傾后屈等會限制子宮頸及子宮腔的擴張，易造成子宮破裂，有時需要腹腔鏡協(xié)助甚至開腹手術(shù)。

　　5.神經(jīng)損傷：如股骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)受損造成下肢無力或肢體感覺異常。

　　五、嚴重出血時需要輸血，伴隨輸血的危險包括：

　　1.感染：可感染血液傳播性疾病，如艾滋病（1/200,000）、乙型肝炎、丙型肝炎（1/3,300）、寄生蟲感染等。

　　2.溶血性輸血反應：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸背痛、嘔吐、血壓降低、急性腎衰竭等。

　　3.血量負荷過大、充血性心力衰竭、肺水腫、輸血性抗宿主反應、體溫過低、枸櫞酸鹽中毒（肝功能差者尤甚）、酸血癥、血鉀過高、輸血后紅斑、風疹塊、皮膚搔癢、呼吸窘迫及出血等并發(fā)癥。

　　六、與麻醉有關(guān)之并發(fā)癥：請參閱麻醉知情同意書。

　　術(shù)后一周內(nèi)請用淋浴，術(shù)后出血期間不可性行為。手術(shù)時等同月經(jīng)已來過，下次月經(jīng)會于您正常月經(jīng)周期左右的時間后就會來。

　　若有下列情況應盡快回醫(yī)院作詳細評估：

　　1.術(shù)后有異常腹痛、陰道出血或發(fā)燒現(xiàn)象。

　　2.術(shù)后陰道出血的情形長達一個月以上。

　　3.若月經(jīng)過期很久仍未來經(jīng)，請來復診。

　　4.其它偶發(fā)之病變_____________________

　　本院醫(yī)師及醫(yī)務(wù)人員會善盡診療責任，避免意外之發(fā)生，并妥善處理治療過程中所發(fā)生的不適及并發(fā)癥。若執(zhí)行手術(shù)時或麻醉恢復期間發(fā)生緊急情況，同意接受本院必要之處置。

　　其它部份無法一一詳述，可詢問相關(guān)醫(yī)師。

　　患者本人或立同意書人對以上說明若有疑問，請在立同意書前詳細詢問有關(guān)醫(yī)師。

　　本人（或家屬）__________________已經(jīng)與醫(yī)師討論過接受這個手術(shù)（或醫(yī)療處置）的效益、風險及替代方案，本人對醫(yī)師的說明都已充分了解，并且保有此資料副本一份。

　　病患(或家屬)： （簽章）

　　與病人之關(guān)系：

　　見證人（本院醫(yī)護人員或病患家屬）： （簽章）

　　說明醫(yī)師： （簽章） 年 月 日 時

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