同意書(shū)范本
同意書(shū)范本（一）
為切實(shí)貫徹“以人為本，助人自助”的原則，維護(hù)來(lái)訪者和咨詢(xún)師的利益，保證心理咨詢(xún)的順利進(jìn)行，就心理咨詢(xún)基本原則、來(lái)訪者和咨詢(xún)師的責(zé)任和義務(wù)做如下說(shuō)明：
一、咨詢(xún)說(shuō)明
1、咨詢(xún)保密原則：保密是心理咨詢(xún)的工作原則之一，也是職業(yè)道德的集中體現(xiàn)。來(lái)訪者的個(gè)人信息及咨詢(xún)的相關(guān)問(wèn)題不會(huì)被隨意談?wù)摚瑏?lái)訪者的信息登記表不會(huì)被帶出咨詢(xún)室之外的任何地方。一般來(lái)說(shuō)，來(lái)訪者是否接受過(guò)咨詢(xún)以及咨詢(xún)的內(nèi)容都不會(huì)被透漏給中心以外的非專(zhuān)業(yè)人員。
但下述幾種情況除外：（1）來(lái)訪者出現(xiàn)自我傷害或傷害他人的傾向。（2）來(lái)訪者的問(wèn)題涉及法律責(zé)任。（3）為了能更好的幫助來(lái)訪者，咨詢(xún)師提出個(gè)案討論或申請(qǐng)督導(dǎo)，但僅限專(zhuān)業(yè)場(chǎng)合，同時(shí)須隱去來(lái)訪者的個(gè)人化信息。
2、為了方便后續(xù)的跟蹤咨詢(xún)服務(wù)，需要把來(lái)訪者的真實(shí)姓名聯(lián)系方式及緊急聯(lián)系人等信息登記在案，這些個(gè)人資料只用于心理咨詢(xún)中的管理，不會(huì)透漏給其他任何單位和個(gè)人。
3、如果咨詢(xún)中心或咨詢(xún)師需要對(duì)會(huì)談進(jìn)行錄音或錄像時(shí)，需征得來(lái)訪者同意。
4、每次會(huì)談時(shí)間一般為50分鐘。會(huì)談次數(shù)由來(lái)訪者和咨詢(xún)師協(xié)商，雙方嚴(yán)格遵守。
二、來(lái)訪者的權(quán)利和義務(wù)
1、以積極的態(tài)度對(duì)待咨詢(xún)，坦誠(chéng)地向咨詢(xún)師表露自己，不掩飾或偽裝。
2、自愿。來(lái)訪者有權(quán)決定中止或結(jié)束咨詢(xún)，可以自主選擇咨詢(xún)師，與咨詢(xún)師協(xié)商修正咨詢(xún)的方向及方法。
3、自主。努力實(shí)現(xiàn)自我成長(zhǎng)，為咨詢(xún)負(fù)責(zé)，不期待咨詢(xún)師幫你做決定。
4、尊重咨詢(xún)師。
5、堅(jiān)持按設(shè)置接受咨詢(xún)。咨詢(xún)是需要有一個(gè)過(guò)程的，不要希望一次咨詢(xún)就“根治”。
6、遵守約定的咨詢(xún)時(shí)間。
三、咨詢(xún)師的權(quán)利和義務(wù)
1、真誠(chéng)。熱情誠(chéng)懇地接待每一位求助者，耐心傾聽(tīng)，建立互相信任的咨訪關(guān)系。
2、保密。對(duì)來(lái)訪者的咨詢(xún)?cè)L談內(nèi)容嚴(yán)格保密，對(duì)有關(guān)資料妥善保管，不在咨詢(xún)室以外的地方隨便談?wù)搧?lái)訪者的事情。
3、尊重。尊重來(lái)訪者的思想和意愿，接受來(lái)訪者的情緒情感。
4、當(dāng)咨詢(xún)師個(gè)人有限制時(shí)，坦誠(chéng)地告訴來(lái)訪者并及時(shí)轉(zhuǎn)介。
5、避免雙重關(guān)系。咨詢(xún)師不得接受來(lái)訪者的禮物，且不在咨詢(xún)之外與來(lái)訪者進(jìn)行咨詢(xún)性質(zhì)的面談。
四、咨詢(xún)費(fèi)用
在居住地咨詢(xún)費(fèi)用：網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)每小時(shí)200元，面詢(xún)每次（50分鐘）200元。
咨詢(xún)費(fèi)用原則上是預(yù)先付費(fèi)。
五、雙方承諾
我已經(jīng)讀完本《心理咨詢(xún)知情同意書(shū)》，愿意與咨詢(xún)師∕來(lái)訪者建立咨詢(xún)關(guān)系，在咨詢(xún)過(guò)程中履行相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)。
來(lái)訪者：日期：
咨詢(xún)師：日期：
同意書(shū)范本（二）
我叫，男女，今年歲，住市縣（區(qū)）鄉(xiāng)村，身份證號(hào)：電話(huà)：****
我因?yàn)橹酗L(fēng)偏癱 頸肩腰腿痛 椎間盤(pán)出，于年月日找卓菁醫(yī)師治療，現(xiàn)在就治療有關(guān)資料，包括錄音、照片、錄像及文字資料，授權(quán)卓菁醫(yī)師在其宣傳材料中無(wú)償使用，(www.gymyzhishaji.com)并同意公布我的大致地址和詳細(xì)地址、電話(huà)。特此說(shuō)明。
授權(quán)同意人：
家屬代表：
電話(huà)：
身份證號(hào)：
年 月 日
同意書(shū)范本（三）
患者 ： 性別： 年齡： 病歷編號(hào):
診斷：
治療方案：
患者及家屬朋友，您好！隨著材料的改進(jìn)，目前義齒修復(fù)的種類(lèi)多，價(jià)格、性能各不相同，請(qǐng)您在接受治療前詳細(xì)咨詢(xún)您的主治大夫以選擇治療方案，避免不不要的資金損失，治療費(fèi)用在修復(fù)體完成后恕不退陪。以下情況請(qǐng)考慮后簽字。
1、初戴義齒口內(nèi)可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，有時(shí)發(fā)音受到影響，還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等，一般經(jīng)耐心練習(xí)1~2周即可改善，全口義齒需1~3月適應(yīng)期。
2、初摘戴義齒不熟練，需耐心練習(xí)，不要用力過(guò)大，以防義齒折斷或變形。義齒發(fā)生損壞或折斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)將折斷的部分帶來(lái)復(fù)診修理。正常使用情況下，一年內(nèi)免收修理費(fèi)。
3、初戴義齒，先吃軟的小塊食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一點(diǎn)。
4、初戴義齒后，可能出現(xiàn)黏膜壓痛、破潰等不適時(shí)，請(qǐng)取下放在冷水中，及時(shí)復(fù)診，復(fù)診前2~3小時(shí)戴上義齒，以便找到痛點(diǎn)，有利于修改。
5、在治療中，需根據(jù)設(shè)計(jì)對(duì)個(gè)別牙進(jìn)行選磨，可能造成選磨牙在一段時(shí)間內(nèi)酸痛不適，必要時(shí)需進(jìn)一步治療。
6、活動(dòng)假牙長(zhǎng)時(shí)間使用后固位力可能降低，有時(shí)會(huì)對(duì)基牙造成影響（如松動(dòng)、齲壞），需及時(shí)復(fù)診調(diào)節(jié)固位力以免誤吞誤咽。如因拔牙、手術(shù)等因素致原義齒需修理或重做，費(fèi)用自理。
7、人工牙顏色選擇有限，與天然牙之間可能有差異。全口義齒在試戴蠟牙托時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反映外形方面的改動(dòng)要求，完成后將無(wú)法改動(dòng)。
8、義齒每天至少?gòu)氐浊鍧嵰淮危逑磿r(shí)小心防止滑脫造成摔壞、遺失。夜間不戴時(shí)泡在冷水中，切忌放在開(kāi)水、酒精、84等消毒液中。
9、戴全口義齒者，年齡不太大，身體健康情況好，適應(yīng)能力強(qiáng)，咀嚼功能恢復(fù)快；如果口腔條件差，年齡大，身體弱，對(duì)義齒的耐受性和適應(yīng)能力差，咀嚼功能恢復(fù)慢。
10、 其它可能出現(xiàn)的情況：
我證實(shí)我已閱讀或聽(tīng)到這些內(nèi)容，明白可能出現(xiàn)的問(wèn)題，同意進(jìn)行修復(fù)治療。
患者或家屬意見(jiàn)： 與患者關(guān)系
簽名： 日期 ： 年 月 日
醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日
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