知情同意書格式及范文

　　知情同意書是患者表示自愿進行醫(yī)療治療的文件證明。但現階段，患者對知情同意書存在許多不滿，感覺像簽“生死狀”。知情同意書必須符合“完全告知”的原則。采用受試者能夠理解的文字和語言，使受試者能夠“充分理解”，“自主選擇”。知情同意書不應包含要求或暗示受試者放棄他們獲得賠償權利的文字，或必須舉證研究者的疏忽或技術缺陷才能索取免費醫(yī)療或賠償的說明。以下是小編為大家整理的知情同意書格式及范文相關內容，僅供參考，希望能夠幫助大家！

　　知情同意書格式

　　1、標題：雙方單位名稱事由，協議書三部分組成。

　　2、正文：條款內容

　　1、同意目的.

　　2、同意目的責任

　　3、協議的時間和期限

　　4、同意目的條款和酬金{價格明確總額大寫必須明確貨幣種類}

　　5、履行條款期限

　　6、違反條款的責任處理

　　7、落款{簽署}

　　8、簽署日期

　　知情同意書范文一

　　姓名______年齡______婚姻狀況______妊娠時間______手術理由______。

　　藥物流產也稱抗早孕，是用非手術措施終止早孕的'一種方法。我們采用的是米非司酮配前列腺素類藥物，這是效果肯定的藥物，痛苦小、安全、簡便、高效、副作用小或反應輕，完全流產率達90%~95%。

　　在實施過程中可能會出現下列并發(fā)癥，其發(fā)生率雖然很低，但也時有發(fā)生，且與個體因素有關。

　　1、過敏性反應，有的甚至會發(fā)生過敏性休克；

　　2、胃腸道反應，如惡性、嘔吐等；

　　3、腹痛；

　　4、流產不全或失敗需要清宮或再次行人工流產術；

　　5、陰道出血時間長，一般持續(xù)10天至2周，最長可達1~2個月；或實然陰道大量出血；需急診刮宮，甚至需要輸血搶救；

　　6、感染。

　　xxx已將以上可能出現的并發(fā)癥告知患者及家屬，如同意行藥物流產請簽字。

　　患者簽字:________

　　或家屬簽字：_________

　　知情同意書范文二

　　檔案號：病歷號：

　　主人姓名：

　　地址：

　　電話：

　　寵物愛稱：

　　年齡：

　　性別：

　　體重：

　　種類：口犬口貓口其他

　　品種：

　　特征：

　　就診原因：

　　臨床診斷結果：

　　實施安樂方式：

　　聲明：

　　由于您的愛寵，目前已處于生命垂危狀態(tài)；或因疾病導致今后難以恢復以往的健康狀態(tài)；或者由于其他某些特殊原因，應主人要求為早日減少愛寵的痛苦，對其愛寵實施安樂術。在主人同意簽字后，我們將按主人的'要求對其愛寵實施安樂術。

　　主人認可：

　　1. 我已詳細閱讀本同意書；

　　2. 我同意對我的愛寵施行安樂術。

　　3. 動物遺體處置意見：

　　○自行處理；

　　○交醫(yī)院處理。（詳見動物遺體處置辦法及收費標準）

　　寵物主人簽字：醫(yī)生簽字：

　　日期：日期：

　　知情同意書范文三

　　動態(tài)數字化子宮輸卵管碘油造影不同于傳統(tǒng)的造影，它是通過特制的造影設備將碘油適時連續(xù)的注入宮腔，在X線透視下動態(tài)觀察子宮及輸卵管的形態(tài)�？梢匀�面了解宮腔，輸卵管和盆腔情況，對輕度輸卵管阻塞兼有治療作用，您在接受本檢查前請仔細閱讀知情同意書。

　　1．造影時間：排除妊娠的非月經期即可。

　　2．造影前排空大小便，術前半小時口服凱服蘭和阿托品各2片。

　　3．術中有不同程度的下腹脹痛，輕重因人而異，有些人會出現嘔吐、下腹痛，故需家屬陪同。

　　4．個別患者出現過敏反應和人工流產綜合征，需特殊處置。

　　5．術后禁房事、禁盆浴2周。

　　6．術后陰道出血少于經量、短于7天，伴輕微下腹痛，無需處理。

　　7．如出血量大于經量，持續(xù)腹痛，可口服凱服蘭和阿托品各2片，每天2次；無效者來院檢查。

　　8．本檢查對輕度輸卵管阻塞有一定的治療作用，術后可能達到妊娠的`目的，妊娠與自然妊娠一樣可能發(fā)生流產，早產，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，但發(fā)生宮外孕機率較高，請您在確定妊娠后及早到醫(yī)院排除宮外孕。

　　您如對上述情況已經知曉，并能對此過程中出現的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字。

　　患者（簽字）：_________ 醫(yī)生（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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