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承攬加工合同

時(shí)間:2022-07-30 11:19:11 合同范本 我要投稿

承攬加工合同

  承攬加工合同(一)
  
  認(rèn)立合同雙方:
  
  承攬方:
  
  定作方:
  
  定作方委托承攬方加工長(zhǎng)春——吉林高速公路長(zhǎng)春東出口一公里處單立柱三面廣告牌加固翻新擴(kuò)大面積的工作_,經(jīng)雙方充分協(xié)商,特訂立本合同,以便共同遵守。
  
  第一條 加工 成品 編號(hào) 名稱 規(guī)格 單位 數(shù)量
  
  第二條 加工成品質(zhì)量要求:
  
  第三條 原材料的提供辦法及規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量:
  
 。1.用定作方原材料完成工作。定作方應(yīng)按合同規(guī)定的時(shí)間、數(shù)量、質(zhì)量、規(guī)格提供原材料。承攬方對(duì)定作方提供的原材料要按合同規(guī)定及時(shí)檢驗(yàn),不符合要求的,應(yīng)立即通知作方調(diào)換或補(bǔ)齊。承攬方對(duì)定作方提供的原材料不得擅自更換,對(duì)物品不得偷換。2.原材料等物品交(提)日期計(jì)算,雙方協(xié)商。
  
  第四條 技術(shù)資料、圖紙 由承攬方提供
  
  (1.承攬方在依照定作方的要求進(jìn)行工作期間,發(fā)現(xiàn)圖紙或技術(shù)要求不合理,應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知定作方;定作方應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)回復(fù),提出修改意見。2.承攬方對(duì)于承攬的工作,如果定作方要求保密,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守,未經(jīng)定作方許可不得留存技術(shù)資料的復(fù)制品。3.承攬方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定日期提供技術(shù)資料、圖紙等。
  
  第五條 總價(jià)款為 合同簽訂后,訂作商付給承攬方              元(即總價(jià)款的      %),在加工量達(dá)到           %,定作方付給承攬方               元(即總價(jià)款的         %),在加工量全部完成時(shí),在定作方驗(yàn)收合格后支付給承攬方              元(即總價(jià)款的            %),預(yù)留              元作為質(zhì)保金一年后付清。               (價(jià)款或酬金,按照國(guó)家或主管部門的規(guī)定執(zhí)行,沒(méi)有規(guī)定的由當(dāng)事人雙方商定。
  
  第六條 驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)和方法
  
 。1.按照合同規(guī)定的質(zhì)量要求、圖紙和樣品作為驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。2.定作方應(yīng)當(dāng)按合同規(guī)定的期限驗(yàn)收承攬方所完成的工作。驗(yàn)收前承攬方應(yīng)當(dāng)向定作方提交必需的技術(shù)資料和有關(guān)質(zhì)量證明。對(duì)短期檢驗(yàn)難以發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷的定作物或項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)由雙方協(xié)商。保證期限內(nèi)發(fā)生問(wèn)題,除定作方使用、保管不當(dāng)?shù)仍蚨斐少|(zhì)量問(wèn)題的以外,由承攬方負(fù)責(zé)修復(fù)或退換。3.當(dāng)事人雙方對(duì)承攬的定作物和項(xiàng)目質(zhì)量在檢驗(yàn)中發(fā)生爭(zhēng)議時(shí),可由法定質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提供檢驗(yàn)證明。
  
  第七條 交貨的時(shí)間和地點(diǎn)   交貨地點(diǎn)為長(zhǎng)吉高速長(zhǎng)春東出口一公里處,時(shí)間為簽訂合同之日起計(jì)算30日。
  
 。1.交(提)定作物期限應(yīng)當(dāng)按照合同規(guī)定履行。任何一方要求提前或延期交(提)定作物,應(yīng)當(dāng)在事先與對(duì)方達(dá)成協(xié)議,并按協(xié)議執(zhí)行。雙方另有約定的,按約定的方法計(jì)算。)
  
  第八條 包裝要求及費(fèi)用負(fù)擔(dān)
  
  第九條 運(yùn)輸辦法及費(fèi)用負(fù)擔(dān)
  
  第十條 結(jié)算方式及期限______
  
  第十一條 其它_________
  
 。ㄈ纾1.根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定,定作方可向承攬方交付定金。定金數(shù)額由雙方協(xié)商確定。定作方不履行合同的,無(wú)權(quán)請(qǐng)求返還定金。承攬方不履行合同的,應(yīng)當(dāng)雙倍返還定金。2.根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定,經(jīng)當(dāng)事人雙方約定,定作方可向承攬方給付預(yù)付款。承攬方不履行合同的,除承擔(dān)違約責(zé)任外,必須如數(shù)返還預(yù)付款。定作方不履行合同的,可以把預(yù)付款抵作違約金和賠償金;有余款的可以請(qǐng)求返還。等等。)
  
  第十二條 承攬方的違約責(zé)任
  
  一、未按合同規(guī)定的質(zhì)量交付定作物或完成工作,定作方同意利用的,應(yīng)當(dāng)按質(zhì)論價(jià),酌減酬金或價(jià)款;不同意利用的,應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)修整或調(diào)換,并承擔(dān)逾期交付的責(zé)任;經(jīng)過(guò)修整或調(diào)換后,仍不符合合同規(guī)定的,定作方有權(quán)拒收,由此造成的損失由承攬方賠償。
  
  二、交付定作物或完成工作的數(shù)量少于合同規(guī)定,定作方仍然需要的,應(yīng)當(dāng)照數(shù)補(bǔ)齊,補(bǔ)交部分按逾期交付處理;少交、遲交部分定作方不再需要的,承攬方應(yīng)賠償定作方因此造成的損失。
  
  三、未按合同規(guī)定包裝定作物,需返修或重新包裝的,應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)返修或重新包裝,并承擔(dān)因此而支付的費(fèi)用。定作方不要求返修或重新包裝而要求賠償損失的,承攬方應(yīng)當(dāng)償付定作方該不合格包裝物低于合格包裝物的價(jià)值部分。因包裝不符合合同規(guī)定造成定作物毀損、滅失的,由承攬方賠償損失。
  
  四、逾期交付定作物(包括返修、更換、補(bǔ)交等),應(yīng)當(dāng)向定作方償付違約金__元;(合同中無(wú)具體規(guī)定的,應(yīng)當(dāng)比照中國(guó)人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定,按逾期交付部分的價(jià)款總額計(jì)算,向定作方償付違約金)以酬金計(jì)算的,每逾期一天,按逾期交付部分的酬金總額的千分之一償付違約金。未經(jīng)定作方同意,提前交付定作物,定作方有權(quán)拒收。
  
  五、不能交付定作物或不能完成工作的,應(yīng)當(dāng)償付不能交付定作物或不能完成工作部分價(jià)款總值的__%(30-50%的幅度)或酬金總額的__%(30-50%幅度)違約金。
  
  八、由于保管不善致使定作方提供的原材料、設(shè)備、包裝物及其它物品毀損、滅失的,應(yīng)當(dāng)償付定作方因此造成的損失。
  
  九、未按合同規(guī)定的辦法和期限對(duì)定作方提供的原材料進(jìn)行檢驗(yàn)、或經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)原材料不符合要求而未按合同規(guī)定的期限通知定作方調(diào)換、補(bǔ)齊的,由承攬方對(duì)工作質(zhì)量、數(shù)量承擔(dān)責(zé)任。
  
  十、擅自調(diào)換定作方提供的原材料或修理物的零部件,定作方有權(quán)拒收,在承方應(yīng)當(dāng)賠償定作方因此造成的損失。如定作方要求重作或重新修理,應(yīng)當(dāng)按定作方要求辦理,并承擔(dān)逾期交付的責(zé)任。
  
  十一、在承攬方制作的過(guò)程中發(fā)生的任何損害及由于工作過(guò)程中發(fā)生的事故由承攬方負(fù)責(zé)。
  
  第十三條定作方的違約責(zé)任
  
  一、中途變更定作物的數(shù)量、規(guī)格、質(zhì)量或設(shè)計(jì)等,應(yīng)當(dāng)賠償承攬方因此造成的損失。
  
  三、未按合同規(guī)定的時(shí)間和要求向承攬方提供原材料、技術(shù)資料、包裝物等或未完成必要的輔助工作和準(zhǔn)備工作,承攬方有權(quán)解除合同,定作方應(yīng)當(dāng)賠償承攬方因此而造成的損失;承攬方不要求解除合同的,除交付定作物的日期得以順延外,定作方應(yīng)當(dāng)償付承攬方停工待料的損失。
  
  四、超過(guò)合同規(guī)定期限領(lǐng)取定作物的,除按本條第五款規(guī)定償付違約金外,還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)承攬方實(shí)際支付的保管、保養(yǎng)費(fèi)。定作方超過(guò)領(lǐng)取期限六個(gè)月不領(lǐng)取定作物的,承攬方有權(quán)將定作物變賣,所得價(jià)款在扣除報(bào)酬、保管、保養(yǎng)費(fèi)后,退還給定作方;變賣定作物所得少于報(bào)酬、保管、保養(yǎng)費(fèi)時(shí),定作方還應(yīng)補(bǔ)償不足部分;如定作物不能變賣,應(yīng)當(dāng)賠償承攬方的損失。
  
  五、超過(guò)合同規(guī)定日期付款,應(yīng)當(dāng)比照中國(guó)人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定向承攬方償付違約金;以酬金計(jì)算的,每逾期一天,按酬金總額的千分之一償付違約金。
  
  六、無(wú)故拒絕接收定作物,應(yīng)當(dāng)賠償承攬方因此造成的損失及運(yùn)輸部門的罰款。
  
  七、變更交付定作物地點(diǎn)或接收單位(人),承擔(dān)因此而多支出的費(fèi)用。
  
  第十四條***在合同規(guī)定的履行期限內(nèi),由于不可抗力致使定作物或原滅失的,承攬方在取得合法證明后,可免予承擔(dān)違約責(zé)任,但應(yīng)當(dāng)采取積極措施,盡量減少損失,如在合同規(guī)定的履行期限以外發(fā)生的,不得免除責(zé)任,在定作方遲延接受或無(wú)故拒收期間發(fā)生的,定作方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任,并賠償承攬方由此造成的損失。
  
  第十五條^糾紛的處理加工承攬合同發(fā)生糾紛時(shí),當(dāng)事人雙方應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商不成時(shí)任何一方可向合同管理機(jī)關(guān)申請(qǐng)調(diào)解、仲裁,也可以直接向人民法院起訴。
  
  本合同自__年__月__日起生效,合同履行完畢即失效,本合同執(zhí)行期間,雙方不得隨意變更和解除合同,合同如有未盡事宜,應(yīng)由雙方共同協(xié)商,作出補(bǔ)充規(guī)定,補(bǔ)充規(guī)定與本合同具有同等效力。本合同正本一式二份,定作方和承攬方各執(zhí)一份;合同副本一式__份,交__(如經(jīng)鑒證或公證,則應(yīng)送鑒證機(jī)關(guān)或公證機(jī)關(guān))各留存一份。
  
  定作方:    (蓋章)      承攬方:     (蓋章)
  
  代表人:    (蓋章)      代表人:     (蓋章)
  
  地址:          地址:
  
  電話:           電話:
  
  開戶銀行:        開戶銀行:
  
  帳號(hào):             帳號(hào):
  
  年  月  日訂
  
  承攬加工合同(二)
  
  現(xiàn)有_________________單位將______________(地點(diǎn)或加工件全稱)交予___________加工。經(jīng)雙方友好協(xié)商,本著互惠互利、誠(chéng)信、公平的原則特制定以下條款,望雙方遵守。
  
  甲方:________________________
  
  乙方:________________________
  
  一、工程項(xiàng)目
  
  1、工程名稱_____________________________________________
  
  2、工程地點(diǎn)_____________________________________________
  
  3、工程范圍_____________________________________________
  
  4、工程期限自_____________至___________完工,共計(jì)_____天。(不可抗拒原因順延)
  
  二、甲方在合同簽訂時(shí)要將所加工產(chǎn)品的成套圖紙交付乙方,以便乙方施工。乙方在受到圖紙后詳細(xì)查看后交由甲方簽字確認(rèn)。乙方在看圖時(shí)不明確的地方有權(quán)向甲方要求圖紙的技術(shù)交底,甲方應(yīng)在一個(gè)工作日內(nèi)答復(fù)。不能答復(fù)的技術(shù)問(wèn)題乙方有權(quán)停止施工。(www.gymyzhishaji.com)(所有加工產(chǎn)品圖紙及技術(shù)交底資料由雙方簽字后作為合同附件,同樣具備合同法律效應(yīng))
  
  三、質(zhì)量要嚴(yán)格按照?qǐng)D紙要求加工或有甲方技術(shù)交底資料加工。乙方不得擅自改動(dòng)。不合格加工件由乙方負(fù)責(zé)。
  
  四、加工產(chǎn)品交付地點(diǎn)________________________________。
  
  五、加工產(chǎn)品(工程)總價(jià)人民幣_(tái)___________________元整,大寫(________________________________元整)。(此金額不含稅金及其它費(fèi)用。如有要求另行協(xié)商。)
  
  六、付款方式__________________
  
  1、合同簽訂時(shí)甲方支付乙方總價(jià)定金 _______________%。
  
  2、乙方需要向甲方加工件所需原材料時(shí),乙方向甲方提供材料訂購(gòu)單或能材料訂購(gòu)單據(jù)時(shí)支付乙方總價(jià) _______________%。
  
  3、加工件到達(dá)甲方指定地點(diǎn)時(shí)支付乙方總價(jià)__________%。
  
  4、加工件安裝或交付時(shí)支付乙方總價(jià)________________%。
  
  5、驗(yàn)收合格后一次性支付加工件總額。
  
  七、產(chǎn)品質(zhì)量保修期
  
  1、玻璃_________________
  
  2、鋼材_________________
  
  3、鋁材_________________
  
  4、油漆_________________
  
  5、噴塑_________________
  
  八、安全生產(chǎn)乙方必須認(rèn)真貫徹有關(guān)安全施工的規(guī)章制度,服從甲方安
  
  全管理人員及監(jiān)理人員的管理,嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程,施工中如因違反操作規(guī)程而發(fā)生傷亡事故其損失由乙方負(fù)責(zé)。
  
  九、驗(yàn)收:
  
  甲方應(yīng)在乙方向甲方提交工程進(jìn)度或竣工報(bào)告單七日內(nèi)組織驗(yàn)收,七日內(nèi)不組織驗(yàn)收,乙方可視工程全部合格,同時(shí)甲方履行合同后續(xù)責(zé)任,甲方不履行合同時(shí)乙方可對(duì)本合同工程隨意處理。
  
  十、違約責(zé)任:合同簽訂后,不經(jīng)雙方協(xié)商同意,任何一方不得隨意變
  
  更或解除本合同。如單方面解除合同,應(yīng)向?qū)Ψ劫r償對(duì)方損失。
  
  乙方必須按照合同規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按照合同質(zhì)量要求完成施工任務(wù)。逾期一天應(yīng)賠償甲方總價(jià)的5‰,提前按照同等獎(jiǎng)勵(lì)。
  
  十一、本合同未盡事宜,雙方協(xié)商解決。如不能解決可在雙方屬地人民法院申請(qǐng)?jiān)V訟。
  
  十二、本合同共___頁(yè),附件共____頁(yè),一式_____份,雙方各持份
  
  本合同雙方簽字之日起生效,至工程結(jié)束、工程款付清后自行失效。
  
  (本合同所有來(lái)往電子郵件作為本合同附件具有同等法律效力)。
  
  甲方:(章)           乙方:(章)
  
  電話:                 電話:
  
  電子郵箱:            電子郵箱:
  
  開戶行:             開戶行:
  
  ________年______月_____日
  
  承攬加工合同(三)
  
  合同編號(hào):
  
  發(fā)包方:永寧縣教育體育局?(以下簡(jiǎn)稱甲方)
  
  承包方:?????????(以下簡(jiǎn)稱乙方)
  
  根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》以及我國(guó)現(xiàn)行的有關(guān)法律、法規(guī),按省局要求,雙方議定乙方承攬甲方書架制作、油漆的加工與安裝,此項(xiàng)承攬合同雙方本著平等、公平、互惠的原則,訂立如下合同條款:
  
  第一條:標(biāo)的
  
  乙方承攬甲方所需書架制作、油漆的加工與安裝合同標(biāo)的額暫定為:298345.8元。最終標(biāo)的以永寧縣財(cái)政局預(yù)(決)算審查中心決算價(jià)為最終標(biāo)的。
  
  第二條:制作書架的數(shù)量、規(guī)格、價(jià)格(價(jià)款單位:每個(gè)/人民幣元)計(jì)取
  
  注:整個(gè)承攬加工合同按每個(gè)書架的單價(jià)為結(jié)算價(jià),該結(jié)算價(jià)格含:包工、包料、包裝運(yùn)輸、安裝費(fèi)、及其他相關(guān)的稅費(fèi)。
  
  第三條:加工制作與安裝的要求
  
  1、書架安裝后穩(wěn)定、可靠,空間利用充分。
  
  2、使用材料:所有材料須按甲方要求的規(guī)格進(jìn)行多家比選采購(gòu),且有材料合格證書。
  
  3、規(guī)格:圖書館鋼制雙柱雙面書架 ,規(guī)格型號(hào):高2000*寬900*深450mm 材質(zhì):優(yōu)質(zhì)冷軋鋼板,板材厚度:立柱1.5mm,側(cè)板1.2mm,隔板1.0mm結(jié)構(gòu):組合式,可拆裝,款式新穎。
  
  格板:書架格板高度可調(diào),堅(jiān)固耐用,性能優(yōu)良,可存放大量書籍不變形
  
  焊接采用數(shù)碼電焊機(jī)及二氧化碳保護(hù)焊焊接,確保工件的焊接強(qiáng)度及焊接平整光滑;
  
  4、油漆:表面靜電粉末噴塑,光潔平滑,對(duì)人體及周圍環(huán)境不產(chǎn)生危害,無(wú)毒、無(wú)副作用,使用時(shí)無(wú)異味。
  
  第四條:驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)和方法
  
  ①、乙方將書架樣品(按照甲方要求的規(guī)格、材質(zhì))制作成品后,交甲方進(jìn)行初驗(yàn),初驗(yàn)合格后方可生產(chǎn)。
  
 、、甲方驗(yàn)收采用樣品驗(yàn)收與成品交付驗(yàn)收相對(duì)比,也可采取隨機(jī)抽驗(yàn) 。
  
  第五條:交貨時(shí)間和地點(diǎn)及包裝運(yùn)輸要求
  
  ①、交貨時(shí)間:乙方必須保證在2011年   月   日前全部交貨。
  
 、、交貨地點(diǎn):乙方負(fù)責(zé)送到甲方指定的安裝位置,并安裝完畢。
  
 、邸b運(yùn)輸:乙方在交貨時(shí),應(yīng)對(duì)成品進(jìn)行包裝,并保證書架在運(yùn)輸過(guò)程中不被損壞,如有損壞或變型、劃漆等由乙方負(fù)責(zé)保修。
  
  第六條 書架安裝及驗(yàn)收與售后服務(wù)
  
 、佟⒁曳綄(duì)制作的書架進(jìn)行安裝;
  
  ②、經(jīng)乙方安裝的書架,必須經(jīng)甲方驗(yàn)收,遇有驗(yàn)收不合格的,乙方應(yīng)在   日內(nèi)予以整改,不予整改、或兩次整改不合格的,甲方按該書架價(jià)值扣除  %做為另行維修費(fèi)用,并不返還乙方(按雙方預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)要求驗(yàn)收);
  
 、、乙方承諾為甲方制作的書架因質(zhì)量出現(xiàn)問(wèn)題,  年內(nèi)免費(fèi)進(jìn)行保修,超過(guò)   年或?qū)偌追皆驌p壞進(jìn)行維修的,需付工本費(fèi);
  
 、、乙方承諾對(duì)甲方使用的書架進(jìn)行終身維護(hù)。
  
  第七條:結(jié)算方式、期限及安裝費(fèi)用
  
 、、甲、乙雙方簽訂的合同生效后15日內(nèi),甲方應(yīng)向乙方指定的帳戶撥付合同標(biāo)的額30%的預(yù)付款。
  
 、凇⒁曳浇回浐15日內(nèi),甲方再向乙方帳戶撥付合同標(biāo)的額30%的價(jià)款,累積達(dá)到合同標(biāo)的額的60%。
  
 、、乙方按期安裝完畢,并經(jīng)甲方驗(yàn)收合格后15日內(nèi),甲方再向乙方指定的帳戶撥付合同標(biāo)的額30%的價(jià)款,累積達(dá)到合同標(biāo)的額的90%。
  
  ④、剩余的合同標(biāo)的額10%價(jià)款,作為乙方向甲方預(yù)留的質(zhì)量保證金,一年后經(jīng)甲方正常使用確無(wú)質(zhì)量問(wèn)題,甲方主動(dòng)將乙方剩余的質(zhì)量保證金,一次性撥付乙方。
  
  第八條:甲方違約責(zé)任
  
 、、甲方在乙方為其制作書架期間隨意改變數(shù)量或到貨無(wú)故拒收,甲方支付乙方合同的標(biāo)的額2‰的違約金;
  
 、凇⒓追轿窗春贤(guī)定時(shí)限向乙方撥付貨款,每逾期一天,除補(bǔ)交貨款外,應(yīng)向乙方支付1‰的違約金。
  
  第九條:乙方違約責(zé)任
  
 、佟⒁曳轿窗醇追降馁|(zhì)量要求,隱瞞原材料的缺陷、使用不符合合同規(guī)定的原材料、偷工減料、以次充好等,甲方除按質(zhì)論價(jià)外,甲方從應(yīng)撥付乙方合同貨款中扣除2‰違約金;
  
 、、乙方不得以任何方式轉(zhuǎn)包或分包,如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)包或分包,甲方有權(quán)終止合同,由此造成的經(jīng)濟(jì)損失由乙方承擔(dān);
  
 、、乙方未按合同要求的時(shí)間交付書架,每逾期一天,甲方從應(yīng)撥付乙方合同貨款中扣除1‰的違約金。
  
  第十條:糾紛的處理
  
  當(dāng)事人從下列兩種方式中選擇第2種方式,作為本合同爭(zhēng)議的解決方式。
  
 、、因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議,由當(dāng)事人協(xié)商解決,協(xié)商不成的,提交邯鄲仲裁委員會(huì)仲裁;
  
 、、因履行本合同發(fā)生的爭(zhēng)議,由當(dāng)事人協(xié)商解決,協(xié)商不成的,依法向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。
  
  第十一條:附則
  
 、、本合同一式四份,甲、乙雙方各執(zhí)兩份,自雙方簽字蓋章之日起生效。合同履行期間,甲、乙任何一方不得隨意變更和解除合同。
  
 、、合同執(zhí)行過(guò)程中甲、乙雙方對(duì)具體制作書架數(shù)量有變更的以書面文字通知為準(zhǔn),口頭通知無(wú)效,書架規(guī)格的變動(dòng)以雙方共同協(xié)商后,作出補(bǔ)充條款為準(zhǔn),補(bǔ)充條款與本合同具有同等效力。
  
  發(fā)包方(全稱)(蓋章)       承包方(全稱)(蓋章)
  
  法定代表人                  法定代表人
  
  委托代理人                  委托代理人
  
  經(jīng) 辦 人:                  經(jīng) 辦 人:
  
  單位地址:                  單位地址:
  
  開戶銀行:                  開戶銀行:
  
  賬號(hào):                  賬號(hào):
  
  電話:           電話:
  
  傳真:          傳真:
  
  郵政編碼:      郵政編碼:
  
  年月日        年月日

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