病程記錄怎么寫

　　病程記錄怎么寫
　　
　　病程記錄是病人入院后的病程經(jīng)過記錄，具體詳細(xì)地反映病情演變過程和診療經(jīng)過，是病歷的重要組成部分。
　　
　�。ㄒ唬┦状尾〕逃涗�
　　
　　1.首次病程記錄應(yīng)將病人的主訴、主要癥狀、體征及檢查結(jié)果進(jìn)行概括描述，不得與入院記錄內(nèi)容雷同，并提出初步診斷或診斷分析，制定下一步診治計(jì)劃。
　　
　　2.診斷分析
　　
　　將主要癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)及檢查結(jié)果進(jìn)行綜合歸納、分析討論，簡(jiǎn)明扼要地提出擬診斷理由及主要鑒別診斷。診斷明確者
　　
　　可列舉診斷依據(jù)。診斷依據(jù)要充分。有多個(gè)診斷時(shí)，按主次逐條分析。各項(xiàng)診斷依據(jù)按順序排列。
　　
　　3.診療計(jì)劃
　　
　　根據(jù)診斷或初步診斷，有針對(duì)性地確定進(jìn)步檢查項(xiàng)目及具體完成時(shí)間，如“行肝功能、‘腎功能檢查，于2002年4月I日前完成”,不可用“對(duì)癥處理，完成術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)”等籠統(tǒng)性詞句。治療上，針對(duì)主要疾病首先闡明治療原則，再依原則寫出具體治療措施，用藥時(shí)寫出具體的藥物名稱、劑量、用法、療程。對(duì)外科住院病人中的擇期手術(shù)者，要寫出擬手術(shù)名稱、做何術(shù)前準(zhǔn)備、注意有無手術(shù)禁忌證，必要時(shí)可建議用何麻醉。上級(jí)醫(yī)師必須親自審定計(jì)劃，并監(jiān)督才旨導(dǎo)實(shí)施。
　　
　　4.對(duì)新入院的疑難危重病人應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師實(shí)施三級(jí)檢診。對(duì)一般病人，上級(jí)醫(yī)師必須在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢
　　
　　診。首次病程記錄要較詳細(xì)地記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診治意見，要有具體內(nèi)容及上級(jí)醫(yī)師的姓名、技術(shù)職務(wù)，不得含糊地記為“上級(jí)醫(yī)師看過病人”
　　
　　5主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行檢診并書寫首次病程記錄時(shí)，要注明技術(shù)職務(wù)或行政職務(wù)，如“主治醫(yī)師：徐曉”.一般病人的首次病程記錄可不寫上級(jí)醫(yī)師檢診情況，但一周內(nèi)要有科主任查房記錄。
　　
　�。ǘ�）一般病程記錄
　　
　　一般病程記錄主要記錄病人入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師按時(shí)間先后次序書寫。
　　
　　1.患者當(dāng)前的主訴、病情變化、體檢及檢驗(yàn)重要發(fā)現(xiàn)，病情分析及診治工作進(jìn)行情況。
　　
　　2.診斷及治療性穿刺過程、取材送檢結(jié)果的初步分析及處理情況。
　　
　　3.臨床治療性手術(shù)操作如心導(dǎo)管、射頻消融術(shù)、電除顫、
　　
　　入療法、ERCP等操作過程及結(jié)果。
　　
　　4.主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級(jí)醫(yī)師巡診或會(huì)診意見是臨床教學(xué)的重要內(nèi)容，宜詳細(xì)確切地記錄。
　　
　　5.有關(guān)患者的特殊檢查結(jié)果如血液生化，水、電解質(zhì)，血?dú)夥治�，免疫學(xué)指標(biāo)，心電圖及聲像學(xué)結(jié)果等，均應(yīng)及時(shí)結(jié)合臨床病情加以分析及處理，并隨時(shí)記錄其糾正情況。
　　
　　6一切診療手術(shù)記錄及有關(guān)手術(shù)科室的手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等。
　　
　　7.對(duì)長(zhǎng)期住院病人要寫階段小結(jié)，每月一次，包括本階段的病情變化及診療情況，病人目前情況及今后診療打算，必要時(shí)重新修訂診療計(jì)劃。
　　
　　8.他科或外院會(huì)診的意見，新診斷的確定或原診斷的修改及其依據(jù)。
　　
　　9.行政領(lǐng)導(dǎo)的重要指示，家屬及有關(guān)人員的反映或要求，與家屬或單位人員談話內(nèi)容。
　　
　　10.病程經(jīng)過中的其他各項(xiàng)記錄，如會(huì)診記錄、病例討論記錄、手術(shù)記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。
　　
　　11.患者出院時(shí)寫出院小結(jié)，總結(jié)入院后的病情演變、診療過程及效果，出院時(shí)情況，最后診斷及囑咐。患者死亡時(shí)寫搶救記錄、死亡小結(jié)及死亡討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。轉(zhuǎn)科（院）患者，寫轉(zhuǎn)科（院）記錄。
　　
　�。ㄈ�）寫病程記錄注意事項(xiàng)
　　
　　1.病程記錄應(yīng)另開新頁書寫�！安〕逃涗洝蔽挥诓�歷紙中央，左邊注明年月日（必要時(shí)記至?xí)r、分））
　　
　　2.病程記錄由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。有實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師時(shí)，由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師書寫。帶教醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)檢
　　
　　查，作必要的修改和補(bǔ)充，并簽全名。
　　
　　3.切忌記流水賬式病程記錄或繁瑣而重點(diǎn)不突出的病程記
　　
　　錄，要體現(xiàn)出及時(shí)性、連續(xù)性、全面性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性的特點(diǎn)。
　　
　　一是記錄要及時(shí)。危重?fù)尵炔±龖?yīng)隨時(shí)記錄，并標(biāo)明具體時(shí)間。非在班時(shí)間由值班醫(yī)師記錄，重病者至少每天記錄一次，一般病例3天記錄一次，病情穩(wěn)定或慢性病例最長(zhǎng)間隔時(shí)間不得超過5天。大、中手術(shù)后3天，每天至少記錄一次，以后根據(jù)病情確定間隔記錄時(shí)間。會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、特殊檢查和特殊治療記錄不能作為一次病程記錄計(jì)算間隔時(shí)間。
　　
　　二是要注重病情記錄的連續(xù)性。如入院時(shí)的陽性癥狀、體征，何時(shí)減輕或消失，在病程記錄中要有所體現(xiàn)。
　　
　　三是要注重病程記錄的全面性。前面提到的病程記錄應(yīng)包括的11項(xiàng)內(nèi)容，要注意涵蓋。
　　
　　四是記錄內(nèi)容要準(zhǔn)確。如血壓下降、白細(xì)胞升高，要有確切數(shù)值，避免似是而非的含糊語句。
　　
　　五是要注重病程記錄的科學(xué)性。病程記錄一般要符合疾病的演變規(guī)律。
　　
　�。ㄋ模┠X程記錄的格式
　　
　　l首次病程記錄
　　
　　病程記錄
　　
　　年、月、日、時(shí)、分
　　
　　主要癥狀、體征和有關(guān)檢查
　　
　　診斷分析
　　
　　診療計(jì)劃
　　
　　上級(jí)醫(yī)師檢診情況
　　
　　醫(yī)師簽名
　　
　　2.一般病程記錄
　　
　　年、月、日
　　
　　簡(jiǎn)述當(dāng)日或近日的病情變化、治療效果，上級(jí)醫(yī)師的病情分
　　
　　析和診療意見，有關(guān)的檢查結(jié)果及醫(yī)療、護(hù)理應(yīng)注意的事項(xiàng)等。
　　
　　醫(yī)師簽名
　　
　　（五）病程記錄示范
　　
　　1.首次病程記錄示范
　　
　　病程記錄
　　
　　20**一2一4 10:20
　　
　　患者王某某，女，19歲，學(xué)生。因間歇性發(fā)熱伴四肢關(guān)節(jié)痛 16個(gè)月，于20**年2月4日上午10時(shí)20分入院。
　　
　　患者近一年半常不規(guī)則發(fā)熱、多汗，有時(shí)體溫高達(dá)39℃以上，并伴有四肢關(guān)節(jié)游走性腫痛，服用解熱鎮(zhèn)痛藥暫時(shí)有效，近一個(gè)多月來上述表現(xiàn)加重而入院治療。體格檢查：體溫37.5℃， 脈搏94次/分，血壓120/85mmRg.慢性病容，神志清晰，自主
　　
　　體位。咽部輕度充血，扁桃體II“腫大，無膿性分泌物。心界正常，心率94次/分，節(jié)律規(guī)整，心尖區(qū)第一心音低鈍，可聞及II級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，不傳導(dǎo)，A2二P2.肺及腹部無異常。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)無異常，雙肘關(guān)節(jié)、前臂伸側(cè)及脛骨前皮下可觸及多個(gè)直徑約3 -5毫米大小的結(jié)節(jié)，較硬，不與皮膚勃連，有輕度壓痛。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)及踩關(guān)節(jié)腫脹，指關(guān)節(jié)無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：
　　
　　RBC3.4 x 10'2/L,HbllOg/L,WBC7. 1、10,/L,N28% ,L72%,血沉60mm/h, ASO1:2000+）。ECG示①竇性心律；②ST段： II、 AVF、V3一v5下移0.05一0. 075mV,伴有T波低平。
　　
　　診斷分析：依據(jù)：①患者為青年女性；劇是期間歇性發(fā)熱伴四肢關(guān)節(jié)疼痛；③四肢關(guān)節(jié)附近有皮下小結(jié)；④第一心音低鈍，心尖區(qū)聽到不傳導(dǎo)的收縮期雜音；⑤血沉增快，ECG有sr一T 改變。診斷：風(fēng)濕熱（活動(dòng)期）。
　　
　　診療計(jì)劃：①臥床休息，軟食，測(cè)體溫一日4次；②青霉素 80萬單位，肌注一日2次，以控制鏈球菌感染；③暫不用抗風(fēng)濕治療，先行檢查觀察；④查肝功、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、E玫瑰花結(jié)試驗(yàn)、狼瘡細(xì)胞等，以排除其他結(jié)締組織��；⑥皮下小結(jié)活檢。
　　
　　趙某某主治醫(yī)師上午檢診病人，同意風(fēng)濕熱（活動(dòng)期）診斷，共同制定了診療計(jì)劃，并囑：①密切觀察病情變化；②盡快完成各項(xiàng)檢查。
　　
　　李某某
　　
　　2.一般病程記錄示范
　　
　　20**一2一6
　　
　　患者入院兩天，病情穩(wěn)定，仍有低熱（37.5℃ -38t），關(guān)節(jié)腫痛未加重。今日上午王某某主任醫(yī)師查房，聽取病史匯報(bào)及查體后，認(rèn)為根據(jù)病人表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)游走性腫痛、皮下小結(jié)、血沉增快、心電圖有ST - T改變，結(jié)合以上其他鑒別性化驗(yàn)檢查
　　
　　均為陰性，可以排除結(jié)締組織病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。同意原診斷及處理意見。指示開始使用抗風(fēng)濕藥物，先口服阿司匹林0. 9g,每日3次，注意消化道反應(yīng)。若有高熱時(shí)可合并使用強(qiáng)的松10mg,每日3次。鑒于病人出現(xiàn)多個(gè)皮下小結(jié)，囑查24小時(shí)尿液尿酸定量及關(guān)節(jié)攝片，以排除痛風(fēng)。已開始抗風(fēng)濕治療，要密切觀察病情變化。以上遵囑執(zhí)行。
　　
　　李某某

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