工傷鑒定申請書

　　篇一：工傷鑒定申請書
　　
　　申請人：***，性別*，**年**月*日出生，民族*，住***市***街，身份證號碼：***，是**公司職工。聯(lián)系電話*****。
　　
　　被申請人：**公司，地址：*******。
　　
　　法定代表人：***職務(wù)。
　　
　　請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在***（時間）受傷為工傷。
　　
　　事實與理由：
　　
　　申請人是***公司職工，于****年**月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在**崗位工作。在**年**月**日上班時間，在地點發(fā)生**工作事故，致使申請人**部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院治療，診斷為**，現(xiàn)已住院治療**個月，花費醫(yī)藥費**元。
　　
　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
　　
　　此致
　　
　　**縣（市）勞動和社會保障局
　　
　　附：相關(guān)證據(jù)材料
　　
　　申請人（簽字）：**
　　
　　****年**月**日
　　
　　篇二：工傷鑒定申請書
　　
　　申請人：羅義奎，男，**年**月*日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號碼：***，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項目職工。聯(lián)系電話*****。
　　
　　代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請人，身份證號碼：******。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話：***********。
　　
　　被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司，地址：江西省南昌縣練塘鎮(zhèn)蓮塘大道739號，聯(lián)系電話：0791-6579509。
　　
　　法定代表人：曾保金，總經(jīng)理。
　　
　　被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話***
　　
　　法定委托代理人：尹兵（副經(jīng)理）
　　
　　聯(lián)系電話：******
　　
　　請求事項：
　　
　　請求依法認(rèn)定申請人在201*年*月*日受傷為工傷。
　　
　　事實與理由：
　　
　　申請人是江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目實施職工，于201*年**月進(jìn)入該公司，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在201*年5月**日上午上班期間，被一號塔吊轉(zhuǎn)運鋼筋時掉下一根1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，(www.gymyzhishaji.com)該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市**醫(yī)院搶救，診斷為**，現(xiàn)已住院治療三個余月，仍處于神智不清狀態(tài)。
　　
　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項目部存在事實勞動關(guān)系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認(rèn)定申請，依據(jù)《工傷保險條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
　　
　　此致
　　
　　呈淮南市勞動和社會保障局
　　
　　申請人：羅義奎
　　
　　代理申請人：馬宗艷
　　
　　201*年9月8日
　　
　　篇三：單位教師工傷認(rèn)定申請書
　　
　　申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，地址：****
　　
　　工作單位：**市**小學(xué)
　　
　　請求事項
　　
　　請求依法認(rèn)定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。
　　
　　事實及理由：
　　
　　申請人是**小學(xué)教師，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
　　
　　因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
　　
　　根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。
　　
　　根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：
　　
　　1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或為從事由本單位負(fù)責(zé)人臨時指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡；
　　
　　2.在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護(hù)國家和集體利益堅持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故；
　　
　　3.教師在規(guī)定的上下班時間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；
　　
　　4，教師為參加單位組織的文體活動（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故；
　　
　　5.教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；
　　
　　6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；
　　
　　7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
　　
　　根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
　　
　　1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請，說明致傷的原因及過程，同時還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對事故的處理意見等材料；
　　
　　2.所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請對其負(fù)傷原因及過程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報教育行政主管部門；
　　
　　3.主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實，對照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級人事部門提出書面申請；
　　
　　4.各級人事部門對申報的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
　　
　　申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費用。
　　
　　此致
　　
　　**市**小學(xué)
　　
　　申請人（簽字）：
　　
　　二0一*年*月**日

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