2009人感染豬流感診療方案

2009人感染豬流感診療方案
         
豬流感(Swine Influenza) 是甲型（A型）流感病毒引起的豬或人的一種急性、人畜共患呼吸道傳染性疾病。這種病在豬中經(jīng)常發(fā)生，很少導(dǎo)致豬的死亡（豬的病死率為1-4%）。人類(lèi)很少感染豬流感病毒，但也發(fā)現(xiàn)一些人類(lèi)感染豬流感的病例，大多數(shù)是與病豬有過(guò)直接接觸的人。2009年3月，墨西哥和美國(guó)等先后發(fā)生人感染豬流感病毒，為A型流感病毒，H1N1亞型豬流感病毒毒株，該毒株包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片斷，是一種新型豬流感病毒，可以人傳染人。人感染豬流感后的臨床早期癥狀與流感類(lèi)似，有發(fā)燒、咳嗽、疲勞、食欲不振等，還可以出現(xiàn)腹瀉或嘔吐等癥狀。病情可迅速進(jìn)展，突然高熱、肺炎，重者可以出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官損傷，導(dǎo)致死亡。
    一、病原學(xué)
豬流感病毒屬于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒屬(Influenza virus A) 。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80 nm~120 nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是血凝素HA、神經(jīng)氨酸酶NA 和M2蛋白。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼, 呈螺旋狀對(duì)稱(chēng), 直徑為10nm。豬流感病毒為單股負(fù)鏈RNA 病毒，基因組約為13.6 kb，由大小不等的8 個(gè)獨(dú)立片段組成。盡管不同亞型之間可以組成很多種流感病毒血清型，但是可造成人感染豬流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2 和H3N2。
豬流感病毒為有囊膜病毒，故對(duì)乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感，200 mL/ L乙醚4℃過(guò)夜，病毒感染力被破壞；對(duì)氧化劑、鹵素化合物、重金屬、乙醇和甲醛也均敏感，10 g/ L 高錳酸鉀、1 mL/ L 升汞處理3min，750 mL/ L 乙醇5min，1 mL/ L碘酊5min，1 mL/ L 鹽酸3min和1mL/ L甲醛30min，均可滅活豬流感病毒。豬流感病毒對(duì)熱敏感，56 ℃條件下，30min可滅活；對(duì)紫外線敏感，但用紫外線滅活豬流感病毒能引起病毒的多重復(fù)活。
二、流行病學(xué)
在1976 年美國(guó)發(fā)生所謂的“新澤西事件”中, 大約500 人感染了豬流感H1N1亞型病毒, 該病毒與當(dāng)時(shí)從豬體內(nèi)分離的病毒相同，首次證實(shí)了在自然條件下, 豬流感病毒可從豬傳播給人。1999年10月，香港1名10月齡女?huà)敫腥玖素i流感病毒H3N2，現(xiàn)已完全康復(fù)。這些年來(lái)，世界各地都有人感染豬流感病毒不同病毒株的報(bào)道，但并沒(méi)有大規(guī)模流行。近日墨西哥及美國(guó)等部分地區(qū)暴發(fā)了人感染豬流感疫情。世界衛(wèi)生組織指出，墨西哥和美國(guó)感染的病例屬于H1N1亞型豬流感病毒的一個(gè)相同毒株。

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（一）傳染源。
主要為病豬和攜帶病毒的豬，感染豬流感病毒的人也被證實(shí)可以傳播病毒。感染這種病毒的動(dòng)物均可傳播。
（二）傳播途徑。
主要為呼吸道傳播，也可通過(guò)接觸感染的豬或其糞便、周?chē)�污染的環(huán)境或氣溶膠等途徑傳播。某些毒株如H1N1可在人與人之間傳播，其傳染途徑與流感類(lèi)似，通常是通過(guò)感染者咳嗽或打噴嚏等。
    （三）易感人群。
普遍易感�；颊叨鄶�(shù)年齡在25歲至45歲之間，目前報(bào)道以青壯年為主，應(yīng)注意老人和兒童。
（四）高危人群。
從事養(yǎng)豬業(yè)者、在發(fā)病前1周內(nèi)去過(guò)養(yǎng)豬、銷(xiāo)售及宰殺等場(chǎng)所者以及接觸豬流感病毒感染材料的實(shí)驗(yàn)室工作人員為高危人群。
人感染豬流感常發(fā)生在冬春季節(jié)，豬感染豬流感一般發(fā)生在夏秋季節(jié)。
三、臨床表現(xiàn)
潛伏期一般1至7天左右，較流感、禽流感潛伏期長(zhǎng)。
（一）臨床癥狀。
人感染豬流感后的早期癥狀與普通人流感相似，包括發(fā)熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛、發(fā)冷和疲勞等，有些還會(huì)出現(xiàn)腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發(fā)紅等。
部分患者病情可迅速進(jìn)展，來(lái)勢(shì)兇猛、突然高熱、體溫超過(guò)39℃，甚至繼發(fā)嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征、呼吸衰竭及多器官損傷，導(dǎo)致死亡。
    （二）體征。
肺部體征常不明顯，部分患者可聞及濕羅音或有肺部實(shí)變體征等。
    （三）預(yù)后。
人感染豬流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)，大多預(yù)后良好；而感染H1N1者預(yù)后較差，病死率約為6%。
    （四）實(shí)驗(yàn)室檢查。
1．外周血象：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低；
2．血清學(xué)診斷：可使用間接ELISA、抗原捕捉ELISA、熒光免疫法等；
3．反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）：由于PCR技術(shù)具有簡(jiǎn)便、快速、靈敏、特異性強(qiáng)等特點(diǎn),已用于豬流感病毒基因的檢測(cè)和分子流行病學(xué)調(diào)查等；
4．病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管吸出物、痰或肺組織）分離豬流感病毒。常用的方法有雞胚接種法和細(xì)胞培養(yǎng)法。現(xiàn)有的診斷方法中，病毒分離法是較敏感的，但需要2-3周時(shí)間。
（五）胸部影像學(xué)。
合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見(jiàn)片狀影像。嚴(yán)重病例片狀影像范圍廣泛。
     四、診斷
人感染豬流感的診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查等，臨床上早發(fā)現(xiàn)、早診斷是治療的關(guān)鍵。
（一）人感染豬流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1．醫(yī)學(xué)觀察病例：曾到過(guò)豬流感疫區(qū)，或與病豬及豬流感患者有密切接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)者。列為醫(yī)學(xué)觀察病例者，對(duì)其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察（根據(jù)病情可以居家或醫(yī)院隔離）。
2．疑似病例：曾到過(guò)疫區(qū)，或與病豬及豬流感患者有密切接觸史（也可流行病學(xué)史不詳），1周內(nèi)出現(xiàn)流感臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物、咽試子、痰液、血清H亞型病毒抗體陽(yáng)性或核酸檢測(cè)陽(yáng)性。
3．臨床診斷病例：被診斷為疑似病例，且與其有共同暴露史的人被診斷為確診病例者。
4．確診病例：從呼吸道標(biāo)本或血清中分離到特定病毒；RT-PCR對(duì)上述標(biāo)本檢測(cè)，有豬流感病毒RNA存在，經(jīng)過(guò)測(cè)序證實(shí)，或兩次血清抗體滴度4倍升高，可確診為人感染豬流感。
（二）人感染豬流感的鑒別診斷。
人感染豬流感應(yīng)注意與流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、軍團(tuán)菌肺炎、衣原體、支原體肺炎等鑒別。
五、治療
（一）對(duì)癥支持。
對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行就地隔離治療，強(qiáng)調(diào)早期治療。
對(duì)人感染豬流感目前主要是綜合對(duì)癥支持治療。注意休息、多飲水、注意營(yíng)養(yǎng)，密切觀察病情變化；發(fā)病初48小時(shí)是最佳治療期，對(duì)高熱、臨床癥狀明顯者，應(yīng)拍胸片，查血?dú)狻?br />（二）藥物治療。
1．抗病毒治療：應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物，可試用奧司他韋（oseltamivir 達(dá)菲）。達(dá)菲是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)豬流感病毒可能有抑制作用，劑量75mg/d, 療程5天，兒童慎用。從美國(guó)最近的豬流感病毒感染者中分離出的病毒對(duì)奧司他韋和扎那米韋（zanamivir）是敏感的，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。
2．抗生素：如出現(xiàn)細(xì)菌感染可使用抗生素。
（三）中醫(yī)辨證治療。
1．毒襲肺衛(wèi)。
癥狀：發(fā)熱、惡寒、咽痛、頭痛、肌肉酸痛、咳嗽。
治法：清熱解毒，宣肺透邪。
參考方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏、柴胡、黃芩、牛蒡子、羌活、生甘草。
常用中成藥：蓮花清瘟膠囊、銀黃類(lèi)制劑、雙黃連口服制劑。
2．毒犯肺胃。
癥狀：發(fā)熱、或惡寒，惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、頭身、肌肉酸痛。
治法：清熱解毒，化濕和中。
參考方藥：葛根、黃芩、黃連、蒼術(shù)、藿香、姜半夏、蘇葉、厚樸。
常用中成藥：葛根芩連微丸、藿香正氣制劑等。
3．毒壅氣營(yíng)。
癥狀：高熱、咳嗽、胸悶憋氣、喘促氣短、煩躁不安、甚者神昏譫語(yǔ)。
治法：清氣涼營(yíng)。
參考方藥：炙麻黃、杏仁、瓜蔞、生大黃、生石膏、赤芍、水牛角。
必要時(shí)可選用安宮牛黃丸以及痰熱清、血必凈、清開(kāi)靈、醒腦靜注射液等。
六、預(yù)防
（一）控制傳染源。
開(kāi)展人間和豬類(lèi)流感疫情監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)豬類(lèi)或其它動(dòng)物感染豬流感病毒，應(yīng)按照《動(dòng)物檢疫法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)疫源地進(jìn)行徹底消毒，對(duì)病人及疑似病人進(jìn)行隔離。
（二）切斷傳播途經(jīng)。
對(duì)發(fā)現(xiàn)有病豬的養(yǎng)殖場(chǎng)、曾銷(xiāo)售病豬肉的攤檔、患者所在單位、家庭等進(jìn)行消毒，對(duì)病死豬等廢棄物應(yīng)立即就地銷(xiāo)毀或深埋；收治病人的門(mén)診和病房按禽流感、SARS標(biāo)準(zhǔn)做好隔離消毒；標(biāo)本按照不明原因肺炎病例要求進(jìn)行運(yùn)送和處理。
（三）保護(hù)健康人群。
養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，充足睡眠、勤于鍛煉、減少壓力、足夠營(yíng)養(yǎng); 避免接觸流感樣癥狀（發(fā)熱，咳嗽，流涕等）或肺炎等呼吸道病人；注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打噴嚏后；避免接觸生豬或前往有豬的場(chǎng)所；避免前往人群擁擠場(chǎng)所；咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮住口鼻，然后將紙巾丟進(jìn)垃圾桶；如在境外出現(xiàn)流感樣癥狀（發(fā)熱，咳嗽，流涕等），應(yīng)立即就醫(yī)（就醫(yī)時(shí)應(yīng)戴口罩），并向當(dāng)?shù)毓�共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和檢驗(yàn)檢疫部門(mén)說(shuō)明。
（四）加強(qiáng)院感控制措施。
對(duì)于疑似病人或確診病人進(jìn)行隔離并佩戴外科口罩；醫(yī)務(wù)人員要做好個(gè)人防護(hù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生，使用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒；發(fā)熱門(mén)診和感染性疾病科等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)佩戴外科口罩，必要時(shí)佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)口罩；對(duì)發(fā)熱門(mén)診和感染性疾病科等重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)。
豬流感疫苗：目前只有用于豬的豬流感疫苗，還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)用于人類(lèi)的。就目前情況看，普通的流感疫苗對(duì)預(yù)防人類(lèi)豬流感沒(méi)有明顯效果。

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