知情同意書格式及范文

　　知情同意書是患者表示自愿進行醫(yī)療治療的文件證明。但現(xiàn)階段，患者對知情同意書存在許多不滿，感覺像簽“生死狀”。知情同意書必須符合“完全告知”的原則。采用受試者能夠理解的文字和語言，使受試者能夠“充分理解”，“自主選擇”。知情同意書不應包含要求或暗示受試者放棄他們獲得賠償權(quán)利的文字，或必須舉證研究者的疏忽或技術(shù)缺陷才能索取免費醫(yī)療或賠償?shù)恼f明。以下是小編為大家整理的知情同意書格式及范文相關(guān)內(nèi)容，僅供參考，希望能夠幫助大家！

　　知情同意書格式

　　1、標題：雙方單位名稱事由，協(xié)議書三部分組成。

　　2、正文：條款內(nèi)容

　　1、同意目的.

　　2、同意目的責任

　　3、協(xié)議的時間和期限

　　4、同意目的條款和酬金{價格明確總額大寫必須明確貨幣種類}

　　5、履行條款期限

　　6、違反條款的責任處理

　　7、落款{簽署}

　　8、簽署日期

　　知情同意書范文一

　　姓名______年齡______婚姻狀況______妊娠時間______手術(shù)理由______。

　　藥物流產(chǎn)也稱抗早孕，是用非手術(shù)措施終止早孕的'一種方法。我們采用的是米非司酮配前列腺素類藥物，這是效果肯定的藥物，痛苦小、安全、簡便、高效、副作用小或反應輕，完全流產(chǎn)率達90%~95%。

　　在實施過程中可能會出現(xiàn)下列并發(fā)癥，其發(fā)生率雖然很低，但也時有發(fā)生，且與個體因素有關(guān)。

　　1、過敏性反應，有的甚至會發(fā)生過敏性休克；

　　2、胃腸道反應，如惡性、嘔吐等；

　　3、腹痛；

　　4、流產(chǎn)不全或失敗需要清宮或再次行人工流產(chǎn)術(shù)；

　　5、陰道出血時間長，一般持續(xù)10天至2周，最長可達1~2個月；或?qū)嵢魂幍来罅砍鲅�；需急診刮宮，甚至需要輸血搶救；

　　6、感染。

　　xxx已將以上可能出現(xiàn)的并發(fā)癥告知患者及家屬，如同意行藥物流產(chǎn)請簽字。

　　患者簽字:________

　　或家屬簽字：_________

　　知情同意書范文二

　　檔案號：病歷號：

　　主人姓名：

　　地址：

　　電話：

　　寵物愛稱：

　　年齡：

　　性別：

　　體重：

　　種類：口犬口貓口其他

　　品種：

　　特征：

　　就診原因：

　　臨床診斷結(jié)果：

　　實施安樂方式：

　　聲明：

　　由于您的愛寵，目前已處于生命垂危狀態(tài)；或因疾病導致今后難以恢復以往的健康狀態(tài)；或者由于其他某些特殊原因，應主人要求為早日減少愛寵的痛苦，對其愛寵實施安樂術(shù)。在主人同意簽字后，我們將按主人的'要求對其愛寵實施安樂術(shù)。

　　主人認可：

　　1. 我已詳細閱讀本同意書；

　　2. 我同意對我的愛寵施行安樂術(shù)。

　　3. 動物遺體處置意見：

　　○自行處理；

　　○交醫(yī)院處理。（詳見動物遺體處置辦法及收費標準）

　　寵物主人簽字：醫(yī)生簽字：

　　日期：日期：

　　知情同意書范文三

　　動態(tài)數(shù)字化子宮輸卵管碘油造影不同于傳統(tǒng)的造影，它是通過特制的造影設備將碘油適時連續(xù)的注入宮腔，在X線透視下動態(tài)觀察子宮及輸卵管的形態(tài)�？梢匀�面了解宮腔，輸卵管和盆腔情況，對輕度輸卵管阻塞兼有治療作用，您在接受本檢查前請仔細閱讀知情同意書。

　　1．造影時間：排除妊娠的非月經(jīng)期即可。

　　2．造影前排空大小便，術(shù)前半小時口服凱服蘭和阿托品各2片。

　　3．術(shù)中有不同程度的下腹脹痛，輕重因人而異，有些人會出現(xiàn)嘔吐、下腹痛，故需家屬陪同。

　　4．個別患者出現(xiàn)過敏反應和人工流產(chǎn)綜合征，需特殊處置。

　　5．術(shù)后禁房事、禁盆浴2周。

　　6．術(shù)后陰道出血少于經(jīng)量、短于7天，伴輕微下腹痛，無需處理。

　　7．如出血量大于經(jīng)量，持續(xù)腹痛，可口服凱服蘭和阿托品各2片，每天2次；無效者來院檢查。

　　8．本檢查對輕度輸卵管阻塞有一定的治療作用，術(shù)后可能達到妊娠的`目的，妊娠與自然妊娠一樣可能發(fā)生流產(chǎn)，早產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，但發(fā)生宮外孕機率較高，請您在確定妊娠后及早到醫(yī)院排除宮外孕。

　　您如對上述情況已經(jīng)知曉，并能對此過程中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字。

　　患者（簽字）：_________ 醫(yī)生（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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