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健康狀況確認書
健康狀況確認書編號：
致 xxxxxx有限公司：
本人 ,身份證號碼： ,住所地為**省 .本人應聘貴公司 （崗位）。為順利完成工作，現(xiàn)就本人的身體健康狀況作出以下確認或承諾：
一、貴公司在與本人訂立合同之前，已經(jīng)就該工作崗位等崗位職責、可能存在的風險、意外保險等情況進行了詳細的說明和充分的告知。
二、本人確認：本人的身體健康狀態(tài)適合該工作崗位要求，并能夠順利完成職責內的各項工作。
三、目前，本人的身體健康狀況詳情如下：（填寫提示：請在下列選項中，選出已有的病情并在后面的橫線上記錄病情的詳細名稱，如果有下述選項中不包含的病情，請在橫線上記錄在180天內經(jīng)醫(yī)院確診并治療的急性、慢性病名稱）
1、心腦血管疾病 2、呼吸系統(tǒng)疾病
3、消化系統(tǒng)疾病 4、糖尿病
5、其它疾病
四、貴公司已向本人說明該工作崗位的基本身體健康狀況要求，本人確認，本人 □無上述疾病□雖有上述疾病的既往病史但目前病情穩(wěn)定 ,完全能夠勝任該工作；本人承諾，本人自行承擔工作期間因自身健康原因（各類疾�。⿲е碌囊馔馇闆r所產(chǎn)生的法律責任。
五、本確認書是本人所作出的真實的意思表示，具有法律效力。
確認人 （簽字）：
20 年 月 日
直系親屬承諾書
編號：
致xxxxxxxx有限公司：
入職貴公司 （崗位），此人系本人的 .其已經(jīng)簽認《健康狀況確認書》（編號： ）。本人就其身體狀況等相關事宜確認并承諾如下：
一、本人對其簽認的《健康狀況確認書》不持異議。并證明其所陳述的個人身體健康狀況及其作出的承諾真實、有效、恰當。
二、如其在工作期間因自身健康原因造成的意外，本人愿承擔由此發(fā)生的全部費用。并保證，本人及其他近親屬不會就此要求貴公司承擔任何責任。
三、本人基本情況：
姓名： 入職者的關系：
本人身份證號碼：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系地址：
本人住所：
承諾人：
年 月 日
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