[推薦]醫(yī)院自查報告12篇
在現(xiàn)在社會，大家逐漸認識到報告的重要性，報告成為了一種新興產(chǎn)業(yè)。一聽到寫報告馬上頭昏腦漲？以下是小編為大家收集的醫(yī)院自查報告，歡迎大家分享。
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醫(yī)院自查報告 篇1
按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找醫(yī)療機構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。
一、 加強組織領導、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內(nèi)感染管理小組：
在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，并
對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內(nèi)感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計，并向醫(yī)院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多問題：
�、怕毠ぴ簝�(nèi)感染知識與控制意識淺薄。
�、撇糠挚剖蚁居布鋫洳蝗�。
�、窃簝�(nèi)感染控制制度不全面。
⑷院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。
�、稍簝�(nèi)感染登記不全。
針對我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進行分
析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
⑴建立組織明確職責，責任到人。
�、平∪晟浦贫燃s束人。
�、前惭b紫外線燈管，配置消毒液等。
⑷制定院內(nèi)感染培訓計劃，提高職工思想意識。
�、砷_展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。
�、首龊迷簝�(nèi)感染相關活動的登記工作等。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、加強了消毒室的消毒管理工作。
醫(yī)院領導非常重視消毒室的建設，為改善消毒條件，在
醫(yī)院資金緊張的情況下，又購置一臺高壓蒸汽滅菌器。后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區(qū)”、 “三分開”。 三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。
三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；
初洗與精洗分開；
未滅菌與已滅菌物品分開；
在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。
五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。
1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每半月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。
2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監(jiān)測。
3、院領導小組每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏
報、錯報等。各科對發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應處理。
4、醫(yī)院應認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
六、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。
在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質(zhì)量。院領導與庫房保管負責對購進的'一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產(chǎn)品進入我院。在本年度中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，對抽查所發(fā)現(xiàn)的個別未毀形現(xiàn)象，給予嚴厲批評，并立即補做。因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。
七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。
結(jié)合本院實際，院感委員會組織開展了預防院內(nèi)感染的專題講座和學術交流，如醫(yī)療事故處理條例、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規(guī)及輸血知識學習等，對全院醫(yī)務人員進行預防、控制醫(yī)院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內(nèi)感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學習，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
醫(yī)院自查報告 篇2
一、醫(yī)院管理
（一）、組織管理
1、依法執(zhí)業(yè)
醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。
醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度，十三項醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學習法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。
2、醫(yī)院行政管理機構(gòu)和管理機制
醫(yī)院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構(gòu)圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了
各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機構(gòu)設置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。
醫(yī)院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經(jīng)職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構(gòu)和院領導滿意度調(diào)查均≥85％。
3、人力資源
醫(yī)院醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術人員數(shù)量達到規(guī)定要求，三級醫(yī)師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護士比1：0.53（骨科床位與護士比為1:0.6），ICU 病房床數(shù)與床位比0.04:1，專業(yè)化培訓護士比例達到規(guī)定要求。衛(wèi)生技術人員隊伍學歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理。床位數(shù)與衛(wèi)技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業(yè)技術人員占職工人數(shù)比例、中高級技術人才占衛(wèi)生技術人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。
各主要專業(yè)科室均有副高級以上職稱學科帶頭人;醫(yī)院加了人才管理，強化了中青年骨干培養(yǎng)，確保了專家進得來、留得住、用得活。近年來無專家及中青年骨干出走的現(xiàn)象。
醫(yī)務人員繼續(xù)
教育制度落實完善，繼續(xù)教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫(yī)務人員繼續(xù)教育工作順利開展完成。
4、科學規(guī)劃
醫(yī)院發(fā)展建設及改擴建均經(jīng)過論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權限衛(wèi)生行政部門批準。根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務，制定了醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、年度計劃，并有效組織實施，年度工作總結(jié)能準確反映計劃的完成情況。
（二）、信息管理
醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務、費用等能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運行基本穩(wěn)定安全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。建立遠程醫(yī)療與上級醫(yī)院的技術咨詢途徑。
（三）、財務管理
1）、醫(yī)院財務堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統(tǒng)一管理。按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制定》及國家有關規(guī)定，設立會計科目、建立賬簿、進行會計核算、編制會計報表。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設立賬外賬、“小金庫”。上級主管單位審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規(guī)定開設和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務會計管理信息系統(tǒng)。
2）、重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內(nèi)控制度。
3）、實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的.成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發(fā)生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動所對應的業(yè)務收入和成本費用。
（四）、保障管理
�。ㄒ唬┰O備管理
實行設備科學管理，大型設備購置經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。醫(yī)院制定了《醫(yī)療設備管理辦法》，嚴格按規(guī)定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設備（急診科、ICU、手術室、）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改進。
�。ǘ┖笄诠芾�
后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執(zhí)行國家環(huán)保法
規(guī)，設立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國家標準，無二次用水。能提供營養(yǎng)膳食指導�；窘ㄔO項目按照國家規(guī)定立項報批，招投標和組織實施。全院工作用房無危房。
�。ㄈ┧幤饭芾�
醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設置了咨詢臺，提供了醫(yī)療咨詢服務，醫(yī)院編印了《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實時動態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。
醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫(yī)院用藥全部通過省級的招標平臺采購，建立了藥品供應單位資質(zhì)檔案，認真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴格按照規(guī)定條件貯存藥品。制定并執(zhí)行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。
�。ㄋ模�、教學與科研管理
建立健全醫(yī)院教學管理組織機構(gòu)及管理制度，承擔了遼東學院學生的臨床教學實習任務，制訂了實習生管理制度，對實習生統(tǒng)一管理。
醫(yī)院自查報告 篇3
根據(jù)衛(wèi)生局開展感染管理專項檢查精神，進一步加強醫(yī)院感染管理，增強醫(yī)院感染防控能力，保障人民群眾的健康。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內(nèi)感染管理，于20xx年xx月對我院醫(yī)院感染工作進行了自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：
一、醫(yī)院感染組織機構(gòu)
1、領導掛帥，一把手親自抓，分管院長具體抓。成立了醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染管理小組，領導重視、機構(gòu)建全、職責明確、分工負責，每季度召開專項工作會議，每月下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作，日常隨時深入科室進行監(jiān)督檢查，由于領導重視，各級職責明確，運轉(zhuǎn)良好。
2、醫(yī)院感染管理小組負責日常醫(yī)院感染工作。
3、經(jīng)常查看病歷，做好醫(yī)院感染病例漏報檢查工作。
4、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。
5、抓好宣傳教育、培訓工作，每月對全院醫(yī)務人員進行院內(nèi)感染管理及傳染病知識培訓，每年考核2次。
6、醫(yī)院感染方面每月、每季有資料報表及分析，至今傳染病漏報率為0。
二、完善監(jiān)測制度，醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實：
1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手一次。
2、對使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛等)每月監(jiān)測一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。
3、對紫外線燈的強度每2月監(jiān)測一次。
4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)。
5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后毀型統(tǒng)一回收。
6、藥劑科對抗菌藥物的'使用有嚴格的監(jiān)測制度。
7、醫(yī)院感染管理小組對重點科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結(jié)合。
8、全院各重點科室手術室、產(chǎn)房、供應室的細菌監(jiān)測都能基本達標。
9、加強對醫(yī)院感染防控重點環(huán)節(jié)的管理，手術部位感染率為0，留置導尿等有創(chuàng)操作感染率1%。
10、醫(yī)務人員嚴格落實手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格執(zhí)行無菌技術操作和醫(yī)院隔離技術。
三、合理使用抗菌藥物。
四、存在問題：
1、有個別科室對院內(nèi)感染工作不重視，院感文字記錄不全。
2、無菌溶媒、消毒液未寫開啟日期。
3、利器盒使用不規(guī)范，無菌缸未及時更換。
4、個別護士無菌操作執(zhí)行不夠嚴格，如：治療時未戴口罩等。
五、整改措施：
1、消毒、滅菌觀念有待加強。
2、院感記錄及時記錄。
3、加強醫(yī)務人員職業(yè)安全防護，進一步加強無菌技術操作及無菌物品的使用。
4、嚴格落實《醫(yī)療廢物管理條例》，規(guī)范管理醫(yī)療廢物。
5、對醫(yī)護人員進一步加強培訓和學習。
醫(yī)院自查報告 篇4
淮北市衛(wèi)生局：
為搞好醫(yī)院安全工作，我院安全生產(chǎn)領導小組認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求進行排查，認真解決存在的問題�，F(xiàn)將自查情況報告如下：
一、XX年9月16日、17日，我院安全生領導小組組織相關人員對醫(yī)院重點安全要求范圍進行自查，先后對①配電室和水房設施，壓力管道等設施設備;②放射科設施設備;③門診、病區(qū)、醫(yī)院新農(nóng)合信息網(wǎng)絡設施，職工集體宿舍等人員聚集場所;④財務科;⑤綜合倉庫、應急物資庫;⑥藥房等進行檢查。
二、醫(yī)院安全領導小組組織健全，各科建立了安全生產(chǎn)組織，配備了安全員，人員和責任明確，建立了安全生產(chǎn)管理規(guī)定，以及安全生產(chǎn)教育、培訓、檢查、評比、獎懲制度，倉庫安全制度、門衛(wèi)工作制度、消防安全制度、保安巡邏制度等制度，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場所安全，消火栓等消防設施、滅火器材完好，疏散通道暢通;組織有關人員開展院內(nèi)矛盾糾紛排查工作，積極化解不穩(wěn)定因素，醫(yī)院以安全生產(chǎn)自查工作為契機，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，有效遏制事故發(fā)生。
三、抓好醫(yī)療安全。院領導及時召集各業(yè)務科室負責人圍繞“以病人為中心”這個主題進行醫(yī)療安全專項活動專項研討，統(tǒng)一思想，提高認識，組織開展全員醫(yī)療質(zhì)量教育，提高醫(yī)療安全意識，醫(yī)管組織在全院廣泛開展檢查，落實醫(yī)療管理制度與操作規(guī)程規(guī)范，嚴查質(zhì)量環(huán)節(jié)，清除安全隱患，為人民群眾提供和諧、安全的就醫(yī)環(huán)境。通過自查，提高了安全生產(chǎn)的意識，明確了責任，確保了“四到位”(責任到位、措施到位、急救藥品到位)，加強節(jié)假日、急診、病房的`值班力量，節(jié)假日期間嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)值班和領導干部帶班制度。
醫(yī)院自查報告 篇5
藥學的職業(yè)活動涉及公眾的健康和生命，社會對藥學職業(yè)活動的期望中的一部分逐漸形成為廣泛的各種控制，這些控制一部分形成社會法規(guī)，一部分形成藥學職業(yè)道德準則。對藥學職業(yè)道德來說，首先要有不斷提供優(yōu)質(zhì)的各種藥品的觀念，以滿足人民群眾防病治病的需要。藥品是防病治病，與疾病斗爭的武器，有疾病就有醫(yī)學，有醫(yī)就有藥，否則防病治病又從何談起。藥學人員應該從每個時期防病治病的.實際需要出發(fā)，全心全意的為廣大群眾服務。形成藥學職業(yè)道德準則。對藥學職業(yè)道德來說，首先要有不斷提供優(yōu)質(zhì)的各種藥品的觀念，以滿足人民群眾防病治病的需要。藥品是防病治病，與疾病斗爭的武器，有疾病就有醫(yī)學，有醫(yī)就有藥，否則防病治病又從何談起。藥學人員應該從每個時期防病治病的實際需要出發(fā)，全心全意的為廣大群眾服務。
藥品質(zhì)量問題重于泰山，是每個醫(yī)療機構(gòu)興衰榮辱的關健，也是患者最關心的問題，我們時時刻刻把藥品質(zhì)量問題放在第一位，在把握藥品購進的貨源安全穩(wěn)定的同時，同樣重視藥品在使用中的各個環(huán)節(jié)，確保了患者用藥安全有效。
在縣藥品主管部門的關懷指導下，經(jīng)過全體人員的共同努力，完善了質(zhì)量管理體系，加強了自身建設。經(jīng)過自查認為：基本符合藥品主管部門規(guī)定的條件。無違法經(jīng)營假劣藥品行為質(zhì)量負責人和質(zhì)量管理人均持有相關證件，沒有發(fā)現(xiàn)無證上崗現(xiàn)象，我院在繼續(xù)加強職業(yè)
道德教育，糾正行業(yè)不正之風，堅持正確導向，廣泛開展職業(yè)道德、社會公德和家庭美德教育，不斷增強全體人員廉潔意識，抵制不正之風的侵蝕。
同時，我們對發(fā)現(xiàn)的一些問題語不足將采取得力措施認真整改。主要表現(xiàn)在：一是加強業(yè)務學習，提高科室人員業(yè)務素質(zhì)。積極參加醫(yī)院舉辦的各類學習培訓，提高服務的能力和水平。積極爭取醫(yī)院對藥劑工作的支持和幫助，廣泛開展各種學習交流，推進全體科室人員業(yè)務素質(zhì)有新的提高。二是各崗位對質(zhì)量管理工作自查的自覺性和能力還有待加強。
我院一定會根據(jù)自查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一落實，不斷檢查和整改，使本院藥品經(jīng)營質(zhì)量管理更加規(guī)范化、標準化。
疏附縣和平醫(yī)院
醫(yī)院自查報告 篇6
為了提高醫(yī)療服務質(zhì)量和技術服務水平，我院對照《青島市衛(wèi)生和計劃生育委員會關于加強非公立醫(yī)療機構(gòu)標準化建設與評價工作的通知》進行了嚴格的自查工作�，F(xiàn)將有關自查情況匯報如下：
一、領導重視，嚴密組織
我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由XXX組長、各相關業(yè)務科室負責人為成員的自查領導小組，各業(yè)務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。
二、依法執(zhí)業(yè)自查基本情況
（一）機構(gòu)自查情況：單位全稱為“XXXXX醫(yī)院”，性質(zhì)為非營利性一級綜合醫(yī)院，位于XXXX 116號；法人代表：XXXXX；主要負責人：XXXX。具有萊西市衛(wèi)生和計劃生育局頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號：XXXXXXXXXXXX，有效期限至20xx年10月29日。我院對《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借�，F(xiàn)有床位XX張，診療科目有骨科、內(nèi)科、中醫(yī)科、檢驗科、影像科；業(yè)務用房面積1000平方米；無承包科室。
�。ǘ┤藛T自查情況：我院現(xiàn)有主治醫(yī)師XX名，住院醫(yī)師X名，藥劑師XX名，檢驗師X名，主管護師X名，護士X名，技師（放射）X名。我院從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動或非法出具過《醫(yī)學證明書》；從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、
護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動，所屬醫(yī)護人員均掛牌上崗，并在大廳內(nèi)設立了監(jiān)督欄對外公開。
�。ㄈ�、發(fā)布醫(yī)療廣告自查情況
我院對醫(yī)療廣告重點排查，在醫(yī)療宣傳上，我們以事實為依據(jù)，不對群眾進行虛假、欺騙和刻意夸大的宣傳，最大程度的保證人民群眾的就醫(yī)安全。
�。ㄋ模澜轻t(yī)學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠自查情況
我院雖然無鑒定胎兒性別的設備，沒有設立終止妊娠的相關科室，仍然對全院職工進行了關于嚴禁非醫(yī)學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠的普法教育。
三、保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全
我院以院長為組長，各科室主任為組員，以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心的醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理組織構(gòu)架，建立的相應的醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理制度。明確相應的責任和分工，以及時督導為主要方式，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，并定期組織全院職工的“三基、三嚴”培訓與考核，對存在的問題急時梳理、整頓、改進，以保證群眾就醫(yī)的醫(yī)療保障、滿足群眾的就醫(yī)需求。
我院成立以院長為學術帶頭人，各科室主任為骨干的醫(yī)療技術小組，建立準入、授權、評估等監(jiān)管制度并落實。成立藥事委員會，對藥品從采購、儲存、銷售等各個環(huán)節(jié)加強管理，對特殊藥品如：麻醉、放射性等實行雙人管理、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方的特殊管理，每天交班對賬，做到帳物相符。建立抗菌藥物管理制度，組織學習抗菌藥物使用規(guī)范，每月進行處方點評并對點評結(jié)果進行公布。
成立有院內(nèi)感染管理領導小組，由XXX、XX、XXX等組成，領導小組人員均取得上崗證。經(jīng)常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規(guī)范。
我院建立護理質(zhì)量管理小組，以護理質(zhì)量為核心，經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究有關護理質(zhì)量情況，定期開展質(zhì)量教育學習和考核，尋找護理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，對護理質(zhì)量信息進行收集和反饋，不斷提高護理工作者的護理質(zhì)量意識。
四、加強醫(yī)療機構(gòu)安全生產(chǎn)工作
我院成立以院長為組長，各科室主任為組員的'安全工作小組。該小組在院長的領導下，負責研究、協(xié)調(diào)本單位內(nèi)的重大安全生產(chǎn)問題，指導、督促單位內(nèi)各科室的安全生產(chǎn)工作。建立的消防安全制度，設立安全消防預案，督促消防安全設備定期維護，定期組織培訓及演練。
建立醫(yī)療廢物管理制度，依照制度對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運輸轉(zhuǎn)送為專人負責并有簽字記錄。所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。
五、提供優(yōu)質(zhì)服務
我院設立醫(yī)德醫(yī)風檢查小組，提高全院職工的思想政治和職業(yè)道德素質(zhì)，使廣大醫(yī)務工作者做到：政治合格、遵紀守法、廉潔自律、誠實守信、以人為本、愛崗敬業(yè)、銘記救死扶傷，發(fā)揚人道主義，抵制不正之風。按照衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定、標準加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務質(zhì)量，不斷提高服務水平，打造非公立醫(yī)療機構(gòu)良好行業(yè)品牌形象。
醫(yī)院自查報告 篇7
為落實貫徹衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年活動方案”，執(zhí)行院部統(tǒng)一布置，醫(yī)技科通過學習，結(jié)合本科室基體情況，遵照開展“醫(yī)院管理年活動方案”活動要求，明確強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設和內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量的重要性，保證人民群眾身體健康和生命安全，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，通過學習對照，實行自查自糾，解決存在問題。
醫(yī)院發(fā)展中確實存在著醫(yī)療安全隱患的問題。這些問題背后的主要原因是科室各項制度沒有完全得到落實，安全意識薄弱，管理監(jiān)督工作松懈，忽視內(nèi)涵建設，在當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，切實加強行業(yè)管理、穩(wěn)定醫(yī)療秩序、保證醫(yī)療安全尤其重要。 “以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題，開展對醫(yī)療診斷技術方面進行查找整理、采取有針對性的措施消除不利病人各種隱患。建立長效管理機制。徹底落實核心制度，規(guī)范各種檢查操作程序。認真仔細完成檢查書寫報告，為臨床提供病人檢查有效診斷意見。
建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的情況下，檢查流程紛亂，有的'病人等候時間過久，家屬有意見，發(fā)生爭吵，在這方面必須設立檢查登記窗口，按排號順序進行檢查，[急診除外]。以防止爭先恐后誘發(fā)矛盾。B超檢查病人數(shù)明顯增加，目前兩臺不適應形勢發(fā)展的需要，必須增加臺數(shù)，配套電腦打印報告，規(guī)范檢查單的報告形式，檢查報告結(jié)果要檢查醫(yī)師簽名審查后發(fā)出。B超醫(yī)技工作人員欠缺，應該抓緊解決。解決值班規(guī)定，崗位落實到人，實行24小時在崗值班制。
內(nèi)窺鏡室，上班時間多數(shù)人遲到，麻醉醫(yī)師沒有按時到位，病人常常在等候時間過長。檢查按先來先查的原則進行，胃鏡室護士對胃鏡檢查的設備要進行嚴格消毒，對配制消毒液注意濃度，有效時間，防止院內(nèi)感染發(fā)生，醫(yī)療診斷質(zhì)量方面，做到檢查要細心，工作要認認，態(tài)度要合心，一切按操作規(guī)范進行，防止出現(xiàn)差錯。腸鏡上午及下午進行檢查，做好檢查前清潔洗腸等工作。所有一切都要為病人著想，解決看病難看病貴的問題，做到真心為病人服務崇高思想。
新設備16排螺旋CT已經(jīng)開展半年多了，自開展以來，基本完善配合臨床檢查的需要，但仍未發(fā)揮16排螺旋CT全效檢查功能，逐步把檢查范圍向廣深方面發(fā)展，開拓新項目。雖然目前取得大量績效，但仍然存在著很多問題。
制度落實不到位，操作程序不夠規(guī)范，尤其在腹部檢查方面，沒有按規(guī)范性對病人檢查前做好檢查要求，影響圖像質(zhì)量，造成診斷質(zhì)量模糊。
診斷質(zhì)量控制把關不嚴格，出現(xiàn)誤診錯診現(xiàn)象存在，在方面要加大力度把好質(zhì)量關，實行三級閱片審核制度，在質(zhì)控多下功夫。
規(guī)定取片時間及報告結(jié)果時間，急診半小時內(nèi)取片，一小時內(nèi)取結(jié)果，非急診檢查，頭顱上午檢查，下午4點取結(jié)果，胸部，腹部檢查次日10點取結(jié)果，腹部檢查病人都要平掃加增強，一次性交費，減少病人來回交費麻煩。
加速對新項目開展業(yè)務知識學習，以血管成像各部位檢查作為今后工作主要攻關課題，圖像三維重建處理，更重要是加快CT診斷技術發(fā)展，通過短期培訓，參與網(wǎng)上交流學習討論，逐步提高專業(yè)技術診斷水平。
疑難病例討論不規(guī)范。沒有建立完善制度，醫(yī)師發(fā)表意見沒有記錄及相當資料存檔，病例跟蹤反饋，缺乏認真總結(jié)。在這方面，必須著手完善建立長效機制，制定有效措施方案，集中閱片，病例討論分析，報告審查核對，病例跟蹤記錄檔案，不斷總結(jié)，努力學習新技術，開創(chuàng)新項目，充分發(fā)揮16排螺旋CT功能作用，把好質(zhì)量關，加快血管成像，仿內(nèi)窺鏡，三維重建等技術知識學習，提高CT影像專業(yè)診斷技術水平。
勞動紀律自覺性太差，上班遲到，對院部規(guī)章規(guī)定落實不到位，值班不在崗，有時導致病人家屬有意見。目前B超，彩超，CT已經(jīng)實行24小時在崗值班制度。解決了急診病人隨到隨查。
通過學習貫徹落實醫(yī)院管理年活動方案，進一步認領會到，醫(yī)務人員所有一切都要為病人著想理念，解決看病難看病貴的問題，做到真心實意為病人服務的崇高思想。為廣大病者提供優(yōu)質(zhì)服務，為加快醫(yī)院總體規(guī)劃發(fā)展美好前景，共同努力。
醫(yī)院自查報告 篇8
從９月２０日開始，我院組織人員對校醫(yī)院安全工作進行了自查，現(xiàn)將自查情況簡要報告如下：
一、安全組織機構(gòu)已經(jīng)建立。我院成立了以朱挺院長為組長，分管安全副院長為副組長，由安全保衛(wèi)組、各科室組成的安全領導小組。形成了時時事事有人管安全的局面。
二、安全管理規(guī)章制度已經(jīng)制定。包括安全責任制度、安全教育制度、安全技術措施、安全經(jīng)費投入管理制度、安全值日制度、安全檢查制度。在內(nèi)的各項規(guī)章制度，把安全工作制度化、規(guī)范化。
三、進行了安全自查。
安全自查活動由朱院長帶隊，各科室負責人參加，對我院各校區(qū)醫(yī)院的安全工作進行了全面檢查：一是查思想，查各校區(qū)醫(yī)院負責人及員工是否樹立了“安全第一、預防為主”的'思想，是否有把業(yè)務與安全工作對立起來的思想。對查出的不正確思想現(xiàn)場加以解決；二是查現(xiàn)聲隱患，包括各門診、檢驗室、藥房、藥庫、病房進行了全面檢查，具體內(nèi)容有消防方面、水電、氧氣利用及一切設施。對在檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患，如有的閘刀無蓋、有的物品放置擋住安全通道、安全標識不醒目等，一一進行了整改。三是召開了安全檢查總結(jié)會，
對校醫(yī)院的安全工作進行了總結(jié)部署。
四、今后幾點措施：
一是教育全院員工牢固樹立“安全第一、預防為主”的指導思想，進一步規(guī)范各項安全規(guī)章制度。
二是定期檢查作為一項重要的制度。天天有檢查，各科室、各部門、各房間上班時看看有沒有不安全因素，下班再落實一遍；一星期一檢查。校醫(yī)院每星期一由分管安全副院長帶領各科室負責人對各校區(qū)醫(yī)院、各部門進行一次安全檢查，現(xiàn)場解決存在的隱患。每月一檢查，每月初由朱院長帶隊，安全領導小組成員參加，進行一次大檢查，一季度一小結(jié)，半年、年底分別進行總結(jié)。
三是近期內(nèi)投入一部分資金對校醫(yī)院安全設施進行健全，如機械設備、消防器材、個人防護用品、化學醫(yī)藥用品等。
以上報告請批評指正。
醫(yī)院自查報告 篇9
一、改善服務環(huán)境，提高患者滿意度
（一）落實門診自助設備及預約診療工作，醫(yī)院提供2臺自助掛號設備與4種方式的預約診療方式匯總?cè)缦?
備注：20xx年6月增加了微信平臺預約。
總體來說20xx年我院預約掛號比例有大幅提升，但總的還達不到要求，原因主要是因醫(yī)院信息系統(tǒng)無法支持，導致醫(yī)護人員執(zhí)行不下，以后將加大力度宣傳，改造信息系統(tǒng)（已投入改造），完善預約掛號排隊系統(tǒng)，以求達到平衡病人就高峰與低谷的診療習慣。
同時持續(xù)加強對預約掛號處及導診人員的各種能力的
培訓，包括禮儀、對初次就診患者的分診能力等，努力建設一支業(yè)務精湛、講求效率、親近患者的預約隊伍，培訓將成為我門診部的一項常抓不懈的工作。
再者就是創(chuàng)造良好的門診部預約文化，把人性的預約就診管理滲透到醫(yī)療服務的全過程。主動收集病人反饋意見，并及時改進，逐步完善醫(yī)院就診服務。
（二）逐步完成改善醫(yī)療服務行動計劃
20xx年，我院在持續(xù)完成醫(yī)療質(zhì)量與安全控制監(jiān)督的基礎上重開展了日間手術、優(yōu)質(zhì)護理、信息推送、中醫(yī)醫(yī)療、人文關懷、急診急救，提供多種形式檢查檢驗結(jié)果查詢服務，開展遠程醫(yī)療，臨床路徑、職工互助、糾紛調(diào)解等方面。
以上各項都落實責任科室與責任人，并進行持續(xù)改進與監(jiān)督整改。
二、加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范診療行為
（一）急診急救設施相對完善，且增設ICU病房。
我院急診科運行多年，布局與設施相對完善，僅在面積上稍有不足，目前已在想辦法整改。急診落實首診負責制，設計急診分診臺。12月ICU開科，設置床位8張，能夠滿足晉南片區(qū)重癥監(jiān)護的需求，為晉南片區(qū)又多上了一重醫(yī)療安全保障。
在院前急救方面，****市120急救晉南分中心落戶我院，長期以來，我院120醫(yī)護人員一直堅守晉南片區(qū)的院前急診事業(yè)，20xx年根據(jù)院前急診工作需求，我院向上級部門備案申請再購置急診車2輛，擬采購救護車上用的除顫儀、急救包等應急設備，全力加大院前急診投入。
（二）細化臨床路徑執(zhí)行條件，結(jié)合醫(yī)保、新農(nóng)合單病
種結(jié)算方式，推動臨床路徑落實。
20xx年配合醫(yī)保農(nóng)保先后推行單病種結(jié)算43種，執(zhí)行臨床路徑管理，便入組率相對較低，全院開展臨床路徑共14個學科49個病種，為醫(yī)護人員配備相關書籍，供他們學習，并貫徹落實�？偟膩碚f，年度路徑執(zhí)行率不夠理想，主要原因還是與醫(yī)院信息支持水平低關系比較大，手工統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對臨床醫(yī)生的執(zhí)行情況沒辦法監(jiān)督。
（三）推進醫(yī)院檢查結(jié)唱果互認工作
檢驗科互認項目包括（1）臨床生化12項、（2）臨床免疫5項、（3）臨床微生物：細菌分型、（4）臨床血液、體液及各類涂片細胞學檢查。我科參加省級臨床檢驗室間質(zhì)評，總計參加年度質(zhì)評次數(shù)為兩次，參評項目總數(shù)為81項，其中互認項目參加質(zhì)評數(shù)為36項，且年度除尿十項有3項沒有通過外其余全部質(zhì)評合格（由于上傳網(wǎng)絡填寫時疏忽導致結(jié)果出錯，并已對相關內(nèi)容進行質(zhì)量持續(xù)改進）。
暫不能網(wǎng)絡調(diào)閱外院檢查結(jié)果。
（四）完善病案管理
我院設有病案室，今年專職工作人員由2人增加到3人1人持有編碼證件，1人為臨床衛(wèi)生專業(yè)，1人為信息統(tǒng)計專業(yè)，且確定分管醫(yī)療的羅金泉書記負責分管病案室。
我院目前使用實達病案首頁系統(tǒng)，并可滿足5年病案首頁單項、或者復合項或者任意項的條件查詢。病案質(zhì)量則由醫(yī)務部設質(zhì)控小組，每個月由質(zhì)控小組專門做病案的相關質(zhì)量檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施；
病案室林儉發(fā)同志為信息統(tǒng)計專業(yè)人員，并在上級醫(yī)療機構(gòu)培訓學習過病案疾病編碼的編碼分類，醫(yī)院病案首頁信
息錄入基本符合保存規(guī)范。
（五）開展處方點評，建立藥物使用評價體系
我院藥劑科每月開展點評門診急診處方各100張、出院病歷30份，專項點評中藥、輔助治療藥物。對點評結(jié)果通過書面形式反饋到各科室，落實整改措施；有藥品不良反應分析報告，有改進措施。
全院藥品網(wǎng)上采購率100%，并有優(yōu)先使用基本藥物，每月分析并開展培訓，且系統(tǒng)有提示；基本藥物銷售額大于40%。
醫(yī)院設有抗菌藥物管理小組，每年召開4次會議，討論抗菌藥物使用與監(jiān)測情況，對全院每年2次的細菌耐藥情況分析，每季度監(jiān)測抗菌藥物使用情況并成分析報告，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。
（六）加強醫(yī)用耗材、一次性使用無菌器械管理
20xx年7月后我院嚴格執(zhí)行省級高值醫(yī)用耗材集中陽光采購，加強了高值、植入性耗材的管理，制度出入庫、領用、審批、報廢等制度，醫(yī)務科還組織了關于植入性醫(yī)療器械的培訓，對不良事件進行報告的人員與科室進行獎勵。
（七）規(guī)范開展醫(yī)院感染監(jiān)測，提升醫(yī)院感染管理信息化水平。
我院設有專職人員院感管理人員，按規(guī)范開展院感監(jiān)測計劃并記錄，定期通報總結(jié)、對異常數(shù)據(jù)分析，監(jiān)測數(shù)據(jù)對照臨床進行追蹤和分析、定期督促整改；監(jiān)測內(nèi)容以文件形式反饋到臨床。
同時，我院也積極探索院感的信息系統(tǒng)支持，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)進行
控制。落實手衛(wèi)生制度，重點患者有多重耐藥菌監(jiān)測并及時反饋，提出改進措施。我院感染的管理初步滿足臨床需求。
（八）加強輸血管理
醫(yī)院開展圍手術期血液保護等輸血技術的管理規(guī)定，如成立輸血管理委員會監(jiān)督全院的.輸血管理內(nèi)容，并建立血庫工作制度、人員崗位制度、交接班等制度保證輸血技術的安全開展。通過建立環(huán)境監(jiān)測、儀器設備管理及操作維護制度，保證儲存血液與輸血需要的相關設備處于正常運行狀態(tài)，確保血液保護相關技術的開展。通過組織全院的輸血知識培訓，促進醫(yī)務人員掌握血液保護相關技術并能積極開展輸血工作。
20xx年我院無開展自體輸血，無法達到自體輸血率達到10%；異體輸血量約為90800ML，與上年度用血量比較下降0.1%，其增長率低于住院患者（或手術臺數(shù)）增長率；
我院的異體輸血患者人均輸血量約為575ML ，與上年度用血量相比為“零”增長。
我院目前未建立輸血信息管理系統(tǒng)，正處于籌備階段以及未建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。檢驗科有血液庫存管理制度包括血液的預訂、接受核對、入庫、儲存、出庫及庫存預警等內(nèi)容，并能完成血液的出入庫記錄完整率為100%；血液有效期內(nèi)使用率為100%；用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整及庫存預警方案實施有效。
血庫有保證血液儲存、運輸符合國家相關冷鏈控制的標準和要求，做好冰箱溫濕度的及時監(jiān)控并配備冷鏈控制自動溫控系統(tǒng)，確保血液制品的安全保存。
醫(yī)院自查報告 篇10
按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找醫(yī)療機構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院領導親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領導、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內(nèi)感染管理小組：
在以書記為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內(nèi)感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計，并向醫(yī)院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關情況。
二、認真開展自查自糾
通過幾次的自查我們還存在諸多問題：⑴職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。⑵部分科室消毒硬件配備不全。⑶院內(nèi)感染控制制度不全面。⑷院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。
�、墒中l(wèi)生做的不到位。
�、是荤R室設備不達標，消毒不合格
�、嗽簝�(nèi)感染病例上報不及時（醫(yī)生對院內(nèi)感染診斷不夠明確。
⑻針刀室管理不到位、科內(nèi)人員對感染控制意思淡薄。
�、腿肆魇夜芾聿坏轿弧⒖苾�(nèi)人員對感染控制意思淡薄。
針對我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
�、沤⒔M織明確職責，責任到人。
⑵健全完善制度約束人。
�、峭晟剖中l(wèi)生設施，認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，提高意識，定期進行手衛(wèi)生監(jiān)測。
�、戎贫ㄔ簝�(nèi)感染培訓計劃，提高職工思想意識。
⑸開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。
⑹做好院內(nèi)感染相關活動的登記工作等、完善各科基礎物品購進保障院內(nèi)感染控制工作正常運行。
�、送ㄟ^醫(yī)務科培訓，讓醫(yī)生熟練掌握院內(nèi)感染診斷標準，及時上報，完善記錄，有效控制院內(nèi)感染。
⑻腔鏡室按規(guī)范化建設，按要求對軟式內(nèi)鏡進行洗消，把腸鏡，胃經(jīng)及喉鏡納入重點監(jiān)測范圍。保障患者和醫(yī)療安全。
�、图訌娽樀妒壹叭肆魇裔t(yī)生的無菌操作觀念，對其進行培訓，完善針刀室的設施設備，定期抽查，檢查監(jiān)督。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、加強了消毒室的消毒管理工作。
后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；
初洗與精洗分開；
未滅菌與已滅菌物品分開；
在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量，開展生物監(jiān)測。
五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。
1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每半月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的'污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。
2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監(jiān)測。
3、醫(yī)院應認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
六、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。
在一次性用品購進中，加強這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質(zhì)量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產(chǎn)品進入我院。加強了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，對抽查所發(fā)現(xiàn)的個別未毀形現(xiàn)象，給予嚴厲批評，并立即補做。使我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。
七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。
結(jié)合本院實際，院感委員會決定下半年組織預防院內(nèi)感染的講座、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規(guī)及輸血知識學習等，對全院醫(yī)務人員進行預防、控制醫(yī)院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內(nèi)感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學習，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
醫(yī)院自查報告 篇11
根據(jù)市區(qū)對《20xx年成都市窗口行業(yè)文明狀況測評體系》（省略版）和《20xx年成都市迎接全國城市文明程度指數(shù)測評實地考察點位達標標準》要求，我院對照標準認真開展了自查自測工作。從自測情況來看，我院已基本完成了相關測評指標，現(xiàn)匯報如下：
一、 加強領導，嚴密部署
我院始終高度重視全國文明城市的創(chuàng)建工作，將創(chuàng)建工作作為醫(yī)院文化建設的一項重要內(nèi)容來抓，多次召開專題會議研究落實。與臨床醫(yī)療工作同檢查、同部署、同考核。在組織上，成立了院長任組長，分管院領導任副組長，相關科室負責人任成員的領導小組，緊扣文明城市測評指標，制訂了工作實施方案，細化了任務目標，夯實工作職責。管理上，修訂完善了相關規(guī)章制度，并由工作小組牽頭，定期督查考核。在宣傳上，院科分級召開動員會，印制控煙等宣傳資料，制作宣傳展板，張貼宣傳畫等文明創(chuàng)建標牌，多宣傳、多動員，促使職工人人知文明之理，個個行文明之事。多措并舉，有力推動了醫(yī)院文明創(chuàng)建工作的深入開展。
二、緊扣標準，嚴格落實
作為窗口單位，我院承擔著控煙、規(guī)范服務等測評指標。我們的主要做法是，將文明城創(chuàng)建工作與二級醫(yī)院評審工作、醫(yī)院文化建設工作有機結(jié)合，嚴格落實。
（一）文明創(chuàng)建，志愿先行。志愿者服務情況是一個單位文明狀況的重要體現(xiàn)，我院團委牽頭成立了醫(yī)院志愿者服務隊，將志愿服務深入到各個崗位。門診設立導醫(yī)處，及時提供導醫(yī)、咨詢服務。為行動不便者提供輪椅，為不熟悉就醫(yī)環(huán)境者提供引導服務，為病患集中科室提供分診服務，為老弱殘患者提供一陪一全程服務。病房志愿者開展了優(yōu)質(zhì)護理服務，設立溫馨病
房，溫馨的.問候，貼心的護理，深深打動了患者和家人，密切了醫(yī)患關系，提高了文明程度，為文明創(chuàng)建工作做出了突出貢獻。此外，我院志愿者服務隊還開展了無償獻血、關愛空巢老人健康查體等活動，真正寓文明創(chuàng)建于具體工作之中，做到了文明創(chuàng)建，志愿先行。
（二）建章立制，規(guī)范提高。完善健全規(guī)章制度，用制度來約束、規(guī)范、提高醫(yī)療服務工作也是我院文明創(chuàng)建活動的重要內(nèi)容。一是在充分調(diào)研的基礎上，我院進一步完善了制度管理工作。每個崗位都有服務標準、崗位職責、服務流程，嚴格落實承諾服務制、首問負責制等規(guī)章制度，做到上墻公示、匯編成冊。二是多動員、多培訓、多考核。利用全院職工會、科室主任會等形式，充分宣傳文明創(chuàng)建知識，動員全員參與文明創(chuàng)建；結(jié)合每周、每月的業(yè)務定期檢查考核
工作，來定期督導檢查文明創(chuàng)建和規(guī)范服務工作。三是打造平臺，巧借載體，深入鞏固文明創(chuàng)建工作。首先，我院出臺了《**醫(yī)院規(guī)范服務行動工作方案》，開展了以“規(guī)范服務行為，提高服務水平”為主題的規(guī)范服務行動。針對全部診療工作及各窗口科室做出了規(guī)范要求，通過有針對性的自查整改，上級部門集中監(jiān)督檢查，進一步提高了全院服務水平和服務能力。其次，結(jié)合“三好一滿意”活動，我院開展了“爭創(chuàng)群眾滿意單位、爭當群眾滿意窗口、爭做群眾滿意標兵”的“三爭”活動，制定下發(fā)了實施方案，明確了“三爭”活動內(nèi)容和標準，要求嚴格落實“首問負責、限時辦結(jié)、責任追究”等制度，強化服務窗口的日常業(yè)務，努力形成“人人是形象、處處是窗口、事事是服務”的服務環(huán)境。通過系列活動的開展，進一步提高了規(guī)范服務的能力，極大推進了文明創(chuàng)建活動。
（三）強化控煙，無障通行。作為醫(yī)療單位，倡導禁煙責無旁貸。一是發(fā)放控煙健康宣傳資料，設立控煙門診，開展控煙咨詢，強化控煙宣傳；二是定期維護、更新控煙提示牌，用溫馨的提示來感染人、教育人，創(chuàng)造健康優(yōu)良有序的就診環(huán)境；三是建立志愿者控煙服務隊伍，及時勸阻吸煙者，室外設立吸煙區(qū)，疏堵結(jié)合；四是強化內(nèi)部管理，醫(yī)務人員全體禁煙。成立了創(chuàng)建無煙醫(yī)院項目領導小組，制訂了實施方案，召開了工作動員會，部署了創(chuàng)建工作。設立了控煙宣
傳員、督導員和巡視員，嚴格考核標準，嚴厲兌現(xiàn)獎懲，要求無煙科室、無煙醫(yī)院的目標如期實現(xiàn)。
為方便殘障人士就診，我院專門建設了殘障人士通道，在門診、急診等科室提供特需用品，從殘障人士需要出發(fā)，便利他們的通行就診需求。就診過程中我們進行全程服務，無論是就診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，要求有人送、有人接，全程無縫隙服務，將其作為我院的一項特色服務項目來抓，取得了良好的社會效益。
近年來，我院抓硬件、提軟件、雙促雙提高，在文明城創(chuàng)建工作中取得了一定成績。下一步，醫(yī)院將繼續(xù)加大自查自糾力度，加強薄弱環(huán)節(jié)的整改，夯實醫(yī)院文明基礎，爭取以最佳面貌迎接公共文明指數(shù)測評，為創(chuàng)建“文明醫(yī)院”、“文明城市”而努力。
醫(yī)院自查報告 篇12
根據(jù)《中華人民共和國政府信息公開條例》、《安慶市政府信息公開發(fā)布保密審查辦法》、《關于切實加強政府信息公開保密審查工作的通知》等文件的要求，我院高度重視信息公開保密審查工作，由保密工作領導小組組織各有關科室人員，對在政府信息平臺、醫(yī)院門戶網(wǎng)站上已公開的信息進行了全面自查，未發(fā)現(xiàn)泄密內(nèi)容和不宜公開的政務信息，現(xiàn)將自查情況匯報如下。
一、開展的主要工作
(一)提高認識、加強組織領導
為做好信息公開保密自查工作，我院領導高度重視，首先從制度上保障自查工作能夠穩(wěn)定、有序地開展。一是健全組織機構(gòu)，確保領導到位。成立了醫(yī)院保密工作領導小組，由院黨委書記、院長郭川明任組長，其他副院長為副組長，各科室負責人為成員。領導小組下設辦公室，具體負責信息公開保密審查工作的具體事務。形成了主要領導親自抓，分管領導直接抓，專職人員具體抓的良好格局，為開展信息公開保密工作奠定了堅實的組織基礎。二是建立健全各項保密工作制度，確保制度到位。建立健全了信息公開保密審查機制，明確了審查職責。近幾年來，我院嚴格落實涉密人員管理制度、涉密計算機保密管理制度等，在《中華人民共和國政府信息公開條例》規(guī)定的基礎上進一步明確有關保密審查的職責分工、審查程序和責任追究辦法，確保不發(fā)生泄密事件，做到以制度管人、按程序辦事，確保保密工作順利開展。
(二)開展保密宣傳教育情況
我院高度重視保密宣傳教育工作，一是積極組織有關人員參加了上級部門舉辦的各種培訓學習;二是深入開展保密法制宣傳教育。結(jié)合實際制定規(guī)劃，采取多渠道、多形式加強對重點涉密人員、保密干部的保密法制宣傳教育，組織各科室、病區(qū)的工作人員認真學習《中華人民共和國保守國家秘密法》。通過開展一系列的宣傳教育活動，營造了良好的信息保密工作氛圍，進一步增強了我院工作人員對保密工作重要性的認識，提高了保密工作的業(yè)務能力，促進了信息保密工作的順利開展。
(三)政務信息公開保密審查工作開展情況
1、嚴格實施有關計算機網(wǎng)絡信息保密管理制度，加大保密審查力度。對主動公開的政務信息，由相關科室確定并制作、更新，在起草公文和制作信息時，對文件內(nèi)容是否公開提出擬定意見,對屬于免于公開的政府信息應當說明具體理由,由科室負責人審核并報院分管領導審批后報醫(yī)院保密工作領導小組審批。經(jīng)審查，截止目前，我院在本單位的網(wǎng)站和政府信息平臺上向社會公開發(fā)布的信息中，未發(fā)現(xiàn)涉密信息。
2、抓好計算機信息系統(tǒng)的保密管理和文件的管理。
重點加強對計算機信息系統(tǒng)保密防范和治理工作以及文件的管理。指定了懂業(yè)務、會管理的工作人員專門負責計算機的管理工作，按有關要求及時組織人員對機關各辦公室的辦公自動化設備配置、使用情況進行整理、協(xié)調(diào)。防止涉密信息上網(wǎng)，按照“控制源頭、加強檢查、明確責任、落實制度”和“誰上網(wǎng)，誰負責”的原則，加強了對計算機網(wǎng)絡的檢查。經(jīng)審查，到目前止，上網(wǎng)公開的信息符合保密規(guī)定，未發(fā)生計算機泄密事件。
二、存在問題及建議
保密工作的教育力度需要不斷加強。近年來開展醫(yī)院信息保密工作的實踐使我們認識到，加強干部、職工的保密教育，提高保密意識十分重要。利用計算機網(wǎng)絡、電子郵件向外發(fā)送資料已是十分方便和快捷的`方式，但因此也可能帶來泄密的危險。因此，我院將進一步加強宣傳力度，增強全院職工的保密意識，提高做好保密工作的主動性和自覺性，制定出相應的規(guī)章制度，堵塞可能發(fā)生的失、泄密事件，消除隱患。
在下一階段的工作中，我院將繼續(xù)把政府信息公開保密審查作為醫(yī)院的一項重要工作，按照有關文件的具體要求，根據(jù)醫(yī)院前期已制定的保密規(guī)章、制度，并結(jié)合醫(yī)院工作實際，細化信息保密工作的各項程序，堅持做到“涉密信息不上網(wǎng)，上網(wǎng)信息不涉密”，保證政府信息公開工作的常態(tài)化、規(guī)范化。
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