醫(yī)療質量自查報告(精品15篇)
在當下社會，我們使用報告的情況越來越多，寫報告的時候要注意內容的完整。在寫之前，可以先參考范文，以下是小編為大家整理的醫(yī)療質量自查報告，歡迎大家分享。
醫(yī)療質量自查報告1
為提高醫(yī)療衛(wèi)生質量，縣中醫(yī)院根據(jù)有關規(guī)定對各方面工作的開展進行了醫(yī)療質量督導檢查。醫(yī)院辦公室主要負責協(xié)調全院工作，是院領導班長和職工之間的橋梁，工作服務對象既面對領導，又面向科室，還直接接觸群眾，工作任務繁雜而艱巨。辦公室的工作作風、精神面貌和隊伍素質，都直接關系到醫(yī)院形象。通過本次檢查實踐活動，我們對醫(yī)院辦公室工作中的問題有所全面認識。
一、辦公室督導檢查已完成工作匯報如下：
1、醫(yī)院已開展雙休日及節(jié)假日門診。
2、鼓勵、支持醫(yī)務人員到基層醫(yī)療機構開展執(zhí)業(yè)活動。
3、制定縮短患者等待檢查結果時間的措施并組織實施。
4、建立起醫(yī)院院務公開制度并組織實施。
5、院務公開的內容符合有關規(guī)定，有效的建立醫(yī)院院務公開工作的開展和反饋。
二、目前存在的問題及整改措施：
1、醫(yī)院院務公開的各種途徑，如宣傳欄、網絡、文件、職工代表大會都具備，院務公開信息的更新需要及時跟上。醫(yī)院院務公開要根據(jù)實際情況運用多種途徑相互協(xié)調開展。
2、醫(yī)院未設立專門的檢查結果查詢電話，只有科室電話提供檢查結果查詢，面向患者提供的檢查查詢方式有限。要本著便民利民的.服務理念開展多種渠道的檢查查詢，方便不同人群及時了解檢查結果。
貴州20xx年醫(yī)療質量督導檢查的開展讓我們更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通過大家的積極努力能夠通過醫(yī)療衛(wèi)生質量督導檢查的要求，圓滿完成院領導交辦的各項任務，使醫(yī)院辦公室工作良性發(fā)展，取得新的突破，為醫(yī)院的發(fā)展貢獻一份力量。
醫(yī)療質量自查報告2
為加強我院醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，結合縣衛(wèi)計局對我院醫(yī)療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫(yī)療質量管理工作展開自查，現(xiàn)就存在問題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問題：
1、對新的醫(yī)療質量檢查標準理解欠缺
全院在醫(yī)療質量管理中未完全使用質量管理工具，PDCA 在醫(yī)療質量管理中的運用率不高，對統(tǒng)計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現(xiàn)數(shù)據(jù)變化。
2、消防工作有待進一步加強
消防安全監(jiān)督管理部門監(jiān)管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。
3、醫(yī)療質量管理有待于進一步強化
�。�1）、核心制度及病歷書寫規(guī)范執(zhí)行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
（2）、手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。
�。�3）、醫(yī)務科、護理部等對相關科室的監(jiān)管痕跡不足。
（4）、對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。
�。�5）、未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。對從事高風險項目的'從業(yè)人員未進行授權。
4、醫(yī)院感染管理工作仍需加強
�。�1）、手衛(wèi)生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。
（2）、院感檢測計劃無針對性，對重點環(huán)節(jié)、重點部門的風險評估不完善。
�。�3）、實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業(yè)暴露風險，對職業(yè)暴露隨訪認識不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進一步加強
�。�1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規(guī)范，未按規(guī)定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。
�。�2）、抗生素使用不合理現(xiàn)象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫(yī)生培訓、考核記錄，無醫(yī)生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規(guī)定；抗菌藥物使用比例超標。
�。�3）、有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。
6、輔助檢查及實驗室檢查
�。�1）、實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。
�。�2）、實驗室內質量控制項目不全
�。�3）、做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。
二、整改措施
1、建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理
健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫(yī)院規(guī)范化管理。
2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實
（1）、加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實改善患者就醫(yī)環(huán)境。
�。�2）、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。
（3）、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查�？剖邑撠熑艘匾暼柧�，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。
�。�4）、加強病案質量的管理
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。
�。�5）、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控 要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
3、進一步加強抗菌藥物的使用管理
（1）、根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫(yī)生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。
（2）、嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。
（3）、強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監(jiān)測工作，并按時上報。規(guī)范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。
4、滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境
醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。
醫(yī)療質量自查報告3
根據(jù)《醫(yī)療機構藥品監(jiān)督管理辦法（試行）》的要求，我院對20xx年醫(yī)院藥品質量管理工作進行了自查，現(xiàn)將自查結果報告如下：
一、領導重視，管理組織健全
院領導高度重視我院藥品管理工作，成立了醫(yī)院藥事管理小組和藥物治療管理小組，負責監(jiān)督、指導本院藥品的采購、審批工作，科學管理藥品和合理用藥，藥劑科具體負責藥品調配、藥品質量管理工作，各崗位建立有明確的崗位職責并認真執(zhí)行。
二、加強管理，建立健全藥品質量管理制度和藥劑工作制度。
醫(yī)院建立健全了《抗菌藥物分級管理制度》、《藥劑科工作制度》、《藥房配方查對制度》、《藥品采購管理制度》、《藥品養(yǎng)護工作制度》、《藥劑人員崗位職責》等一批管理制度，通過制度的建設，醫(yī)院對藥品質量管理工作和藥劑工作的管理有了較好的提升。
三、加強業(yè)務知識培訓學習，提高人員專業(yè)素質。
醫(yī)院每月都組織職工進行業(yè)務學習，學習藥事法規(guī)和藥學專業(yè)知識，并進行相關的考核測試，并建立培訓檔案，進一步提高了職工的專業(yè)技能和專業(yè)知識。
四、加強藥品的管理 工作，注重藥品質量。
嚴格執(zhí)行上級管理部門關于藥品采購的管理規(guī)定， 我院的藥品采購是通過廣西壯族自治區(qū)藥械集中采購平臺采購藥品，藥品采購目錄根據(jù)《國家基本藥物目錄》、《城鎮(zhèn)醫(yī)療保險目錄》、《新農合醫(yī)療基本藥物目錄》及結合臨床實際使用確定，并經醫(yī)院藥事管理小組與藥物治療學管理小組審核通過，院領導批準，由藥劑科按照采購目錄在廣西壯族自治區(qū)藥械集中采購平臺按中標價采購中標藥品。 建立供貨單位檔案，嚴格審核供貨單位及銷售人員的資質，確保從有合法資
格的企業(yè)采購合格藥品。我院嚴格按照上級衛(wèi)生管理部門和藥監(jiān)部門的管理規(guī)定，從具有藥品經營資格的企業(yè)中標藥品經營企業(yè)廣西健一藥業(yè)采購購進藥械。備案了藥品經營企業(yè)的《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經營許可證 》、《GSP認證證書 》、銷售人員的'授權書原件和身份證復印件，簽訂了藥品質量保證合同。 根據(jù)《藥品管理法》及相關藥品法律法規(guī)并結合我院實際制定了相關的藥品質量管理制度：包括藥品的購進、驗收、養(yǎng)護制度、處方的調配及處方管理制度、近效期藥品管理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應報告制度等。 購進的特殊管理藥品按規(guī)定管理，專庫存放，設有防盜、監(jiān)控設施，實行雙人雙鎖管理。專賬記錄，賬物相符。 購進的藥品有供貨單位的合法稅票及詳細清單，清單上載明藥品通用名稱、生產廠商、批號、規(guī)格、數(shù)量、價格等內容，執(zhí)行進貨驗收制度，購進藥品雙人驗收，并建立真實、完整的藥品驗收記錄。藥品驗收記錄包括藥品通用名稱、生產廠商、規(guī)格、劑型、批號、有效期、供貨單位、數(shù)量、價格、購進日期、驗收日期、驗收結論等內容。藥品、器械購進驗收記錄，領用記錄完整，發(fā)放人、領用人雙簽名負責，記錄在案可查。實行藥品效期儲存管理，對效期不足6個月的藥品在管理系統(tǒng)示警，報各使用科室進行促用。 藥房、藥庫每日對藥品進行巡查與養(yǎng)護，每月進行一次藥品、藥械的過期報損、霉壞變質報損工作，辦理好報損報批手續(xù)和銷毀報批手續(xù)，作好銷毀記錄，銷毀人、監(jiān)督人雙簽名，全年共報損過期藥品11批次。藥房、藥庫都安裝了空調設備進行溫濕度調控、有冰箱貯藏相關藥品，藥品都能按照貯藏要求貯存。
五、加強藥房的管理工作。
按照藥房規(guī)范化建設要求擺放藥品，區(qū)域定位標志明顯、內服藥與外用藥分開存放、易串味單獨存放、每日對陳列的藥品進行養(yǎng)護，監(jiān)測溫濕度，如超出規(guī)定范圍，及時采取調控措施。 由依法經資格認定的藥學技術人員負責處方的審核、調配工作。藥學專業(yè)技術人員對處方進行審核、調配、發(fā)藥 以及安全用藥指導。 調配處方時嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，確保發(fā)出藥品的準確無誤。不得擅自更改處方，對有疑問、配伍禁忌、超劑量處方應拒絕調配，必要時經處方醫(yī)師更正或重新簽字后方可調配。審核與調配人員均在處方上簽字。 嚴格執(zhí)行處方管理的相關規(guī)定，處方開具當日有效，處方藥品劑量一般不超過7日用量；急診處方一般不超過3日用量；特殊藥品應嚴格使用專用處方，藥品處方保存2年。 每年對直接接觸藥品的人員進行了健康檢查，并建立健康檔案。直接接觸藥品的工作人員未患有傳染病或者其他可能污染藥品的疾病，身體健康。
六、認真執(zhí)行藥品不良反應監(jiān)測報告制度。
20xx年我院共向藥監(jiān)部門報告藥品不良反應8例、藥械不良反應1例、藥物濫用50例。
醫(yī)療質量自查報告4
按照20ｘｘ年《國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案的通知》（[20ｘｘ]5號）及《ｘｘ省衛(wèi)計委關于做好中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動的通知》（鄂衛(wèi)計通[20ｘｘ]3號）的要求，醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對醫(yī)院院內醫(yī)療質量自查，現(xiàn)將自查發(fā)現(xiàn)的問題匯報如下：
1、醫(yī)院地理布局設置不科學問題，宜城市中醫(yī)醫(yī)院位置處于市內老城區(qū)，規(guī)模偏小，占地少，醫(yī)院整體布局欠科學、功能欠完善、醫(yī)療環(huán)境欠好的問題，如我院手術室布局不合理，達不到無菌標準、胃鏡室不合格、發(fā)熱門診及腸道門診設置不規(guī)范等�，F(xiàn)已由中央財政、省衛(wèi)計委、宜城市市政府開始投入資金并督導建設，預計兩年內建設施工完畢并投入使用。建成后宜城市中醫(yī)醫(yī)院將成為一所功能齊全的中醫(yī)醫(yī)院。
2、醫(yī)院綜合服務能力弱的問題，市政府、衛(wèi)計局及醫(yī)院領導高度重視醫(yī)院綜合服務功能建設，加大經濟投入，提升醫(yī)院整體硬件水平，加強信息化服務建設項目，以滿足臨床診療需要。采取流程改造等方式縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創(chuàng)造條件，開展了電話及微信預約、掛號和診間預約服務，方便廣大患者就醫(yī)。如：醫(yī)院于20ｘｘ年開始中醫(yī)數(shù)字化平臺建設（含HIS系統(tǒng)的改造，PACS及LIS系統(tǒng)）已建立。20ｘｘ年春開始建立ｘｘ省首家移動互聯(lián)網醫(yī)院-患者移動服務平臺項目，此項目的建立將通過手機微信APP端，微信公眾號關注“宜城市中醫(yī)醫(yī)院”，實現(xiàn)患者智能導診、預約掛號、診間支付、查看檢驗檢查報告、查閱個人病歷、查詢費用賬單、交納住院押金、查詢住院每日清單與出院小結、反饋對醫(yī)院暨醫(yī)生的滿意度、獲取健康資訊”等醫(yī)療服務。
3、結合國家向中醫(yī)藥事情發(fā)展的政策和我院實際情況，反復討論制定可行性、操作性及針對性強的發(fā)展計劃、措施，并將各項計劃任務細化到各科室。醫(yī)院實施建設名院、名科、名醫(yī)，實施“科教興院工程”的發(fā)展戰(zhàn)略，明確了醫(yī)院的'發(fā)展目標。在醫(yī)院管理體系中建立了引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，各科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。
4、加快重點�？平ㄔO。醫(yī)院學科建設領導小組、學科建設辦公室負責對醫(yī)院學科建設規(guī)劃中的階段目標、分項目標的具體計劃、項目實施進度、完成項目的措施、經費使用的具體情況等每年組織進行一次自查。并根據(jù)需要,隨時抽查各級重點學科點的建設工作情況。截至20ｘｘ年12月我院現(xiàn)有ｘｘ省重點專科皮膚科，在建ｘｘ省重點�？平ㄔO科室腦病科，襄陽市重點�？平ㄔO重點�？乒莻疲诮▋蓚�：針灸科、肛腸科，上述五個科室嚴格按照《重點�？平ㄔO管理辦法》建設，發(fā)揮重點�？苾�(yōu)勢，醫(yī)院年終考核著重檢查專科建設執(zhí)行情況及各項指標完成情況。
5、中醫(yī)藥特色建設不顯著，安排青年醫(yī)師進行名老中醫(yī)師承教育，并制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計劃，并具體實施。全院各臨床科室每年對中醫(yī)診療方案進行優(yōu)化并科室內討論，嚴格執(zhí)行中醫(yī)診療常規(guī)在臨床上的應用，提高中藥湯劑、中藥自制藥品使用率。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計劃，并具體實施，基層中醫(yī)藥適宜技術服務能力建設項目的順利實施。中醫(yī)藥項目是參與醫(yī)改作為緩解群眾“看病難”、“看病貴”的重要舉措，市衛(wèi)計局出臺了多項有力措施，提高了中醫(yī)藥服務水平，在國家和各級主管部門扶持中醫(yī)藥政策落實到位情況下，通過配置診療設備和改善就醫(yī)環(huán)境，中醫(yī)藥服務能力得到明顯提升，中醫(yī)藥在緩解群眾就醫(yī)負擔中充分發(fā)揮了低成本優(yōu)勢，讓群眾得到實惠。
6、不斷加強醫(yī)、藥、護、技人才隊伍建設，加強人才培養(yǎng)和引進，優(yōu)化人員結構，提高醫(yī)院整體診療水平，壯大中醫(yī)藥隊伍建設。醫(yī)院出臺《宜城市中醫(yī)醫(yī)院20ｘｘ年職工繼續(xù)醫(yī)學教育工作計劃與實施方案》并成立繼續(xù)醫(yī)學教育管理小組，由分管科教的副院長牽頭，人事科、醫(yī)務科、護理部、科教科負責人作為小組成員，負責監(jiān)督、檢查、管理全院衛(wèi)生專業(yè)技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務發(fā)展計劃及遠景發(fā)展計劃，制定全院專業(yè)衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育計劃及實施方案�？平炭曝撠熇^續(xù)醫(yī)學教育計劃的組織和實施，并建立全院衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼教檔案。
7、進一步落實醫(yī)療核心制度，嚴格落實三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術安全核查制度等，規(guī)范上級醫(yī)師的查房內容，發(fā)揮上級醫(yī)師查房的指導作用；努力提高臨床醫(yī)生中醫(yī)辨證論治水平，加強現(xiàn)代醫(yī)學診療知識的培訓與學習，每月組織培訓學習1次以上。定期組織科內、院內的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時總結經驗教訓，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫(yī)療質量管理，完善質量控制體系，切實加強病歷質控工作。每年開展2-3次的中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的培訓、每月開展1次中醫(yī)基礎理論知識的培訓，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達100%。嚴格落實病歷書寫制度，提高全體醫(yī)務人員的中醫(yī)病歷書寫水平和中醫(yī)診療水平；規(guī)范使用抗菌素，掌握用藥指癥，嚴格落實抗菌素的分級管理制度，加強對診療方案及臨床路徑的知識的培訓及在病歷中的落實，并將各項工作與每月的績效工資相掛鉤。
8、重視醫(yī)院感染管理工作，醫(yī)院在20ｘｘ年安排專門人員學習醫(yī)院感染管理，并調整醫(yī)院感染監(jiān)控領導小組，專人負責醫(yī)院院感管理工作，讓醫(yī)院感染管理水平及業(yè)務能力逐步得到提高。醫(yī)院將加大對醫(yī)院感染高風險科室消毒供應中心、手術室、產房設備設施投入，按照現(xiàn)有的空間對原有的房屋設施進行徹底改造升級，在一年的時間內，逐步達到衛(wèi)生部醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學管理要求；對感染高危險因素進行風險評估，制定防護措施，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)院感染的隱患。在醫(yī)院感染控制工作方面：加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作，指導臨床合理應用抗菌素，開展耐藥菌監(jiān)測，有效預防醫(yī)院感染的發(fā)生。加強醫(yī)療廢物管理，對醫(yī)療廢物暫存處在近一個月內再次進行改造，重新制訂規(guī)范醫(yī)療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。傳染病由專人管理，由專人負責上報傳染病。
9、完善醫(yī)院護理工作。一是合理配備護理人力資源，使病區(qū)床護比達1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中醫(yī)特色護理質量評價標準、分級護理考核標準，每月月底組織所有的護士長對全院護理質量進行檢查，并將檢查結果與季度獎金掛鉤。五是護理部落實中醫(yī)護理培訓計劃，加強護理人員的中醫(yī)藥知識培訓，要在在入院護理評估單與護理記錄中，體現(xiàn)辯證施護，在日常護理工作中，積極開展與推廣中醫(yī)護理技術的應用，醫(yī)院對開展中醫(yī)護理技術的應用單獨體現(xiàn)在經濟分配方案中，以調動護理人員的積極性。
10、藥事管理不斷完善。為控制藥品費用，減輕群眾藥品費用負擔，堅持執(zhí)行網上陽光采購及藥品零差價政策，認真落實國家基本藥物制度，20ｘｘ年基本藥物收入占比為43.6%。為促進臨床合力用藥，藥劑科對不合理用藥現(xiàn)象或部分異常增量品種，采取停用或限量采購等措施，防止藥品的濫用，抑制過快增長的藥費開支。開展處方點評和臨床用藥的監(jiān)測工作，加強抗菌藥物臨床應用整治工作，指導臨床合理用藥。中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥飲片調劑室面積100平方米；中成藥調劑室面積120平方米，能滿足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求。建立有中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。建立中藥飲片處方調劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差在±5%以內。
11、基層中醫(yī)藥適宜技術服務能力建設項目每年組織實施，20ｘｘ年我院嚴格按照項目內容要求，向衛(wèi)計局提出項目申請，改善我院中醫(yī)診療環(huán)境；提高中醫(yī)藥適宜技術水平；配備用于連接基層中醫(yī)藥適宜技術推廣視頻網絡的計算機系統(tǒng)、投影儀等設備，開通中醫(yī)藥適宜技術推廣視頻網絡平臺。為確保我院中醫(yī)藥適宜技術推廣試點建設工作順利實施，我院成立了“中醫(yī)�？茖２〖爸嗅t(yī)藥適宜技術推廣試點項目建設工作領導小組”和工作辦公室。院長吳文凱同志任組長，副院長徐善全任副組長，各科室負責人為成員。醫(yī)務科及基層指導科負責統(tǒng)一組織協(xié)調中醫(yī)藥適宜技術推廣試點項目建設的組織領導工作，統(tǒng)籌協(xié)調有關事宜，督導落實方案實施，及時研究解決工作中存在的問題及時向院長匯報并整改落實，為創(chuàng)建工作提供有效的組織保證和政策支持。同時制定年度工作計劃，做好年度工作總結，組織督導檢查。挖掘整理具有地方特色的中醫(yī)藥適宜技術。打造中醫(yī)特色專科專病，完善診斷治療、康復等系列流程，便于總結提高和推廣應用。全面搜集整理已經開發(fā)的中醫(yī)藥特色適宜技術，并向全市推廣遴選治療32中常見疾病的87項中醫(yī)藥適宜技術，根據(jù)國家和省中醫(yī)藥管理局有關中醫(yī)藥挖掘整理的政策要求，實行一定的獎勵措施，通過多種形式面向社會廣泛征集、評價和認定中醫(yī)藥適宜技術，搜集民間單方、驗方。鼓勵名老中醫(yī)獻方、獻技和整理總結臨床簡、便、驗、廉的經驗方法，我院依據(jù)老中醫(yī)獻方自制中藥10種。舉辦中醫(yī)藥適宜技術推廣應用培訓班及中醫(yī)藥適宜技術推廣應用活動。采取輪訓的方式，每年舉辦2—4期中醫(yī)藥適宜推廣應用培訓班，分期分批培訓中醫(yī)藥人員，充分利用各社區(qū)人民群眾相信和利用中醫(yī)藥防病治病的習慣，開發(fā)民間豐富的中草藥資源，以中醫(yī)適宜技術的推廣應用帶動和促進我院中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，繼承和發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化。
醫(yī)療質量自查報告5
按照河北省衛(wèi)計委、河北省中醫(yī)藥管理局《關于進一步加強醫(yī)療質量管理的`通知》要求，對照我院實際情況進行了自查自糾，現(xiàn)總結如下：
一、汲取教訓、引以為戒，組織全體醫(yī)務人員認真學習了《通知》精神，要求全體職工嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)和診療常規(guī)。嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，切實防范醫(yī)療質量和醫(yī)療安全風險。
二、針對《通報》中反映的問題，組織領導班子成員及醫(yī)療安全領導小組，進行了全面檢查。發(fā)現(xiàn)問題如下：
1、門診醫(yī)生處方書寫欠規(guī)范，少數(shù)醫(yī)生未書寫門診病歷。
2、傳染病報告登記不全，但無漏報現(xiàn)象。
3、部分科室紫外線消毒記錄不全。
4、住院病人三級查房制度落實不夠。未發(fā)現(xiàn)診療護理中違規(guī)操作和違規(guī)診療現(xiàn)象。
三、整改措施;
1、各位醫(yī)生對“十八項醫(yī)療核心制度”的學習不能松懈，要嚴格履行“十八項核心制度”，持謹慎、細心、耐心的工作態(tài)度，保障醫(yī)療安全。
2、各科室認真學習處方和病歷書寫規(guī)范，提高醫(yī)療文書書寫水平。
3、按照醫(yī)療廢物管理條例和消毒管理辦法做好醫(yī)療廢物分類及處置工作，做好各項消毒工作，并做好記錄。
4、加強醫(yī)務人員院感知識培訓，加強相關法律及技術規(guī)范學習，切實提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染責任意識，風險意識。
20xx.08.23
醫(yī)療質量自查報告6
接到區(qū)衛(wèi)生局關于助產機構醫(yī)療質量安全集中清理整頓專項行動實施方案的通知后，本院領導高度重視，組織學習了《中華人民共和國嬰保健法》、《中華人民共和國嬰保健實施辦法》和《廣西壯族自治區(qū)母嬰保健管理辦法》；嚴格按照方案進行了自查自糾。
現(xiàn)將自查自糾結果總結如下：
1、有關母嬰保健法等法律法規(guī)和產科管理想關文件學習情況和相關資料都比較齊全。
2、本院有《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》，無過期不校驗的情況。
3、我院婦產科人員6名，均有《母嬰保健技術考核合格證書》，兩名有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》4名有《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書》，其中兩名婦產科主治醫(yī)師。
4、按照《自治區(qū)衛(wèi)生廳關于印發(fā)醫(yī)療保健產科孕產婦和嬰兒安全管理制度（桂衛(wèi)基婦20xx 58號）》規(guī)定，制定了產科衣服服務管理制定：產科安全管理制定、建立愛嬰醫(yī)院產科質量自我評估管理制定、孕產婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、產科相關登記制定等，并認真的落實了以上各項制定。
5、根據(jù)《衛(wèi)生行政部門產科及其產科服務機構和人員職責》要求，制定了本院醫(yī)生，護士的相關職責。
6、關于新生兒疾病篩查的.開展效果不明顯，未達到方案規(guī)定的篩查率，這項工作必須加強。產篩方面及地貧篩查方面還須加強。
7、認真檢查了產房的各項設施，都處于功能狀態(tài)，急救藥品無過期現(xiàn)象，杜絕安全隱患。
8、醫(yī)療文書書寫方面還存在缺項漏項，書寫不夠規(guī)范的現(xiàn)象，要求醫(yī)護人員要加強理論學習，力求提高醫(yī)療技術水平。
9、產科相關登記，還存在一些漏項，漏登等情況，要認真落實整改。
我們將以這次的清理整頓行動為契機，強化相關的規(guī)章制度，防范醫(yī)療風險，提高產科管理水平和服務質量，促進本院產科持續(xù)健康發(fā)展。
醫(yī)療質量自查報告7
xx市醫(yī)保局：
為貫徹x市社醫(yī)字【20xx】29號文件精神，響應xx市醫(yī)保局服務質量管理考評和分級管理的要求；現(xiàn)就20xx年度自查結果作如下小結：
在上級部門的正確領導下，我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫(yī)保法律法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。
一、高度重視、加強領導、有完善的醫(yī)保責任體系
自我院成為醫(yī)保定點醫(yī)院以來，一直都在醒目位置懸掛醫(yī)療保險定點標識牌；在醫(yī)療保險局的正確領導及指導下就，建立健全了各項規(guī)章制度及租住機構，成立了以xxx為組長、xxx為副組長的領導小組，并指定xxx為專職管理人員；同時建立了與基本醫(yī)療保險管理制度相適應的醫(yī)院內部管理制度和措施，如基本醫(yī)療保險轉診制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診制度；定期在醫(yī)院宣傳欄中宣傳基本醫(yī)療保險的政策法規(guī)，公布投訴電話15900000000、醫(yī)保就醫(yī)流程和各項收費標準，并在年初做好年度計劃和年終做好年度工作總結；高度重視上級領導部門組織的各項醫(yī)保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認真對待醫(yī)保局布置的各項任務，并按時報送各項數(shù)據(jù)、報表。
二、醫(yī)療保險門診病歷及處方管理
我院自建院以來，一直提倡優(yōu)質服務、設施完整、方便參保人員就醫(yī)；嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)，認真落實首診醫(yī)師責任制度及各項責任制度，強調病歷診斷記錄完整，對醫(yī)生開出的處方和病歷有專職人員進行整理歸檔；定期組織醫(yī)生進行業(yè)務和職業(yè)道德培訓，做到對病人負責從病人角度出發(fā)，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進行仔細的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現(xiàn)象；對藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并對病人提供費用明細清單。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
三、醫(yī)療保險住院制度
在參保人員住院治療方面，一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程，認真落實首診醫(yī)師責任制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度。完善醫(yī)療質量管理控制體系。二是各種單據(jù)填寫完整、清楚、真實、準確，醫(yī)囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無涂改，并向病人提供住院費用清單，認真執(zhí)行自愿項目告知制度，做到不強迫。三是嚴格按照醫(yī)療保險標準，將個人負擔費用嚴格控制在30%以內，超醫(yī)保范圍的費用嚴格控制在15%內。
四、出入院標準
在出入院方面，一是入院方面，嚴格對入院人員進行仔細的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現(xiàn)象，住院期間主動核實是否存在掛床住院現(xiàn)象，做到發(fā)現(xiàn)一起制止一起。二是針對病情，做出合理的'診療方案，充分為患者考慮，不延長或縮短患者的住院時間，不分解服務次數(shù)，不分解收費，出院帶藥按照規(guī)定劑量執(zhí)行。三是認真執(zhí)行出入院診斷符合率。
五、特殊檢查治療
在特殊檢查治療方面，我院要求醫(yī)生要針對不同病人的不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進行特殊檢查治療，需認真、仔細、真實填寫申請單，并嚴格按照程序辦理。不得出現(xiàn)違規(guī)和亂收費現(xiàn)象。
六、藥品使用
在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。二是嚴格執(zhí)行藥品目錄的規(guī)定范圍不擅自擴大或縮小藥品的使用范圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目，事先要征求參保人員同意。三是使用經藥品監(jiān)督部門檢查無藥品質量問題。四是嚴格按照醫(yī)保藥品費用占醫(yī)療總費用的比例，堅決杜絕此類事件發(fā)生。
醫(yī)療質量自查報告8
根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療器械生產監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定，醫(yī)療器械生產企業(yè)依據(jù)《醫(yī)療器械生產質量管理規(guī)范》及相關附錄的要求，開展醫(yī)療器械生產企業(yè)質量管理體系年度自查工作，編寫并上報質量管理體系年度自查報告，質量管理體系年度自查報告至少包括如下內容:
一、綜述
（一）生產活動基本情況：包括年度醫(yī)療器械產品生產的品種、注冊證號或備案號以及數(shù)量（包括委托或受托生產），未生產的醫(yī)療器械品種及未生產原因。
�。ǘ┕芾沓兄Z的落實情況：包括對企業(yè)負責人（最高管理者）履職情況評價，管理者代表體系職責的落實情況評價。對質量目標的完成、產品的質量等方面進行綜合評價。
二、年度重要變更情況
�。ㄒ唬┵|量體系組織機構變化情況：包括企業(yè)負責人、管理者代表、技術、生產、質量管理部門負責人等主要人員變化情況。
�。ǘ┥a、檢驗環(huán)境變化情況：對生產、檢驗區(qū)域涉及位置、布局、設施等主要變化的，詳述相關情況以及所采取的控制措施。
�。ㄈ┊a品生產工藝流程及生產、檢驗設備變化情況：對于關鍵工序、特殊過程重要參數(shù)發(fā)生變化的，是否重新進行驗證和確認。
�。ㄋ模┲匾⿷套兓闆r：對于特殊采購物品主要物料、關鍵物料等重要的供應商發(fā)生變化的，應詳述相關情況以及所采取的控制措施。
三、年度質量管理體系運行情況
（一）人員培訓和管理情況：包括對從事影響產品質量工作的相關人員開展的各類培訓和考核情況以及對培訓效果評價的描述。
（二）生產管理和質量控制情況：一是主要生產設備、工藝裝備和檢驗儀器等設施設備的報廢更新、維護保養(yǎng)、檢定校準情況；二是關鍵生產設施設備、生產條件的驗證情況。三是生產、檢驗等過程記錄的歸檔整理情況。四是委托生產行為情況及實施管理的描述，包括委托生產的產品名稱、產品批次、控制方式、質量狀況和委托檢驗的管理（如有）等方面。
�。ㄈ┊a品設計變更情況：對于與產品安全、性能、預期使用有關的產品設計變更，應對設計的更改、評審、驗證及確認進行描述，包括對設計變更后產品是否符合相關法規(guī)要求的說明，如產品設計變更后需履行注冊手續(xù)，應說明相關注冊情況。是否采取了相應的風險管理措施及內容。
（四）采購、銷售和售后服務管理情況：包括依據(jù)《醫(yī)療器械生產企業(yè)供應商審核指南》開展供應商審核、評價情況；銷售、售后服務工作開展情況、顧客投訴的處置以及產品召回（如有）等工作情況。
（五）不合格品控制：對發(fā)生的質量事故、產品抽驗發(fā)現(xiàn)不合格、出廠檢驗發(fā)現(xiàn)不合格以及生產過程中產生不合格品采取措施的情況以及原因分析。
�。┳匪菹到y(tǒng)建立情況：一是生產過程的追溯，包括從原材料采購、生產、檢驗過程的產品追溯系統(tǒng)建立和實施情況。二是產品上市后追溯系統(tǒng)建立和實施情況。
�。ㄆ撸﹥炔繉徍撕凸芾碓u審情況：一是年度開展內部審核的情況，包括實施的頻次、審核部門、發(fā)現(xiàn)的主要問題以及采取糾正預防措施的.情況；二是年度開展管理評審的情況，包括實施的頻次、評價結果、發(fā)現(xiàn)的主要問題以及采取糾正預防措施的情況。
�。ò耍┎涣际录O(jiān)測情況：收集不良事件信息并按規(guī)定上報和開展不良事件再評價工作情況，嚴重不良事件的處置情況。
四、其他事項
�。ㄒ唬┡c企業(yè)有關醫(yī)療器械法規(guī)和強制性標準收集情況以及就相關法規(guī)和強制性標準宣傳貫徹的情況。
�。ǘ┠甓冉邮鼙O(jiān)管或認證檢查情況：年度各級食品藥品監(jiān)督管理部門對企業(yè)實施的各類監(jiān)督檢查，包括檢查性質、檢查時間、檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題、檢查結論以及整改情況。年度接受其他機構檢查或認證的情況及結果。
�。ㄈ┠甓茸圆橹邪l(fā)現(xiàn)的主要問題和采取的相關措施。
醫(yī)療質量自查報告9
隨著以“提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、改善服務態(tài)度、維護群眾利益”為主題的各項活動深入開展，全省、全縣的“醫(yī)療質量專項整治活動”將醫(yī)療安全活動推向了高潮，作為承擔高風險麻醉工作的我，醫(yī)療安全這根弦始終不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因為：人的生命只有一次，決不能因為我們工作的疏忽大意而讓生命變得那么微不足道!借助我院“醫(yī)療質量專項整治活動”，本人就如何保障麻醉安全談一點體會：
麻醉工作是高風險工作，術中安全的保障與麻醉技術、急救藥品、急救設備和病人的自身情況密切相關�；鶎俞t(yī)院存在以下特點：
1手術少，麻醉人員少，鍛煉的機會也少，麻醉技術提高慢;
2急救設備少，參與搶救人員有限;
3急救藥品使用率低;
4交通不便，患者病情卻瞬息萬變，出現(xiàn)意外情況難以得到上級醫(yī)院的救助等等。
以上這些情況都是客觀存在的事實。而面對這些問題我們不能去抱怨，而是應該積極主動地想辦法，讓患者平安地度過麻醉期：
提高麻醉技術水平：
1麻醉技術和麻醉的藥物在不斷更新，要想提高麻醉水平必須制定專業(yè)雜志多學習他人經驗、了解新技術;
2每3-5年短期進修學習一次;
3至少每兩年參加一次學術會議，借此機會多與同行們交流和探討，多向專家教授請教;
4對存在的問題和取得的成績要及時總結。
預防在先：認真對待術前檢查、術前訪視和醫(yī)患溝通，全面掌握病人情況，術中病人意外情況的預知及相關設備和藥物的準備要充分，對于我院使用率非常低但又不得不準備的急救藥品和物品利用一切機會向上一級醫(yī)院求助：如小兒面罩、各種型號的氣管導管;預防芬太尼導致胸腹肌肉強直的肌肉松弛劑琥珀膽堿針，維持時間短的降壓藥烏拉地爾針，升壓作用較強而又能減慢心率的甲氧明和去氧腎上腺素針，升壓作用較強維持時間較長的間羥胺針，治療心臟傳到阻滯的異丙腎上腺素針等藥物。后兩種藥物(間羥胺針和異丙腎上腺素針)已經納入新型農村合作醫(yī)療基本用藥目錄，我已和藥劑科溝通增加這兩種藥物的儲備。
把握適應癥及操作規(guī)范：患者的安全第一，不能讓患者為了節(jié)約費用使自己處于被動地位;需轉院者應及時轉院，與手術醫(yī)生及患者做好溝通與交流。
尋求幫助：巡回護士掌握搶救藥物使用方法，以便快速準確的進行搶救;有預見性地請內科醫(yī)生參與麻醉;出現(xiàn)問題，及時通知相關人員協(xié)助搶救。
“開刀治病，麻醉保命”，一念之差、一點疏忽可能造成不可挽回的損失甚至是終身的`遺憾�！安灰酪�(guī)矩不成方圓”，每一次的麻醉順利不能成為我沾沾自喜的理由而疏忽大意，對于麻醉過程中每一點點的異常都要認真對待，都要多問幾個為什么，從而追根求源，正確判斷，正確處理;每一次的化險為夷不能成為我自以為是的砝碼而不引起警醒，應該正確估價自己的能力，不能抱有任何僥幸心理，及時溝通，及時引導患者轉診以確保安全。
醫(yī)療質量自查報告10
按照縣食藥監(jiān)局、縣衛(wèi)計局的有關要求，為了加強藥品和醫(yī)療器械質量管理工作，保障醫(yī)療安全，我院重點就全院藥品、醫(yī)療器械進行了全面自查，現(xiàn)將具體情況匯報如下：
一、組織領導、完善制度
院領導高度重視，成立了以院長為組長、各科室主任為成員的安全管理組織，把藥品、醫(yī)療器械安全的管理納入醫(yī)院工作重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。
醫(yī)院建立、修訂、完善了藥品、醫(yī)療器械購進管理制度；藥品、醫(yī)療器械入庫制度；一次性醫(yī)療用品管理制度；醫(yī)療器械不良事件監(jiān)督管理制度；醫(yī)療器械儲存、養(yǎng)護、使用、維修制度等一系列藥品、醫(yī)療器械相關制度，以制度來保障醫(yī)院臨床工作的安全順利開展。
二、排查情況
結合上級檢查與我院自查，發(fā)現(xiàn)的問題有：
1、部分科室溫濕度計損壞、缺失，溫濕度計擺放、填寫不規(guī)范。
2、藥房冷藏柜顯示濕度較大且未除濕；冷藏柜放有私人食品，部分存放條件20℃以下藥品未存放入冷藏柜；中藥房堆放西藥且紙殼、雜物較多未及時清理。
3、外科、內科、中醫(yī)科治療室少數(shù)棉簽、輸液袋過期未及時處理；治療室部分備用藥品放置不規(guī)范，未離地離墻；急救柜封面未填寫藥品有效期。
4、原婦科治療室少數(shù)藥品殘骸未及時清理。
5、部分藥、械公司資質過期，資料不全。
針對以上問題，醫(yī)院高度重視，庚即召開了全院職工大會，對以上問題進行了通報，落實了責任制，并立即進行了整改。
三、整改措施
1、進一步加大藥品醫(yī)療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫(yī)院的`藥品醫(yī)療器械安全責任意識。
2、增加醫(yī)院藥品、醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時排查藥品、醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立"安全第一'意識，服務患者。
3、為保證購進藥品、醫(yī)療器械的質量和使用安全，杜絕不合格、過期藥品、醫(yī)療器械使用。我院已落實專人對購進的藥品醫(yī)療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規(guī)定。
4、為保證入庫藥品、醫(yī)療器械的合法及質量，我院認真執(zhí)行，確保醫(yī)療器械的安全使用。
5、做好日常保管工作。為保證在庫儲存藥品、醫(yī)療器械的質量，我們已安排專門人員做好藥品、醫(yī)療器械日常維護工作。
6、落實相關科室人員，嚴格檢查，更換問題溫濕度計，并完善、填寫好記錄。
四、今后工作打算
不斷完善相關制度，實行“一崗雙責”制，嚴抓狠抓各個細節(jié)。與上級部門積極配合，認真完成上級部門下發(fā)的各項任務，繼續(xù)鞏固醫(yī)院藥品、醫(yī)療器械安全工作取得成果，共同營造藥品、醫(yī)療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。
鄰水東方醫(yī)院
二〇××年一月二十六日
醫(yī)療質量自查報告11
xx衛(wèi)生院醫(yī)療質量安全自查報告為了進一步加強醫(yī)療質量安全，切實樹立以病人為中心的醫(yī)療服務理念，我院開展了一次醫(yī)療安全隱患排查整治活動，現(xiàn)將自查情況報告如下：
一、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全
1、嚴格落實了各項醫(yī)療質量安全管理制度，嚴格按照�？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
2、嚴格執(zhí)行了三級醫(yī)生查房制度，并在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。
二、加強醫(yī)患溝通，增進醫(yī)患理解
1、注重對患者的人文關懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護之間的溝通。
2、認真落實知情同意書的簽署。對于�？频挠袆�(chuàng)檢查和治療，必須由經治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對于存在安全隱患的'患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。
4、對醫(yī)患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。n5、加強醫(yī)院投訴管理工作，實行"首診負責制"，積極化解矛盾糾紛，維護醫(yī)患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。
三、完善醫(yī)療安全報告制度，做到積極有效應對
1、嚴格按照《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》，及時、完整、準確報告醫(yī)療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質量安全事件信息或對醫(yī)療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關責任人并予以通報。
四、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。
1、要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。
2、要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。
五、通過此次自查，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足：
1、在醫(yī)患溝通方面，個別醫(yī)務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經進一步加強醫(yī)患溝通知識的培訓，提高醫(yī)務人員的溝通技能。
2、在醫(yī)療文書書寫方面，個別醫(yī)師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風險。
醫(yī)療質量自查報告12
旗食品藥品監(jiān)督管理局：
為貫徹落實旗食品藥品監(jiān)督管理局對我院藥品、醫(yī)療器械質量檢查，保障人民群眾使用醫(yī)療器械安全有效，規(guī)范藥品使用和管理。醫(yī)院成立了以院長為組長的自查小組，按照西烏旗衛(wèi)生局印發(fā)的《關于切實加強各級醫(yī)療機構藥品、醫(yī)療器械安全管理工作的通知》和《藥品管理法》《藥品使用質量管理規(guī)范》《規(guī)范藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細致的自查工作，自查報告如下：
一、 機構、人員與制度：
我院具有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》等合法資質。設立了藥品質量管理機構，由分管院長、藥械科負責人、藥房負責人、質量負責人、采購員組成，明確各級人員和機構的職責。同時，已制定的各項質量管理規(guī)章制度作為保障，并認真組織實施。同時建立健全了我院藥事管理委員會、臨床合理使用抗菌藥物監(jiān)督指導小組等。
我院害建立了繼續(xù)教育培訓計劃，重點培訓了《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《內蒙古自治區(qū)20xx年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》等法律法規(guī)、民族藥品及醫(yī)療基本理
論和旗衛(wèi)生局印發(fā)的關于加強藥品、醫(yī)療器械監(jiān)督管理、存放保存、使用方面的`規(guī)范性文件等來提高人員素質，進一步規(guī)范了藥品、醫(yī)療器械從采購、驗收入庫以及存放保管到使用等所有環(huán)節(jié)，嚴格按照規(guī)定進行。對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進行健康體檢，并建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。
二、 采購與驗收：
嚴格按照上級衛(wèi)生局制定的藥品集中采購制度進行藥品采購。從具有藥品生產、經營資格的企業(yè)購進藥品；藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規(guī)程進行，嚴格按法定質量標準和合同質量條款對購進藥品、售后退回藥品的質量進行逐批驗收。
三、 落實規(guī)范藥房管理制度：
嚴格按照規(guī)范藥房的標準，對全院的蒙西藥房、藥庫進行管理。
四、 藥品儲存與養(yǎng)護：
倉庫分為藥品庫、醫(yī)療器械庫，各庫均分合格區(qū)、待驗區(qū)、不合格區(qū)，各區(qū)按規(guī)定實行色標管理，即合格區(qū)為綠色，待驗、退貨區(qū)為黃色，不合格區(qū)為紅色。在驗收合格后，嚴格按照藥品儲存、養(yǎng)護制度對藥品專庫，分類存放，根據(jù)藥品儲存條件和要求儲存于相應的庫區(qū)，藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。
五、 藥品的調配：
藥劑人員調配藥品時，必須憑注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方進行，非經醫(yī)師開具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進行調配，發(fā)放應當遵循“先產先出”，“近效期先出”和按批號發(fā)放的原則。
六、 不良反應監(jiān)測：
建立藥品不良反應監(jiān)測管理小組，指定專職或兼職人員負責藥品不良反應報告和監(jiān)測工作，建立和保存藥品不良反應監(jiān)測檔案，主動收集藥品不良反應，通過國家藥品不良反應監(jiān)測信息網絡報告，報告內容應當真實、完整、準確。
七、 特殊藥品：
特殊管理藥品具有符合規(guī)定的安全儲存措施，實行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購入特殊藥品應實行貨到即驗、雙人開箱、清點到最小包裝，并有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規(guī)定收回的廢棄物等應在衛(wèi)生部門監(jiān)督下銷毀，銷毀記錄應符合要。
八、 檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：
通過自查小組對醫(yī)院使用藥品各個環(huán)節(jié)，質量管理工作進行自查，從人員機構、管理制度、硬件設施、管理記錄等方面進行全面細致的自查，基本上能達到藥品使用質量管理規(guī)要求，但也發(fā)現(xiàn)了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衛(wèi)生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規(guī)范，分區(qū)不夠明顯，書寫記錄不夠詳細等不足之處。責令各科室相關人員務必按制度認真整改，并落實到人。
九、 整改情況：
我院在自查與互查的基礎上分別整改了以下幾個問題：
1、制訂了易混淆藥品的制度與標識，并貼在了分類出來的易混淆藥品旁邊。
2、制訂了以民族醫(yī)藥為主的在職教育培訓制度及培訓計劃。
3、制訂了醫(yī)療器械進貨檢驗記錄制度。
4、制訂了醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度。
5、加強了大型醫(yī)療設備的養(yǎng)護與保養(yǎng)。補寫了醫(yī)療器械檢查、養(yǎng)護及相關記錄，并且將長期執(zhí)行。
6、加強了不良反應和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作。
在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領導對我院的工作提出寶貴意見。在以后的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。
醫(yī)療質量自查報告13
我們是醫(yī)務工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現(xiàn)在做起，從自身做起。也認識到要重視醫(yī)療質量,我作為住院醫(yī)師結合自己情況現(xiàn)總結如:
（1）要做到病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
�。�3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。
�。�4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習.改正不足.字寫的不好,要練字.
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的'�？茩z查。
�。�6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
�。�7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。
�。�10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
(12)嚴格按診療常規(guī)操作,不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強對衛(wèi)生法的學習。
(13)加強醫(yī)患溝通.為和諧的醫(yī)患關系做出自己的貢獻.
回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實，要醫(yī)療安全并不難，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生.。
醫(yī)療質量自查報告14
“醫(yī)療質量萬里行”活動進入組織實施階段以來，我院醫(yī)療質量萬里行活動領導小組要求各科室根據(jù)《衛(wèi)生部關于印發(fā)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[20xx]44號）和《自治區(qū)衛(wèi)生廳關于印發(fā)20xx年廣西醫(yī)療服務質量大檢查專項活動實施方案的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)[20xx]137號）的部署，全面開展自查自糾活動。各部門、科室從9月份開始對本部門、科室工作進行全面客觀的檢查，分析醫(yī)療質量與安全管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)本科室存在的質量問題和安全隱患，認真討論后進行整改落實。
一、葉院長要求醫(yī)療質量專項整治活動要與當前“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質量萬里行”、“院務公開”及“平安醫(yī)院創(chuàng)建”四項工作結合起來，在全院掀起“廣泛宣傳、全員討論、深入自查、嚴格督查、切實整改、落實提高”活動的熱潮，塑造良好的社會形象。9月1日-9月10日，完成了動員宣傳工作，9月11日-9月20日，完成了自查自糾工作。通過前一階段的工作，發(fā)現(xiàn)存在許多問題，現(xiàn)總結如下：
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通過開展醫(yī)院管理年活動，醫(yī)院醫(yī)護人員嚴格依法執(zhí)業(yè)，目前存在的問題是檢驗科工作人員不符合資質，這也是大多數(shù)醫(yī)院存在的共性問題。
（二）就醫(yī)環(huán)境，服務流程。
目前存在的問題是我院就醫(yī)環(huán)境不夠完善，盡管醫(yī)院與以往相比，有了很大進步，但仍存在衛(wèi)生狀況不夠好、就醫(yī)環(huán)境有些嘈雜、人性化設施不夠完善等問題。門急診服務、出院服務流程不夠完善等問題。
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醫(yī)院制定了符合醫(yī)院實際的11項核心制度，通過醫(yī)院等級評審活動各項核心制度均能全員掌握，但仍存在落實不到位的情況：如首診負責制不能落實，醫(yī)師查房制度由于人員結構的問題不能全面落實，查房質量不高；疑難病例討論及死亡病例討論由于水平問題往往泛泛而談，起不到提高年輕醫(yī)師水平的作用；病歷書寫質量仍較差，尤其是醫(yī)療質量較差的科室，需要持續(xù)提高；交接班制度不能很好貫徹，尤其是危重病人不能做到床頭交接班等；查對制度常常由于工作量大不能全面落實，造成了醫(yī)療安全隱患。
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醫(yī)院院感控制由于受人員水平、設備條件、職工素質等限制，通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的部分問題仍難以解決，如產房的布局存在問題等，手衛(wèi)生規(guī)范的落實不夠。
二、改進措施
1、依法執(zhí)業(yè)
要求不符合資質的工作人員2年內取得相應資格，目前工作只能發(fā)送描述性報告單，而不能發(fā)送診斷性報告，避免安全隱患。
2、改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務流程，提高服務水平。貫徹落實衛(wèi)生部《關于進一步改善醫(yī)療機構醫(yī)療服務管理工作的.通知》（衛(wèi)醫(yī)政
發(fā)[20xx]12號），將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務工作的創(chuàng)新點和突破點，通過合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療后結算”模式等，提高服務效率，縮短患者診療等候時間及平均住院日。再者改善醫(yī)院衛(wèi)生狀況、人性化設施、周邊環(huán)境。給人民群眾提供一個舒適的就醫(yī)環(huán)境。
3、核心制度落實
要求各職能科室每月不定期下到各科室進行督查，尤其是重點科室（如門診、病房、產房、藥房等）、重點環(huán)節(jié)（病人住院期間的關鍵時期、質控的關鍵環(huán)節(jié)）、重點人員（如新上崗人員），嚴防醫(yī)療安全差錯事故。
4、院感方面
加強人員素質培養(yǎng)，購置必要設備，專人負責每月按時檢查，包括空氣、消毒物品、工作臺、工作人員手衛(wèi)生、病房等每月監(jiān)測一次，及時整改，嚴防醫(yī)院感染發(fā)生。
5、加強人員素質培養(yǎng)
以前只重視人員衛(wèi)生技術水平的培養(yǎng)，通過幾起事件教育我們要加強工作人員人文素質教育，“醫(yī)者仁術”的理念進一步加強；加強重點人員的教育，使之適應現(xiàn)階段工作需要，加強病歷書寫規(guī)范的進一步落實。
6、加強溝通技巧的培養(yǎng)
醫(yī)患溝通是醫(yī)療活動中十分重要的環(huán)節(jié)，我院組織學習了醫(yī)患溝通技巧的專題講座，強調在病人入院時、住院過程中、病人出院時的
三個環(huán)節(jié)的溝通，最大限度避免醫(yī)療安全隱患；醫(yī)患溝通要注意技巧及人員的安排，將醫(yī)患糾紛化解在萌芽狀態(tài)。
醫(yī)療安全無小事，醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量安全核心制度，警鐘長鳴，才能杜絕或避免醫(yī)療安全事故。要充分意識到醫(yī)療安全管理工作的重要性，以后工作中更加自覺地提高醫(yī)療安全意識，以醫(yī)療安全為核心，結合醫(yī)院的實際情況，嚴謹工作，集思廣益，針對醫(yī)院存在的醫(yī)療隱患進行排查，才能杜絕和減少醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。
醫(yī)院質量萬里行活動領導小組對本次自查自糾工作非常重視，在醫(yī)院中層干部會上葉院長強調，我們能改的要馬上改，一時不能改的也要制定整改措施限期整改，在不斷的自查和整改中，規(guī)范醫(yī)院科學管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，切實保障醫(yī)療安全，把醫(yī)院建設推進到一個嶄新的層次。
醫(yī)療質量自查報告15
按照市食品藥品監(jiān)督管理局的指示和條例規(guī)定，在院領導的組織下重點就全院醫(yī)療器械、設備進行了全面檢查，現(xiàn)將具體情況匯報如下：
一、加強管理、強化責任、增強質量責任意識
配備醫(yī)療器械質量管理人員，從事醫(yī)療器械質量管理工作人員具備醫(yī)療器械相關專業(yè)知識，熟悉相關法規(guī)，能夠履行醫(yī)療器械質量管理職責，有效承擔本我院醫(yī)療器械的質量管理責任，指導、監(jiān)督并對質量管理制度的執(zhí)行情況進行檢查、糾正和持續(xù)改進，收集與醫(yī)療器械使用質量相關的法律、法規(guī)以及產品質量信息等，實施動態(tài)管理，并建立檔案，督促相關部門和崗位人員執(zhí)行醫(yī)療器械的法規(guī)、規(guī)章，審核醫(yī)療器械供貨者及醫(yī)療器械產品的合法資質，負責醫(yī)療器械的驗收、采購及維護維修，檢查醫(yī)療器械的質量情況，監(jiān)督處理不合格醫(yī)療器械，組織調查、處理醫(yī)療器械質量投訴和質量事故，組織開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測及報告工作，建立覆蓋質量管理全過程的使用質量管理制度。
二、對醫(yī)療器械的采購、驗收、入庫的自查
為保證購進醫(yī)療器械的質量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療器械進入，我院建立了《醫(yī)學裝備采購、驗收、入庫管理制度》、《大型設備招標采購制度》以及《醫(yī)學裝備檔案管理制度》，按照《醫(yī)療器械使用質量監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定，重新整理了我院的采購驗收記錄，和醫(yī)療器械相關資質的檔案，并登陸國家食品藥品監(jiān)督管理局網站對醫(yī)療器械的注冊證號進行核實，杜絕無證購入、假證購入、無合格證明購入、進口醫(yī)療器械無中文說明書、中文標示、中文標簽的購入、過期使用，保證醫(yī)療器械安全、合法使用。
三、對醫(yī)療器械庫房存儲條件的自查
為保證在庫儲存醫(yī)療器械的質量，我院對材料庫庫房，檢驗科庫房以及各科庫房進行了檢查，包括儲存的溫度、濕度和周圍環(huán)境是否符合在庫醫(yī)療器械的儲存條件。我們還組織專門人員做好醫(yī)療器械日常維護工作。
四、對三類醫(yī)療器械的自查（重點植入性醫(yī)療器械）
植入性醫(yī)療器械屬于高風險醫(yī)療器械，為了保證人民群眾使用植入類器械安全、有效性，本院特制訂了《植入性醫(yī)療器械購進管理制度》。對購進的醫(yī)療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出嚴格的.規(guī)定，對植入性醫(yī)療器械所提交的一系列資質，按照相關法律法規(guī)的規(guī)定進行嚴格的審核審驗。加強植入性醫(yī)療器械的信息管理，建立健全植入性醫(yī)療器械采購、入庫、出庫、使用、報廢等審查制度，詳細記錄產品信息，所有信息歸入患者的病例檔案進行管理。
五、對可疑不良反應事件的醫(yī)療器械的檢測管理
加強不合格醫(yī)療器械的管理，防止不合格醫(yī)療器械進入臨床，我院特制定了《醫(yī)療器械不良事件報告制度》。如有醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應查清事發(fā)地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報醫(yī)療器械監(jiān)督管理部門。
六、對醫(yī)學裝備的維修、維護與售后服務的自查
為了使醫(yī)療設備處于安全使用狀態(tài)，以及符合技術要求標準，我院制定了《醫(yī)療設備保養(yǎng)與維修制度》，按照規(guī)定制作了《醫(yī)療器械維修維護保養(yǎng)記錄》，對設備的故障原因、需要更換的配件，維修后的狀態(tài)都有記錄。我院還對急救類醫(yī)療設備做了《急救、生命支持類醫(yī)療設備檢查記錄》，要求各科室每天做好急救類設備的檢查工作，保證設備處于待用狀態(tài)。
七、自查中存在的問題和需要改進的地方
經過這一段時間的自查自糾，我院的醫(yī)療器械管理變得更加正規(guī)化，但是從中也存有一些問題，例如：庫房過期、不合格的醫(yī)療器械不能及時銷毀，庫房的分類、分區(qū)擺放不合理，還有未對從事醫(yī)療器械維護維修的技術人員開展培訓考核工作。
八、我院今后醫(yī)療器械工作重點
切實加強醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作，杜絕醫(yī)療器械安全事件的發(fā)生，保證廣大患者的使用醫(yī)療器械安全，今后我們打算：
1、進一步加大醫(yī)療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫(yī)院醫(yī)療器械安全責任意識。
2、增加醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時排查醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識，定期對從事醫(yī)療器械維護維修的技術人員開展培訓考核工作，提高服務水平。
3、繼續(xù)與上級部門積極配合，鞏固醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作取得的成果，共同營造醫(yī)療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。
醫(yī)院醫(yī)療器械設備管理科
20xx年xx月xx日
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