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醫(yī)院病歷自查報告
隨著社會一步步向前發(fā)展，我們都不可避免地要接觸到報告，我們在寫報告的時候要注意語言要準確、簡潔。那么大家知道標準正式的報告格式嗎？以下是小編收集整理的醫(yī)院病歷自查報告，希望對大家有所幫助。
醫(yī)院病歷自查報告1
一、醫(yī)院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管理工作。嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理。
二、門診和住院病人應有完整的病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的'門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。
三、病歷的日常管理制度
1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。
2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應在病人出院時完成，經(jīng)主治醫(yī)師和護士長進行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。
3、住院病歷不外借。
4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。
5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
6、嚴守病歷資料保密制度。
7、住院病歷原則上要永久保存。
四、病歷借閱制度
1、嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復印。
2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。
3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。
4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。
醫(yī)院病歷自查報告2
《醫(yī)療單位的病歷書寫與病歷質(zhì)量管理工作檢查活動》自查整改匯報*衛(wèi)生局：為貫徹*衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)*衛(wèi)生廳關(guān)于開展《20xx年三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動》的通知精神，落實黨的十N大、十七屆四中全會和《中共中央國務院關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的意見要求，堅持以人為本，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，深入查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，規(guī)范醫(yī)務人員病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務，*二級醫(yī)療機構(gòu)對病歷書寫的進行了自檢自查。現(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下：
一、不及時完成病歷的情況。
個別科室醫(yī)生由于接診病人太多，存在不能在24小時內(nèi)完成病歷的情況。在自查中，我們發(fā)現(xiàn)這種情況后，對醫(yī)生進行了處罰。
二、病歷內(nèi)涵質(zhì)量還需提高。
�、挪v首頁填寫不全，現(xiàn)病史中缺少記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料。一般資料欄不應只寫“工人”、“干部”，應具體填寫到工種。如司機、電焊工、教師等。在個人史中有職業(yè)病接觸史的應加以描述，比如粉塵作業(yè)工應綴述接觸時間，相關(guān)癥狀及有關(guān)病變。
�、撇v小結(jié)中主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查都應該詳細得當，字數(shù)不超過300字為宜。
�、禽o助檢查一欄只寫見“門診資料”或“上述描述”而無具體綴述。
�、汝P(guān)于數(shù)字的寫法，新書上沒有要求，繼續(xù)延續(xù)以前的寫法，十以內(nèi)寫一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上寫數(shù)字。
⑸住院醫(yī)師查房記錄不全，內(nèi)容過于簡單。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容簡單。
�、什∏槊枋霾糠植豢梢詫憽岸阏！�，而應寫大、小便正常。⑺病史敘述前后矛盾、醫(yī)囑與報告單不符，輸血后反應情況不記錄等。
三、病例首程不完整。
�。�1）病歷特點和診斷依據(jù)有的有主訴，沒有主要的現(xiàn)病史描述。（2）有的有現(xiàn)病史描述，體現(xiàn)不出主訴來。
�。�3）診療計劃中沒有級別護理和飲食。各單位對自查中發(fā)現(xiàn)的各類問題立即進行整改，具體規(guī)范整改內(nèi)容如下：
1、加強對20xx版《*省歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》和《抗生素使用規(guī)范》等醫(yī)療文件的學習，并以上述醫(yī)療文件為標準，嚴格病歷、處方書寫規(guī)范，合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、帶領(lǐng)和督促臨床科室醫(yī)生學習和自學《*省病案書寫規(guī)范》，提高醫(yī)生病案書寫水平。
3、建立病歷月檢查通報制度，每月抽查在院病歷和出院病歷，檢查情況下發(fā)病案質(zhì)量檢查通報，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題科主任、護士長要加強對本科室醫(yī)療文書書寫的督促和檢查，以便進一步提高書寫質(zhì)量5、加強全體醫(yī)護人員醫(yī)療安全觀念，工作嚴肅、認真，加強與患者的'溝通，溝通記錄書寫要求及時，認真負責任，科主任及責任主治醫(yī)全程監(jiān)督，并做好記錄。 6、醫(yī)院各相關(guān)科室的醫(yī)務人員要加強醫(yī)療質(zhì)量的提高意識，嚴格遵守醫(yī)療相關(guān)制度和操作常規(guī)，查找醫(yī)療隱患，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。通過此次自查，各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療工作存在許多不足之處，今后將加強此方面專業(yè)人員的培訓，更新專業(yè)知識、積累經(jīng)驗、提高應急情況的應對能力，不斷加強醫(yī)療管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療服務，排除醫(yī)療隱患、杜絕醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療安全。
醫(yī)院病歷自查報告3
我院1月份出院病人1108人，病歷歸檔1108份，共抽查1月份病歷43份，由病歷質(zhì)控小組人員以“**縣人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評價表”為基準進行檢查，對出現(xiàn)的共性問題反饋如下：
�。�1）書寫基本要求：
1）A6字據(jù)潦草，難以辨認7份；
2）A8不規(guī)范書寫，內(nèi)容有缺陷6份。
（2）入院記錄：
1）C3現(xiàn)病史描述缺陷或七項內(nèi)容有漏項23份；
2）C4主訴描述有缺陷1份；
3）C5既往史缺食物過敏史或藥物過敏史及相關(guān)病史18份；
4）C6體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的`陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征8份。
�。�3）病程記錄：
1）D2首次病程記錄缺鑒別診斷4份；
2）D9病情告知缺家屬簽字1份；
3）D15死亡病例缺尸檢建議及家屬簽字2份；
4）D16異常輔助檢查結(jié)果缺分析、判斷及處理意見5份；
5）D21主要治療、變更藥物缺分析2份；
6）D25缺術(shù)者術(shù)前查看患者記錄4份。
�。�4）輔助檢查及醫(yī)囑：
F1缺大便或小便常規(guī)5份。20xx年1月份我院歸檔病歷檢查存在的共性問題見下表：
醫(yī)院病歷自查報告4
20xx年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20xx年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91、96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：存在問題：病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：
1、應標識頁碼部分空項多。
2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認；
3、主訴不規(guī)范，不精練；
4、皮試結(jié)果陽性未在體溫單上標示；
5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。
6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。
整改措施：
1、要繼續(xù)組織學習有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權(quán)責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。
2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。
3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。
4、要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的`作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。
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