產(chǎn)科質(zhì)量自查報告（通用8篇）

　　在我們平凡的日常里，我們使用報告的情況越來越多，報告成為了一種新興產(chǎn)業(yè)。一聽到寫報告就拖延癥懶癌齊復(fù)發(fā)？以下是小編為大家整理的產(chǎn)科質(zhì)量自查報告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　產(chǎn)科質(zhì)量自查報告 1

　　按照市縣衛(wèi)生局關(guān)于“縣級以上醫(yī)療保健機構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量與安全管理考核評估標準”的要求，我院組織了有關(guān)人員對助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量安全集中整頓專項檢查，并對現(xiàn)行質(zhì)量與安全管理進行了考核評估，按照標準評估結(jié)果綜合得分為872分（其中組織管理得分95分；規(guī)章制度與落實得分235分；房屋設(shè)施與設(shè)備得分99分；孕期保健服務(wù)得分57分；產(chǎn)科技術(shù)服務(wù)得分225分；孕產(chǎn)期保健工作及產(chǎn)科主要技術(shù)指標得分161分），自查評為合格�，F(xiàn)將自查工作情況報告如下：

　　一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)

　　依法管理我院始終把醫(yī)療質(zhì)量工作擺在各項工作的首位來抓，為確保助產(chǎn)機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全工作常抓不懈，加強領(lǐng)導(dǎo)和組織，院領(lǐng)導(dǎo)班子分工管理當中有明確分工，有一名副職具體負責產(chǎn)科管理工作。

　　同時建立完善了孕產(chǎn)婦急救領(lǐng)導(dǎo)小組、產(chǎn)科質(zhì)量控制小組、高危妊娠管理小組、孕產(chǎn)婦槍救小組及專家組。建立健全了母嬰安全的產(chǎn)科管理制度及《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度。實行長效機制，并始終堅持整治與規(guī)范相結(jié)合的原則，提高母嬰保健技術(shù)服務(wù)水平。

　　我院作為縣級綜合醫(yī)療保健機構(gòu)，按照要求已經(jīng)取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)人員均已取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》，在執(zhí)業(yè)中未存在未經(jīng)批準擅自開展助產(chǎn)技術(shù)的服務(wù)，不存在逾期不校驗的情況和超許可范圍服務(wù)等現(xiàn)象。

　　二、加強醫(yī)德醫(yī)風教育和業(yè)務(wù)學(xué)習，提高管理質(zhì)量

　　提高產(chǎn)科工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，是保障醫(yī)療安全，降低孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率的重要途徑。我院注重全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，積極開展行風評議，組織全院人員認真學(xué)習黨的衛(wèi)生工作政策，堅持政治思想教育，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，認真學(xué)習貫徹黨的十八大和十八屆三中全會精神，努力提高職工思想道德素質(zhì)，一切以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護群眾利益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。學(xué)習相關(guān)的法律法規(guī)知識，提高了廣大醫(yī)務(wù)人員的學(xué)法積極性和法律知識水平，增強了其法律意識和懂法、守法的自覺性，依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)。

　　同時，加強助產(chǎn)技術(shù)人員業(yè)務(wù)知識學(xué)習和培訓(xùn)，完善各項規(guī)章制度和各類手術(shù)操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生和消毒隔離制度，規(guī)范服務(wù)流程。近幾年，我院婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛很少發(fā)生。各種質(zhì)量控制指標基本達標，各項接產(chǎn)設(shè)備、消毒設(shè)施齊全，性能完好，能滿足接產(chǎn)及搶救需要。在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)上具有一定的優(yōu)勢。

　　三、嚴格依法執(zhí)業(yè)，履行崗位職責

　　婦產(chǎn)科全體人員嚴格按照《母嬰保健法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)規(guī)章要求依法執(zhí)業(yè)，持證上崗，嚴格按照核準登記事項開展診療活動，認真執(zhí)行衛(wèi)生部門制訂的有關(guān)孕產(chǎn)婦保健技術(shù)管理常規(guī)和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)程，建立健全相應(yīng)的工作職責制度、崗位職責和操作流程并組織實施，定期進行質(zhì)量檢查。認真執(zhí)行產(chǎn)科安全管理十項規(guī)定。在產(chǎn)科門診和病房，設(shè)置母嬰保護法律法規(guī)知識和健康教育宣傳專欄，依法保護婦女兒童健康權(quán)益。

　　進一步加強《出生醫(yī)學(xué)證明》管理。我院已全部實行網(wǎng)絡(luò)管理，電子辦證，發(fā)放醫(yī)學(xué)證明，使出生醫(yī)學(xué)證明的管理和發(fā)放規(guī)范，無違反規(guī)定的行為。

　　四、暢通搶救綠色通道，規(guī)范孕婦系統(tǒng)管理

　　為了全面貫徹落實上級要求，以提高助產(chǎn)機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量、確保助產(chǎn)機構(gòu)醫(yī)療安全為目標，切實保障母嬰安全。加強對助產(chǎn)技術(shù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識教育，規(guī)范婦產(chǎn)科技術(shù)操作規(guī)程和孕產(chǎn)婦管理水平。對前來我院產(chǎn)檢及分娩的孕產(chǎn)婦進行建卡立冊，填寫孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理保健手冊，按要求規(guī)范開展產(chǎn)前檢查、高危孕婦篩查與管理，建立產(chǎn)科搶救綠色通道，具有母嬰急救能力。特別對高危孕產(chǎn)婦，全部進行了管理、監(jiān)測和追蹤，把保健手冊的填寫納入質(zhì)量檢查當中，嚴格控制錯漏填寫和不規(guī)范現(xiàn)象。加強業(yè)務(wù)學(xué)習，提高系統(tǒng)管理質(zhì)量，普及了新法接生，消滅了新生兒破傷風，提高了住院分娩率，加強高危妊娠的管理、監(jiān)測和追蹤。使所有高危產(chǎn)婦全部住院分娩，尤其是高危孕產(chǎn)婦住院分娩率達98%，實行了高危會診，轉(zhuǎn)診制度，提高了產(chǎn)科質(zhì)量，切實降低了孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率。積極做好母乳喂養(yǎng)知識的宣傳工作。定期開展孕婦學(xué)校的`培訓(xùn)，對孕產(chǎn)婦進行耐心宣教，發(fā)放孕期保健知識，母乳喂養(yǎng)知識宣傳手冊，講授孕期，產(chǎn)褥期保健知識及母乳喂養(yǎng)知識，在門診候診區(qū)和病房設(shè)有健康宣傳專欄，宣傳婦幼保健知識，在院內(nèi)設(shè)有母乳喂養(yǎng)熱線電話，在門診設(shè)有母乳喂養(yǎng)咨詢門診，正確解答母乳喂養(yǎng)知識的咨詢。成功實施我院促進母乳喂養(yǎng)的十點措施，使住院期間母乳喂養(yǎng)率達95%以上。建立健全婦幼各項原始登記和報告制度。認真做好婦幼衛(wèi)生信息統(tǒng)計工作，按時完成各類報表的上報，做到完整、準確、及時。嚴格管理《出生醫(yī)學(xué)證明》填寫登記工作。

　　五、存在的問題及整改

　　1、個別醫(yī)務(wù)人員責任心不強，和孕產(chǎn)婦溝通不夠藝術(shù)，宣教工作做的不夠細致，孕產(chǎn)婦保健手冊填寫的不夠認真，各種登記表格記錄的不夠詳細。需要進一步加強醫(yī)德醫(yī)風教育，提高服務(wù)質(zhì)量。

　　2、有些制度如新生兒洗澡制度、新生兒聽力篩查制度、產(chǎn)前篩查制度有待于進一步落實和完善，積極按照規(guī)范要求做好此項工作。

　　3、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視工作有待加強。

　　4、門診、分娩區(qū)硬件建設(shè)存在布局不合理、設(shè)備簡陋，設(shè)施還不完善，需要醫(yī)院整體搬遷后，按照標準進一步改進和完善，逐一落實。

　　以上是我院自查的工作匯報，根據(jù)《標準》的要求，還有一定距離，特別是基礎(chǔ)設(shè)施等硬件方面差距還較大，需要今后進一步加強管理，提出整改措施，提高對產(chǎn)科工作的重視，增加產(chǎn)科投入，進一步改善、規(guī)范產(chǎn)科工作流程，按要求配齊專業(yè)技術(shù)人員，配齊必要的設(shè)施設(shè)備，建立健全規(guī)章制度和操作規(guī)范、流程，以達到標準要求，努力提高我院助產(chǎn)技術(shù)醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高產(chǎn)科服務(wù)能力和安全管理水平，使我院母嬰安全工作邁上一個新的階梯。

　　產(chǎn)科質(zhì)量自查報告 2

　　接到區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于產(chǎn)科及兒科醫(yī)療質(zhì)量安全集中清理整頓專項行動實施方案的通知后，本院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織學(xué)習了《關(guān)于加強產(chǎn)科安全管理十項規(guī)定的通知》、《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于陜西省富平縣個別醫(yī)務(wù)人員涉嫌拐賣新生兒惡心事件通報》；嚴格按照方案進行了自查自糾。

　　現(xiàn)將自查自糾結(jié)果總結(jié)如下：

　　1、有關(guān)母嬰保健法等法律法規(guī)和產(chǎn)科及兒科相關(guān)文件學(xué)習情況和相關(guān)資料都比較齊全。

　　2、本院有《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，無過期不校驗的情況。

　　3、我院產(chǎn)科及兒科人員6名，其中3人有《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》，4名有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，其中一名母嬰保健員和一名主管護師。

　　4、按照《衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保健產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全管理制度》規(guī)定，制定醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量自我評估管理制定、孕產(chǎn)婦安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、婦產(chǎn)科相關(guān)登記制定等，并認真的落實了以上各項制定。

　　5、根據(jù)《衛(wèi)生行政部門婦產(chǎn)科及其服務(wù)機構(gòu)和各級人員職責》要求，制定了本院產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生及護士的.相關(guān)職責。

　　6、關(guān)于新生兒疾病篩查的開展效果不明顯，未達到方案規(guī)定的篩查率，這項工作必須加強。產(chǎn)篩方面還須加強。

　　7、真檢查了人流室及四項小手術(shù)室及兒科體檢室的各項設(shè)施，都處于功能狀態(tài)，急救藥品無過期現(xiàn)象，杜絕安全隱患。

　　8、醫(yī)療文書書寫方面還存在缺項漏項，書寫不夠規(guī)范的現(xiàn)象，要求醫(yī)護人員要加強理論學(xué)習，力求提高醫(yī)療技術(shù)水平。

　　9、產(chǎn)前檢查相關(guān)登記，還存在一些漏項，漏登等情況，要認真落實整改。

　　10、醫(yī)患溝通不到位，溝通不及時、不詳細，交待不清楚、有的溝通方式不當。

　　我們將以這次的清理整頓行動為契機，強化相關(guān)的規(guī)章制度，防范醫(yī)療風險，提高產(chǎn)科管理水平和服務(wù)質(zhì)量，促進本院產(chǎn)科及兒科持續(xù)健康發(fā)展。

　　產(chǎn)科質(zhì)量自查報告 3

　　我院產(chǎn)科建設(shè)項目工作在縣衛(wèi)生局、婦幼站的高度重視和統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，通過全院職工的通力協(xié)作，較好地完成了目標任務(wù)，現(xiàn)將工作任務(wù)完成情況報告如下：

　　一、業(yè)務(wù)用房

　　（一）我院有獨立的產(chǎn)科門診，有相對隔離設(shè)施。

　�。ǘ�）具有母嬰同室

　�。ㄈ�）設(shè)有相對獨立的'分娩室、待產(chǎn)室和緩沖間，分娩室的面積合理，設(shè)施基本齊全，目前缺乏沖刷排水地漏。

　　二、基本設(shè)備

　　1、產(chǎn)科門診的基本設(shè)備齊全

　　2、產(chǎn)科病房基本設(shè)備齊全

　　3、待產(chǎn)室設(shè)備齊全

　　4、輔料準備工作臺干凈整潔

　　5、洗滌區(qū)各種設(shè)施基本齊全

　　6、洗手間有泡手桶，無感應(yīng)式或腳踏式洗手水龍頭

　　7、分娩室基本設(shè)施基本齊全，目前無擔架車和空調(diào)

　　8、分娩室醫(yī)療器械基本齊全，目前尚無新生兒輻射搶救臺、靜脈切開包

　　9、消毒物品具備

　　10、搶救藥品基本齊全，目前尚無異丙腎上腺素、洛貝林、可拉明、多巴胺、肝素、納洛酮。

　　11、相關(guān)科室設(shè)備齊全

　　三、人員配備

　　有《母嬰保健技術(shù)考核合格證》及從事助產(chǎn)技術(shù)人員

　　四、管理制度

　　1、目前無三級醫(yī)生查房制度、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師雙查房制度、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評審制度、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡及出生缺陷兒報告制度，門診登記有

　　2、出生醫(yī)學(xué)證明發(fā)放登記本、危重孕產(chǎn)婦搶救及轉(zhuǎn)診登記本、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡登記本齊全

　　3、各種流程圖均有

　　五、產(chǎn)科質(zhì)量管理

　　均按管理制度嚴格執(zhí)行

　　產(chǎn)科質(zhì)量自查報告 4

　　接到區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于助產(chǎn)機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全集中清理整頓專項行動實施方案的通知后，本院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織學(xué)習了《中華人民共和國嬰保健法》、《中華人民共和國嬰保健實施辦法》和《廣西壯族自治區(qū)母嬰保健管理辦法》；嚴格按照方案進行了自查自糾。

　　現(xiàn)將自查自糾結(jié)果總結(jié)如下：

　　1、有關(guān)母嬰保健法等法律法規(guī)和產(chǎn)科管理想關(guān)文件學(xué)習情況和相關(guān)資料都比較齊全。

　　2、本院有《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，無過期不校驗的情況。

　　3、我院婦產(chǎn)科人員6名，均有《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》，兩名有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》4名有《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書》，其中兩名婦產(chǎn)科主治醫(yī)師。

　　4、按照《自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保健產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全管理制度（桂衛(wèi)基婦[20xx]58號）》規(guī)定，制定了產(chǎn)科衣服服務(wù)管理制定：產(chǎn)科安全管理制定、建立愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量自我評估管理制定、孕產(chǎn)婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、產(chǎn)科相關(guān)登記制定等，并認真的'落實了以上各項制定。

　　5、根據(jù)《衛(wèi)生行政部門產(chǎn)科及其產(chǎn)科服務(wù)機構(gòu)和人員職責》要求，制定了本院醫(yī)生，護士的相關(guān)職責。

　　6、關(guān)于新生兒疾病篩查的開展效果不明顯，未達到方案規(guī)定的篩查率，這項工作必須加強。產(chǎn)篩方面及地貧篩查方面還須加強。

　　7、認真檢查了產(chǎn)房的各項設(shè)施，都處于功能狀態(tài)，急救藥品無過期現(xiàn)象，杜絕安全隱患。

　　8、醫(yī)療文書書寫方面還存在缺項漏項，書寫不夠規(guī)范的現(xiàn)象，要求醫(yī)護人員要加強理論學(xué)習，力求提高醫(yī)療技術(shù)水平。

　　9、產(chǎn)科相關(guān)登記，還存在一些漏項，漏登等情況，要認真落實整改。

　　我們將以這次的清理整頓行動為契機，強化相關(guān)的規(guī)章制度，防范醫(yī)療風險，提高產(chǎn)科管理水平和服務(wù)質(zhì)量，促進本院產(chǎn)科持續(xù)健康發(fā)展。

　　產(chǎn)科質(zhì)量自查報告 5

　　為鞏固鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科建設(shè)質(zhì)量合格成果，進一步提高我院產(chǎn)科綜合服務(wù)能力，根據(jù)湖南省《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科建設(shè)合格縣市區(qū)復(fù)核評估標準的通知》，現(xiàn)將我院自查自糾情況總結(jié)如下：

　　一、組織機構(gòu)健全

　　我院成立了產(chǎn)科建設(shè)復(fù)核工作小組，由院長郝冬生任組長，劉華英、胡新亮、文招燕、黃芳、鄧喜壽為成員，形成了主要領(lǐng)導(dǎo)負總責、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓、相關(guān)工作人員抓落實的工作格局；制定了產(chǎn)科建設(shè)復(fù)核方案，安排人員對照復(fù)核評估標準逐一進行核查，針對存在的'不足和問題，積極落實整改措施，確保整改到位，保證產(chǎn)科復(fù)核評估達標。

　　二、業(yè)務(wù)用房達標

　　我院產(chǎn)科擁有獨立的產(chǎn)科門診，產(chǎn)科病房實行母嬰同室，分娩室達到用房標準，產(chǎn)房布局從外向里分為非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。非限制區(qū)包括產(chǎn)婦入室區(qū)、工作人員更鞋更衣區(qū)及推車入室區(qū)；半限制區(qū)包括待產(chǎn)室、輔料準備間、洗滌間等；限制區(qū)包括分娩室、洗手間、各類浸泡區(qū)等。

　　三、設(shè)施設(shè)備齊全

　　我院產(chǎn)科門診備有產(chǎn)科診查床、婦科診查床、多普勒胎心聽診儀、成人身高體重秤、血壓計、骨盆測量器、皮尺等。產(chǎn)科病房備有嬰兒床、嬰兒藍光器、空調(diào)等。待產(chǎn)室有軟尺、骨盆測量儀、聽診器、血壓計、肛診指套等。洗滌間有消毒處理設(shè)施。產(chǎn)房洗手間配有腳踏式吸收水龍頭。分娩室有滅菌物品柜、器械臺、移動式無影燈、氧氣瓶、時鐘、空調(diào)、多普勒胎心聽診儀、低壓吸引器、新生兒輻射搶救臺、新生兒體重秤、新生兒復(fù)蘇面罩和復(fù)蘇囊、新生兒喉鏡及氣管插管、聚血盆、消毒接產(chǎn)包等。室內(nèi)空氣用紫外線燈，消毒液及消毒容器與供應(yīng)室共用。備有腎上腺素、異丙腎上腺素、阿托品、洛貝林、可拉明、利多卡因、多巴胺、阿拉明、西地蘭、速尿、硫酸鎂、蘇打注射液等15種搶救藥品。

　　我院產(chǎn)科業(yè)務(wù)人員熟練掌握了18項應(yīng)知應(yīng)會技能，正確使用催產(chǎn)素和產(chǎn)程圖，規(guī)范填寫分娩登記本，堅持以“母嬰安全”原則為忠旨，為每一個孕產(chǎn)婦服務(wù)。

　　產(chǎn)科質(zhì)量自查報告 6

　　我院根據(jù)省衛(wèi)計委關(guān)于印發(fā)甘肅省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量控制評價標準評分細則的通知的`通知及要求及時客觀對我院產(chǎn)科設(shè)置、執(zhí)業(yè)范圍、技術(shù)服務(wù)、產(chǎn)科服務(wù)流程、技術(shù)人員配備、制度建設(shè)、設(shè)備配備、質(zhì)量監(jiān)測、病歷質(zhì)量管理、信息網(wǎng)絡(luò)管理、保健技術(shù)指導(dǎo)，健康教育，危重急救及轉(zhuǎn)診等項目進行了自評自查工作，現(xiàn)就自查情況報告如下：

　　一、產(chǎn)科基本情況

　　我院自2008年掛牌成立之初積極發(fā)展科室建設(shè)，產(chǎn)科發(fā)展取得了積極效應(yīng)，目前產(chǎn)科有用執(zhí)業(yè)醫(yī)師2人，科室設(shè)診斷室、手術(shù)室、婦科診療中心、基本規(guī)章制度健全，產(chǎn)科設(shè)置基本符合要求。

　　二、執(zhí)業(yè)資質(zhì)及范圍

　　由于現(xiàn)實條件限制，目前《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》尚未取得，故產(chǎn)科部分業(yè)務(wù)無法正常開展，只開展孕產(chǎn)婦及兒童管理、保健類健康技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)、訪視體檢服務(wù)及其他政策性項目服務(wù)。

　　三、制度建設(shè)

　　基本制度建設(shè)比較健全，但按照一級產(chǎn)科制度設(shè)置尚不完善。

　　四、業(yè)務(wù)用房及科室設(shè)置

　　由于現(xiàn)實條件業(yè)務(wù)用房及科室設(shè)置嚴重不足，按照一級產(chǎn)科設(shè)置尚不達標。

　　五、設(shè)備配備

　　目前婦產(chǎn)科設(shè)備配備嚴重不足，僅有產(chǎn)床1臺，按照一級產(chǎn)科設(shè)置設(shè)備配備嚴重短缺。

　　六、產(chǎn)科服務(wù)流程

　　常規(guī)檢查及保健工作正常開展，個別檢查項目由于監(jiān)測設(shè)備短缺無法開展，健康教育及技術(shù)指導(dǎo)工作按要求積極開展，孕產(chǎn)婦及06歲兒童保健管理按要求開展，孕期檢查工作部分由于監(jiān)測設(shè)備和技術(shù)條件限制無法開展。

　　通過本次產(chǎn)科質(zhì)量自評自查，我們將針對不足進行充實，加強和改進，積極落實“以查促建，以查促改”，進一步搞好產(chǎn)科建設(shè)，使我院的產(chǎn)科質(zhì)量更上新臺階，為婦幼保健事業(yè)貢獻自己的一份力量。

　　產(chǎn)科質(zhì)量自查報告 7

　　一、自查目的

　　為了加強產(chǎn)科質(zhì)量管理，保障母嬰安全，提高產(chǎn)科服務(wù)水平，對我院產(chǎn)科質(zhì)量進行全面自查，發(fā)現(xiàn)問題并及時整改，以促進產(chǎn)科工作的持續(xù)改進。

　　二、自查時間范圍

　　20xx年1月20xx年9月

　　三、自查內(nèi)容與結(jié)果

　�。ㄒ唬┽t(yī)療質(zhì)量與安全管理

　　1.醫(yī)療文書書寫

　　病歷書寫基本規(guī)范，但仍存在部分不足。如個別病歷產(chǎn)程記錄不夠詳細，胎心監(jiān)護圖形記錄有遺漏時間點的情況�？傮w病歷甲級率達到x%，但距離目標的90%還有一定提升空間。

　　醫(yī)囑開具基本準確，但存在個別醫(yī)囑修改未及時簽字的問題。

　　2.診療規(guī)范執(zhí)行

　　在剖宮產(chǎn)指征把控方面，大部分符合標準，但有少數(shù)病例存在可商榷之處。例如部分產(chǎn)婦因社會因素要求剖宮產(chǎn)，醫(yī)生在溝通和評估順產(chǎn)可能性上還需進一步加強。

　　對于產(chǎn)后出血、子癇等產(chǎn)科危急重癥的診療流程較為熟悉，演練記錄完整。但在實際應(yīng)急處理過程中，部分醫(yī)護人員存在操作不夠熟練、配合不夠默契的情況，需要進一步加強實戰(zhàn)演練。

　�。ǘ�）人員資質(zhì)與培訓(xùn)

　　1.人員資質(zhì)

　　產(chǎn)科醫(yī)護人員均具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，持證上崗率100%。

　　但新入職醫(yī)護人員對一些復(fù)雜病情的處理經(jīng)驗不足，需要加強帶教和指導(dǎo)。

　　2.培訓(xùn)情況

　　定期組織產(chǎn)科業(yè)務(wù)培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋新知識、新技術(shù)以及診療指南更新等。然而，培訓(xùn)效果評估不夠完善，部分醫(yī)護人員對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度未得到充分檢驗。

　　（三）產(chǎn)房設(shè)施與設(shè)備管理

　　1.產(chǎn)房設(shè)施

　　產(chǎn)房布局合理，符合醫(yī)院感染防控要求。但分娩室的一些設(shè)施存在老化現(xiàn)象，如部分產(chǎn)床的調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)故障，已影響產(chǎn)婦分娩時體位調(diào)整的便利性。

　　產(chǎn)房的溫度、濕度控制基本達標，但偶爾會出現(xiàn)溫濕度傳感器數(shù)據(jù)不準確的情況，需要及時維修和校準。

　　2.設(shè)備管理

　　胎心監(jiān)護儀、新生兒復(fù)蘇設(shè)備等常用設(shè)備配備齊全且定期維護保養(yǎng)。但存在設(shè)備維修記錄不完整的問題，對于一些小故障的維修時間、維修人員等信息記錄缺失。

　�。ㄋ模┽t(yī)院感染防控

　　1.消毒隔離制度執(zhí)行

　　醫(yī)護人員嚴格遵守消毒隔離制度，在接生、手術(shù)等操作前后手衛(wèi)生執(zhí)行情況良好。產(chǎn)房環(huán)境及物體表面消毒規(guī)范，但在醫(yī)療廢物分類收集方面，偶爾發(fā)現(xiàn)存在混裝現(xiàn)象，尤其是在緊急情況下。

　　2.一次性醫(yī)療用品管理

　　一次性醫(yī)療用品采購渠道正規(guī)，使用前檢查嚴格，使用后按規(guī)定處置。但存在一次性物品庫存管理不夠精細的問題，如個別物品庫存不足未及時預(yù)警，影響臨床使用。

　　四、原因分析

　　1.管理方面

　　質(zhì)量管理體系雖然建立，但在執(zhí)行過程中的監(jiān)督力度不夠，對一些細節(jié)問題未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正。

　　多部門協(xié)作機制不夠完善，在涉及產(chǎn)房設(shè)施維修、醫(yī)療廢物管理等跨部門問題上，溝通協(xié)調(diào)效率有待提高。

　　2.人員方面

　　部分醫(yī)護人員工作責任心和風險意識有待加強，對醫(yī)療文書書寫和診療規(guī)范的重視程度不夠。

　　培訓(xùn)方式和內(nèi)容針對性不足，未能充分考慮不同層次醫(yī)護人員的需求，導(dǎo)致培訓(xùn)效果不佳。

　　3.物質(zhì)方面

　　對產(chǎn)房設(shè)施設(shè)備的更新投入不足，缺乏定期的.設(shè)備評估機制，不能及時發(fā)現(xiàn)和解決設(shè)備老化和故障問題。

　　醫(yī)院感染防控物資管理流程不夠優(yōu)化，缺乏信息化手段輔助，導(dǎo)致一次性醫(yī)療用品庫存管理等問題。

　　五、整改措施

　　1.加強質(zhì)量管理與監(jiān)督

　　成立專門的產(chǎn)科質(zhì)量監(jiān)督小組，增加質(zhì)量檢查的頻次，尤其是對病歷書寫、診療規(guī)范執(zhí)行等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查。對于發(fā)現(xiàn)的問題建立臺賬，明確責任人和整改期限，跟蹤整改效果。

　　定期召開產(chǎn)科質(zhì)量分析會，加強多部門之間的溝通協(xié)調(diào)，共同解決存在的問題。同時，完善質(zhì)量考核機制，將質(zhì)量指標與績效掛鉤，提高醫(yī)護人員的重視程度。

　　2.提升人員素質(zhì)

　　加強醫(yī)護人員職業(yè)道德教育，強化工作責任心和風險意識，規(guī)范醫(yī)療行為。

　　優(yōu)化培訓(xùn)方案，根據(jù)不同層次人員的需求制定個性化培訓(xùn)內(nèi)容，采用多樣化培訓(xùn)方式，如案例分析、模擬演練、線上學(xué)習等。同時，完善培訓(xùn)效果評估機制，通過理論考核、技能操作考核、臨床實踐評估等多種方式全面檢驗醫(yī)護人員對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握情況。

　　3.完善設(shè)施設(shè)備與物資管理

　　制定產(chǎn)房設(shè)施設(shè)備更新計劃，合理安排資金，逐步更新老化設(shè)備。建立設(shè)備定期評估機制，及時發(fā)現(xiàn)并維修故障設(shè)備，同時完善設(shè)備維修記錄。

　　優(yōu)化醫(yī)院感染防控物資管理流程，引入信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)一次性醫(yī)療用品庫存的實時監(jiān)控和預(yù)警，確保物資供應(yīng)的同時規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集管理。

　　六、整改期限

　　1.短期（13個月）

　　完成產(chǎn)房設(shè)備維修記錄的完善工作，規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集，杜絕混裝現(xiàn)象。加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生和醫(yī)療文書書寫規(guī)范的培訓(xùn)，并進行專項檢查。

　　2.中期（36個月）

　　完成部分老化產(chǎn)房設(shè)施的更新，如產(chǎn)床的維修或更換。優(yōu)化培訓(xùn)效果評估機制，完成新的培訓(xùn)方案的制定和實施。同時，持續(xù)加強產(chǎn)科質(zhì)量監(jiān)督，提高病歷甲級率和診療規(guī)范執(zhí)行率。

　　3.長期（612個月）

　　全面更新和完善產(chǎn)房設(shè)施設(shè)備，建立完善的多部門協(xié)作機制和質(zhì)量管理長效機制。持續(xù)提升醫(yī)護人員素質(zhì)，使產(chǎn)科質(zhì)量達到較高水平，保障母嬰安全。

　　七、結(jié)論

　　通過本次產(chǎn)科質(zhì)量自查，我們發(fā)現(xiàn)了在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、人員資質(zhì)與培訓(xùn)、產(chǎn)房設(shè)施與設(shè)備管理以及醫(yī)院感染防控等方面存在的問題。針對這些問題進行了深入分析，并制定了相應(yīng)的整改措施和整改期限。我們將認真落實整改計劃，持續(xù)改進產(chǎn)科質(zhì)量，為母嬰提供更加安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　產(chǎn)科質(zhì)量自查報告 8

　　一、自查背景與目的

　　為加強產(chǎn)科質(zhì)量建設(shè)，保障母嬰安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量標準和要求，對我院產(chǎn)科進行了全面自查。本次自查旨在發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科工作中存在的問題和不足，以便及時整改，進一步提升產(chǎn)科質(zhì)量。

　　二、自查內(nèi)容與方法

　�。ㄒ唬┳圆閮�(nèi)容

　　1.人員資質(zhì)與培訓(xùn)

　　產(chǎn)科醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)資格、專業(yè)技術(shù)職稱等是否符合要求。

　　醫(yī)護人員參加產(chǎn)科專業(yè)培訓(xùn)、繼續(xù)教育的情況，包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時長、培訓(xùn)效果等。

　　2.醫(yī)療質(zhì)量管理

　　診療規(guī)范的執(zhí)行情況，如產(chǎn)前檢查流程、分娩期處理規(guī)范、產(chǎn)后護理流程等。

　　病歷書寫質(zhì)量，包括病歷的完整性、準確性、規(guī)范性，是否詳細記錄了產(chǎn)婦的病史、檢查結(jié)果、診療過程等。

　　醫(yī)療安全管理，如醫(yī)療風險防范措施、醫(yī)療糾紛處理機制、醫(yī)院感染控制等。

　　3.設(shè)施設(shè)備管理

　　產(chǎn)科病房、產(chǎn)房、手術(shù)室等的布局是否合理，是否符合醫(yī)院感染防控要求。

　　醫(yī)療設(shè)備的配備情況，如胎心監(jiān)護儀、產(chǎn)床、麻醉機等設(shè)備是否完好、功能正常，設(shè)備的維護與校準記錄是否完整。

　　4.急救管理

　　急救藥品、物品的配備情況，是否齊全、有效期內(nèi)，急救藥品的管理是否規(guī)范。

　　急救演練的開展情況，包括演練頻率、演練內(nèi)容、醫(yī)護人員的應(yīng)急反應(yīng)能力等。

　�。ǘ�）自查方法

　　1.資料查閱

　　查閱產(chǎn)科醫(yī)護人員的檔案資料，包括執(zhí)業(yè)證書、培訓(xùn)證書等；查看病歷、診療規(guī)范文件、醫(yī)療設(shè)備維護記錄、急救演練記錄等各類相關(guān)資料。

　　2.現(xiàn)場檢查

　　實地查看產(chǎn)科病房、產(chǎn)房、手術(shù)室等區(qū)域的布局、設(shè)施設(shè)備狀況；檢查急救藥品、物品的存放和使用情況；觀察醫(yī)護人員的診療操作過程。

　　3.人員訪談

　　與產(chǎn)科醫(yī)護人員進行面對面交流，了解他們對診療規(guī)范、急救知識等的掌握情況，以及日常工作中遇到的問題和困難；與產(chǎn)婦及家屬溝通，收集對產(chǎn)科服務(wù)的意見和建議。

　　三、自查結(jié)果

　�。ㄒ唬┤藛T資質(zhì)與培訓(xùn)

　　1.人員資質(zhì)

　　產(chǎn)科醫(yī)護人員均具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技術(shù)職稱，符合崗位要求。

　　2.培訓(xùn)情況

　　醫(yī)護人員參加了定期的產(chǎn)科專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋了產(chǎn)科新知識、新技術(shù)、診療規(guī)范等方面。但存在部分醫(yī)護人員培訓(xùn)記錄不夠詳細的問題，如培訓(xùn)心得填寫簡單，不能充分反映培訓(xùn)效果。

　�。ǘ�）醫(yī)療質(zhì)量管理

　　1.診療規(guī)范執(zhí)行

　　產(chǎn)前檢查基本能按照流程進行，但在部分孕婦的檢查中發(fā)現(xiàn)，對于一些特殊情況的評估不夠全面，如高齡孕婦的胎兒染色體異常風險評估，有時沒有充分告知孕婦可選擇的檢查方法。

　　分娩期處理總體規(guī)范，但在個別緊急剖宮產(chǎn)病例中，存在術(shù)前準備時間稍長的情況。

　　產(chǎn)后護理流程執(zhí)行較好，但對于產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的早期觀察指標，部分護理人員不夠熟悉。

　　2.病歷書寫質(zhì)量

　　大部分病歷書寫完整、準確，但仍有少數(shù)病歷存在一些問題，如病程記錄中對產(chǎn)婦病情變化的分析不夠深入，醫(yī)囑與病程記錄不完全一致等。

　　3.醫(yī)療安全管理

　　醫(yī)院建立了醫(yī)療風險防范措施和醫(yī)療糾紛處理機制，但在醫(yī)護人員對醫(yī)療風險的主動防范意識方面還有待加強。部分醫(yī)護人員在與產(chǎn)婦溝通病情時，溝通技巧不足，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦及家屬誤解。

　　醫(yī)院感染控制措施基本落實到位，產(chǎn)房、病房的消毒隔離工作執(zhí)行較好，但在個別病房發(fā)現(xiàn)一次性醫(yī)療用品使用后處理不及時的.情況。

　�。ㄈ�）設(shè)施設(shè)備管理

　　1.布局合理性

　　產(chǎn)科病房、產(chǎn)房、手術(shù)室等的布局基本合理，符合醫(yī)院感染防控要求，但產(chǎn)房的部分通道標識不夠清晰，可能會影響緊急情況下的人員和物資運輸。

　　2.設(shè)備管理

　　大部分醫(yī)療設(shè)備配備齊全且功能正常，但發(fā)現(xiàn)一臺胎心監(jiān)護儀偶爾出現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸不穩(wěn)定的情況，已及時報修。設(shè)備維護與校準記錄存在個別遺漏的情況，需要進一步完善。

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　　1.急救藥品和物品

　　急救藥品、物品配備齊全，處于有效期內(nèi)，但部分急救箱內(nèi)的藥品擺放不夠整齊，不利于快速取用。

　　2.急救演練

　　定期開展了急救演練，但演練內(nèi)容的針對性還可進一步提高，部分醫(yī)護人員在演練中的應(yīng)急反應(yīng)速度和操作熟練度有待提升。

　　四、原因分析

　　1.管理方面

　　對醫(yī)護人員培訓(xùn)記錄的審核不夠嚴格，缺乏完善的培訓(xùn)效果評估機制。在醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，對診療規(guī)范執(zhí)行的監(jiān)督力度不足，沒有形成有效的持續(xù)改進機制。醫(yī)療安全管理的培訓(xùn)和考核不夠深入，導(dǎo)致醫(yī)護人員溝通技巧和風險防范意識不足。對設(shè)施設(shè)備管理的細節(jié)關(guān)注不夠，沒有建立嚴格的設(shè)備維護和標識檢查制度。急救演練的策劃和組織不夠精細，缺乏實戰(zhàn)化的模擬場景。

　　2.人員方面

　　部分醫(yī)護人員對專業(yè)知識和技能的學(xué)習積極性不夠高，主動更新知識的意識不足。在工作中存在一定的麻痹大意思想，對病歷書寫、診療操作等的規(guī)范要求執(zhí)行不夠嚴謹。

　　五、整改措施

　　1.人員資質(zhì)與培訓(xùn)

　　建立完善的培訓(xùn)記錄審核制度，要求醫(yī)護人員詳細記錄培訓(xùn)心得和收獲，并定期進行檢查。加強對培訓(xùn)效果的評估，通過理論考試、實際操作考核等方式，確保醫(yī)護人員真正掌握培訓(xùn)內(nèi)容。

　　2.醫(yī)療質(zhì)量管理

　　加強對診療規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，制定詳細的檢查表，定期對產(chǎn)前檢查、分娩期處理、產(chǎn)后護理等環(huán)節(jié)進行檢查。針對特殊情況的評估和處理，組織專項培訓(xùn)和案例討論，提高醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)水平。加強病歷書寫質(zhì)量的管理，開展病歷書寫培訓(xùn)和評比活動，定期對病歷進行抽查和點評，對存在問題的病歷要求及時整改，并與醫(yī)護人員的績效考核掛鉤。強化醫(yī)療安全管理培訓(xùn)，邀請專家進行醫(yī)患溝通技巧和醫(yī)療風險防范的講座，提高醫(yī)護人員的溝通能力和風險意識。加強醫(yī)院感染控制管理，加大對病房和產(chǎn)房的巡查力度，對一次性醫(yī)療用品使用后處理不及時等問題進行重點整治，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為嚴肅處理。

　　3.設(shè)施設(shè)備管理

　　完善產(chǎn)房等區(qū)域的通道標識，確保清晰醒目。加強對醫(yī)療設(shè)備的日常巡查和維護，建立設(shè)備故障登記和維修跟蹤制度，確保設(shè)備正常運行。規(guī)范設(shè)備維護與校準記錄的填寫，做到每次維護和校準都有詳細記錄。

　　4.急救管理

　　優(yōu)化急救藥品和物品的存放管理，制定藥品擺放標準，定期檢查急救箱內(nèi)藥品的擺放情況。提高急救演練的質(zhì)量，根據(jù)實際急救案例設(shè)計演練場景，增加演練的頻率和難度，對醫(yī)護人員的應(yīng)急反應(yīng)能力和操作技能進行針對性訓(xùn)練，并在演練后進行總結(jié)和評價，不斷改進演練方案。

　　六、整改期限與責任人

　　（一）整改期限

　　1.短期（12周）

　　完善培訓(xùn)記錄審核制度；加強病歷書寫質(zhì)量抽查；規(guī)范急救藥品擺放。

　　2.中期（12個月）

　　完成對診療規(guī)范執(zhí)行情況的首次全面檢查；開展醫(yī)療安全管理培訓(xùn)；完成產(chǎn)房通道標識完善工作；開展23次急救演練。

　　3.長期（36個月）

　　建立持續(xù)的培訓(xùn)效果評估機制；形成有效的醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進機制；加強設(shè)備維護與校準記錄管理；持續(xù)提高急救演練質(zhì)量和醫(yī)護人員應(yīng)急反應(yīng)能力。

　�。ǘ�）責任人

　　1.人員資質(zhì)與培訓(xùn)

　　由科教科科長小劉 負責培訓(xùn)記錄審核和培訓(xùn)效果評估工作的組織實施；各產(chǎn)科醫(yī)護人員負責積極參與培訓(xùn)和配合評估。

　　2.醫(yī)療質(zhì)量管理

　　由產(chǎn)科主任小劉 負責診療規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查、病歷書寫質(zhì)量的管理、醫(yī)療安全管理培訓(xùn)和醫(yī)院感染控制工作；各醫(yī)療組組長協(xié)助主任完成相關(guān)工作。

　　3.設(shè)施設(shè)備管理

　　由設(shè)備科科長小劉 負責設(shè)備的日常巡查和維護管理，督促完善設(shè)備維護與校準記錄；產(chǎn)科護士長小劉 配合設(shè)備科完成產(chǎn)房等區(qū)域的設(shè)施改善工作。

　　4.急救管理

　　由產(chǎn)科護士長小劉 負責急救藥品和物品的存放管理，組織急救演練；急救演練由產(chǎn)科醫(yī)護人員全體參與。

　　七、總結(jié)

　　通過本次產(chǎn)科質(zhì)量自查，我們發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)科工作中存在的一些問題和不足。我們將以此次自查為契機，認真落實整改措施，加強管理，提高醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)意識，不斷提升產(chǎn)科質(zhì)量，為母嬰安全提供更有力的保障。同時，我們將定期進行復(fù)查，確保整改工作取得實效，并形成產(chǎn)科質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。

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