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醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告(集錦15篇)
隨著社會(huì)一步步向前發(fā)展，報(bào)告的適用范圍越來越廣泛，報(bào)告具有雙向溝通性的特點(diǎn)。你知道怎樣寫報(bào)告才能寫的好嗎？以下是小編精心整理的醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告1
按照河北省衛(wèi)計(jì)委、河北省中醫(yī)藥管理局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》要求，對(duì)照我院實(shí)際情況進(jìn)行了自查自糾，現(xiàn)總結(jié)如下：
一、汲取教訓(xùn)、引以為戒，組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《通知》精神，要求全體職工嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和診療常規(guī)。嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，切實(shí)防范醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。
二、針對(duì)《通報(bào)》中反映的'問題，組織領(lǐng)導(dǎo)班子成員及醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)行了全面檢查。發(fā)現(xiàn)問題如下：
1、門診醫(yī)生處方書寫欠規(guī)范，少數(shù)醫(yī)生未書寫門診病歷。
2、傳染病報(bào)告登記不全，但無漏報(bào)現(xiàn)象。
3、部分科室紫外線消毒記錄不全。
4、住院病人三級(jí)查房制度落實(shí)不夠。未發(fā)現(xiàn)診療護(hù)理中違規(guī)操作和違規(guī)診療現(xiàn)象。
三、整改措施;
1、各位醫(yī)生對(duì)“十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度”的學(xué)習(xí)不能松懈，要嚴(yán)格履行“十八項(xiàng)核心制度”，持謹(jǐn)慎、細(xì)心、耐心的工作態(tài)度，保障醫(yī)療安全。
2、各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)處方和病歷書寫規(guī)范，提高醫(yī)療文書書寫水平。
3、按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和消毒管理辦法做好醫(yī)療廢物分類及處置工作，做好各項(xiàng)消毒工作，并做好記錄。
4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)相關(guān)法律及技術(shù)規(guī)范學(xué)習(xí)，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染責(zé)任意識(shí)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。
20xx.08.23
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告2
為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，按照《溧水區(qū)“加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 防范醫(yī)患糾紛”專項(xiàng)檢查月活動(dòng)方案》(溧衛(wèi)字[20xx]81號(hào))要求，20xx年9月，我局組織醫(yī)療、護(hù)理、院感專家，采取查閱臺(tái)賬、抽查病歷、現(xiàn)場(chǎng)查看等方式進(jìn)行了檢查�，F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：
一、已開展的工作
區(qū)人民醫(yī)院每月對(duì)病歷進(jìn)行科室互查、隨機(jī)抽查、開展處方點(diǎn)評(píng)工作、進(jìn)行抗菌素合理使用檢查，制定�？▓�(bào)檢查結(jié)果，并通過大查房等形式檢查醫(yī)療措施落實(shí)情況，取得了一定效果。區(qū)中醫(yī)院及時(shí)開展醫(yī)患糾紛評(píng)判與分析工作，對(duì)預(yù)防醫(yī)患糾紛發(fā)生起到積極作用。
二、存在問題
(一)病歷質(zhì)量及管理
1.在院運(yùn)行病歷管理不規(guī)范。多份在院病歷出現(xiàn)排序混亂、檢查報(bào)告單混夾的現(xiàn)象，甚至有入院一周的患者的檢驗(yàn)單還沒有及時(shí)粘貼。入院證用廢紙打印。區(qū)中醫(yī)院在院病歷中有缺少體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)患溝通記錄單的現(xiàn)象。
2.對(duì)病歷書寫規(guī)范的理解和執(zhí)行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對(duì)有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對(duì)診斷依據(jù)的記錄或描述不夠規(guī)范，缺少鑒別診斷內(nèi)容。對(duì)異常的輔助檢查結(jié)果不重視，異常結(jié)果沒有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。
3.病歷內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。三級(jí)查房制度內(nèi)涵質(zhì)量不高，上級(jí)醫(yī)師查房記錄流于形式，缺乏對(duì)病人個(gè)體診治方案等的針對(duì)性分析，缺乏指導(dǎo)意義；術(shù)前討論流于形式，沒有針對(duì)患者的手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇的理由及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況及對(duì)策進(jìn)行討論；醫(yī)患溝通流于形式，對(duì)于病情的診斷、治療及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的交代過于簡(jiǎn)單、格式化，沒有個(gè)性化體現(xiàn)對(duì)異常的輔助結(jié)果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。
4.拷貝現(xiàn)象普遍存在。如：上級(jí)醫(yī)生查房?jī)?nèi)容與首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現(xiàn)象；轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄中的'病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現(xiàn)象；
5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權(quán)委托書或者受委托人員的身份證明。
(二)核心制度的落實(shí)
1.交接班記錄不及時(shí)、不完整，甚至交接記錄空白。
2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實(shí)不到位。大部分病區(qū)今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。
3.三級(jí)查房記錄過于簡(jiǎn)單，缺乏分析，指導(dǎo)意義不大。對(duì)住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對(duì)病人管理存在缺陷，安全意識(shí)淡薄。
4.“危急值”報(bào)告制度未落實(shí)。病程記錄中未記載分析，沒有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，沒有治療后的復(fù)查、處理記錄，診療過程中體現(xiàn)不出“危急值”的臨牀意義，對(duì)“危急值”不夠重視。
(三)醫(yī)院感染管理
醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行效果不理想，少部分人員還沒有掌握標(biāo)準(zhǔn)洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。
(四)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理
未有效落實(shí)院、科兩級(jí)質(zhì)量管理工作。區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)未按計(jì)劃組織定期檢查考覈，職能部門未定期下科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查。兩家區(qū)級(jí)醫(yī)院大部分臨牀科室未開展相應(yīng)的質(zhì)控活動(dòng)，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量未進(jìn)行有效管理。醫(yī)療質(zhì)量檢查、考覈結(jié)果未與績(jī)效考覈掛鉤。
三、下一步工作建議
(一)提高認(rèn)識(shí)，完善院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系。健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，院長(zhǎng)是醫(yī)療安全工作的第一責(zé)任人，臨牀、醫(yī)技等各科室科主任和護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要切實(shí)提高對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作重要性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督管理，充分調(diào)動(dòng)科室管理責(zé)任人的積極主動(dòng)性，將責(zé)任分工落實(shí)到每一個(gè)人。落實(shí)院、科兩級(jí)質(zhì)量管理制度，做到層級(jí)管理，責(zé)、權(quán)明確，嚴(yán)格考覈，使醫(yī)院逐步走向規(guī)范化、科學(xué)化管理的軌道。
(二)強(qiáng)化質(zhì)量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓醫(yī)務(wù)人員核心制度、“三基三嚴(yán)”及醫(yī)患溝通等知識(shí)培訓(xùn)，做到人人熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)章制度，人人掌握崗位基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能，人人注重醫(yī)患溝通。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度，完善病人安全管理、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、不良事件報(bào)告、分級(jí)護(hù)理等規(guī)章制度，并抓好貫徹落實(shí)。明確各項(xiàng)醫(yī)療管理工作目標(biāo)，制定考覈細(xì)則，形成不定期檢查和定期考覈的工作機(jī)制。
(三)重視醫(yī)療質(zhì)量檢查、考覈結(jié)果的應(yīng)用，形成醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作機(jī)制。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理考覈和獎(jiǎng)懲辦法，將醫(yī)療質(zhì)量檢查考覈結(jié)果與科室、個(gè)人的效益考覈、職稱聘用、年度考覈等掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。
各醫(yī)院要針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷，舉一反三，認(rèn)真梳理，深究根源，制定切實(shí)可行的整改方案和措施，明確職責(zé)分工，落實(shí)目標(biāo)任務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，更好地為羣眾健康服務(wù)。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告3
20xx年3月24日，為加強(qiáng)醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)管，保障醫(yī)療器械安全有效，根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十五條第二款規(guī)定，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局組織修訂了《醫(yī)療器械質(zhì)量管理體系年度自查報(bào)告編寫指南》，現(xiàn)予發(fā)布，自20xx年5月1日起施行。原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局《關(guān)于發(fā)布醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理體系年度自查報(bào)告編寫指南的通告》（20xx年第76號(hào)）同時(shí)廢止。
根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)療器械注冊(cè)人、備案人、受托生產(chǎn)企業(yè)依據(jù)《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》及相關(guān)附錄的要求，開展醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理體系年度自查工作，編寫并上報(bào)質(zhì)量管理體系年度自查報(bào)告。境內(nèi)醫(yī)療器械注冊(cè)人、備案人、生產(chǎn)企業(yè)，進(jìn)口醫(yī)療器械注冊(cè)人、備案人分別按照附件模板進(jìn)行填報(bào)。質(zhì)量管理體系年度自查報(bào)告至少包括如下內(nèi)容：
�。ㄒ唬┥a(chǎn)活動(dòng)基本情況：包括注冊(cè)人、備案人、受托生產(chǎn)企業(yè)基本信息，注冊(cè)人、備案人名稱、住所地址、生產(chǎn)地址、生產(chǎn)許可（備案）證號(hào)等；醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)或備案號(hào)以及生產(chǎn)情況（包括委托和受托生產(chǎn)等）；獲批創(chuàng)新產(chǎn)品、優(yōu)先審批產(chǎn)品及附條件審批產(chǎn)品情況。
（二）委托與受托生產(chǎn)基本情況：對(duì)已獲批上市醫(yī)療器械產(chǎn)品的委托生產(chǎn)情況、受托生產(chǎn)情況，包括委托生產(chǎn)產(chǎn)品基本信息、委托與受托生產(chǎn)雙方基本信息、委托生產(chǎn)質(zhì)量協(xié)議及對(duì)所委托生產(chǎn)產(chǎn)品的質(zhì)量管理等。
�。ㄒ唬┊a(chǎn)品設(shè)計(jì)變更情況：對(duì)于與產(chǎn)品安全、性能、預(yù)期使用有關(guān)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)變更，應(yīng)對(duì)設(shè)計(jì)變更完成評(píng)審、驗(yàn)證或/和確認(rèn)；上報(bào)年度產(chǎn)品注冊(cè)（備案）變更情況，含延續(xù)注冊(cè)情況。
�。ǘ┥a(chǎn)、檢驗(yàn)區(qū)域及生產(chǎn)、檢驗(yàn)設(shè)備變化情況：生產(chǎn)、檢驗(yàn)區(qū)域涉及的位置、布局等發(fā)生變化的，描述相關(guān)情況；對(duì)涉及關(guān)鍵生產(chǎn)工藝的生產(chǎn)設(shè)備、涉及主要原材料、關(guān)鍵元器件、中間品及成品放行的檢驗(yàn)設(shè)備發(fā)生變化的，描述相關(guān)情況。
�。ㄈ┊a(chǎn)品生產(chǎn)工序變化情況：關(guān)鍵工序、特殊過程發(fā)生變化的，且對(duì)先前驗(yàn)證或確認(rèn)結(jié)果有影響的，應(yīng)進(jìn)行再驗(yàn)證或再確認(rèn)；對(duì)關(guān)鍵工序、特殊過程進(jìn)行再驗(yàn)證、再確認(rèn)的情況。
�。ㄋ模┲匾⿷�(yīng)商變化情況：對(duì)于主要原材料、關(guān)鍵元器件的供應(yīng)商（生產(chǎn)商）與提供滅菌、檢驗(yàn)、運(yùn)輸（冷鏈運(yùn)輸情況下）等服務(wù)的重要供應(yīng)商發(fā)生實(shí)質(zhì)性變化的，應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。
（一）組織機(jī)構(gòu)及人員培訓(xùn)情況：組織機(jī)構(gòu)包括部門設(shè)置、職責(zé)及負(fù)責(zé)人基本情況；企業(yè)開展的各類培訓(xùn)情況，包括法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、管理者代表及從事影響產(chǎn)品質(zhì)量工作的相關(guān)人員參加培訓(xùn)情況。
�。ǘ┥a(chǎn)管理和質(zhì)量控制情況：
一是生產(chǎn)、檢驗(yàn)區(qū)域的基本情況；
二是關(guān)鍵工藝的生產(chǎn)設(shè)備，涉及主要原材料、關(guān)鍵元器件、中間品及成品放行的檢驗(yàn)設(shè)備的基本情況、檢定校準(zhǔn)情況。
�。ㄈ┎少�(gòu)管理情況：包括依據(jù)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)商審核指南》開展供應(yīng)商審核、評(píng)價(jià)情況，包含現(xiàn)場(chǎng)及書面審核、評(píng)價(jià)情況。
�。ㄋ模╊櫩头答伹闆r：顧客投訴的處置情況及客戶退貨產(chǎn)品的處置情況。
�。ㄎ澹┎缓细衿房刂疲翰缓细癞a(chǎn)品的處置情況、產(chǎn)品召回情況、產(chǎn)品抽檢發(fā)現(xiàn)的不合格品、出廠檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)的不合格品采取措施的情況及原因分析。
（七）內(nèi)部審核和管理評(píng)審情況：
一是年度開展內(nèi)部審核的情況，包括實(shí)施的'次數(shù)、發(fā)現(xiàn)待改進(jìn)項(xiàng)數(shù)及已完成待改進(jìn)項(xiàng)數(shù)的情況；
二是年度開展管理評(píng)審的情況，包括實(shí)施的次數(shù)、發(fā)現(xiàn)待改進(jìn)項(xiàng)數(shù)及已完成待改進(jìn)項(xiàng)數(shù)的情況。
�。ò耍┎涣际录O(jiān)測(cè)、再評(píng)價(jià)工作情況：收集不良事件信息并按規(guī)定上報(bào)和開展再評(píng)價(jià)工作情況，導(dǎo)致嚴(yán)重傷害事件的處置情況，醫(yī)療器械定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)報(bào)告提交情況等。
�。ㄒ唬┠甓冉邮鼙O(jiān)管或認(rèn)證檢查情況：年度國(guó)內(nèi)各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門對(duì)企業(yè)實(shí)施的各類監(jiān)督檢查，包括檢查性質(zhì)、檢查時(shí)間、檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題、檢查結(jié)論以及整改情況。年度接受其他機(jī)構(gòu)注冊(cè)體系檢查、體系認(rèn)證的情況及結(jié)果。
進(jìn)口醫(yī)療器械注冊(cè)人、備案人報(bào)告接受所在國(guó)（地區(qū)）各級(jí)藥品監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查情況，以及接受所在國(guó)（地區(qū)）以外藥品監(jiān)管部門檢查情況（涉及出口至中國(guó)產(chǎn)品相關(guān)情況）。
（三）企業(yè)接受各級(jí)藥品監(jiān)管部門處罰的情況，進(jìn)口醫(yī)療器械注冊(cè)人、備案人報(bào)告內(nèi)容包括接受中國(guó)及所在國(guó)（地區(qū)）各級(jí)藥品監(jiān)管部門處罰情況（涉及出口至中國(guó)產(chǎn)品相關(guān)情況）。
（一）境內(nèi)醫(yī)療器械注冊(cè)人、備案人填報(bào)內(nèi)容僅涉及在中國(guó)大陸地區(qū)注冊(cè)（備案）上市醫(yī)療器械產(chǎn)品。“二、年度重要變更情況”全部及“三、年度質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況”中的“顧客反饋情況”“不合格品控制情況”“追溯系統(tǒng)建立情況”“不良事件監(jiān)測(cè)、再評(píng)價(jià)工作情況”內(nèi)容僅由注冊(cè)人、備案人填報(bào)相關(guān)情況，受托生產(chǎn)企業(yè)不填寫其接受委托生產(chǎn)產(chǎn)品的上述情況。不自行開展已獲準(zhǔn)上市醫(yī)療器械生產(chǎn)活動(dòng)的注冊(cè)人、備案人，相關(guān)內(nèi)容填報(bào)其受托方的相關(guān)情況。如果有多于兩家的受托方，對(duì)于“三、年度質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況”需要分別填寫并以“三、年度質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況（受托方1：XXX）”進(jìn)行區(qū)別。既具備生產(chǎn)能力也存在委托或者受托生產(chǎn)情況的注冊(cè)人、備案人，提交所有要求內(nèi)容，對(duì)于“三、年度質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況”涉及的注冊(cè)人、備案人以及受托方需要分別填寫并以“三、年度質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況（注冊(cè)人、備案人：XXX）”“三、年度質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況（受托方1：XXX）”進(jìn)行區(qū)別；對(duì)于“二、年度重要變更情況”包含注冊(cè)人、備案人自己生產(chǎn)及委托生產(chǎn)所有產(chǎn)品相關(guān)變更情況。
�。ǘ﹥H受托生產(chǎn)醫(yī)療器械產(chǎn)品，無醫(yī)療器械注冊(cè)（備案）證的生產(chǎn)企業(yè)，“二、年度重要變更情況”全部及“三、年度質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況”中的“顧客反饋情況”“不合格品控制情況”“追溯系統(tǒng)建立情況”“不良事件監(jiān)測(cè)、再評(píng)價(jià)工作情況”部分不適用，根據(jù)其受托生產(chǎn)的監(jiān)管級(jí)別最高的醫(yī)療器械產(chǎn)品確定提交自查報(bào)告的藥品監(jiān)督管理部門。
�。ㄈ┬抻喼蟮氖状翁顖�(bào)，不同類型填報(bào)主體按照上述填報(bào)內(nèi)容進(jìn)行填報(bào)。后期填報(bào)，對(duì)境內(nèi)注冊(cè)人、備案人、受托生產(chǎn)企業(yè)的委托生產(chǎn)相關(guān)質(zhì)量協(xié)議無變更的，則“委托與受托生產(chǎn)基本情況”中“相關(guān)的原材料、生產(chǎn)、檢驗(yàn)、放行、售后服務(wù)等責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)說明，附件說明”不填報(bào)�！叭�、年度質(zhì)量管理體系運(yùn)行情況”中“
�。ǘ┥a(chǎn)管理和質(zhì)量控制情況”中“生產(chǎn)、檢驗(yàn)區(qū)域基本情況”“生產(chǎn)設(shè)備和檢驗(yàn)設(shè)備清單”后期不用填報(bào)，無變化則不填報(bào)的內(nèi)容參考每項(xiàng)填表說明。
�。ㄋ模┻M(jìn)口醫(yī)療器械注冊(cè)人、備案人由其指定的境內(nèi)代理人向代理人所在省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門提交自查報(bào)告，包含進(jìn)口的醫(yī)療器械產(chǎn)品、年度重要變更、中國(guó)境內(nèi)銷售和上市后管理、不良事件監(jiān)測(cè)、再評(píng)價(jià)、接受檢查、集中帶量采購(gòu)、接受處罰及內(nèi)部審核和管理評(píng)審情況等。如代理人同時(shí)代理多個(gè)不同進(jìn)口醫(yī)療器械注冊(cè)人、備案人，其自查報(bào)告應(yīng)包含其代理的所有進(jìn)口醫(yī)療器械注冊(cè)人、備案人的產(chǎn)品，部分內(nèi)容應(yīng)按要求分別填寫。
醫(yī)療器械注冊(cè)人、備案人為我國(guó)香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)的，參照上述要求執(zhí)行。
�。ㄎ澹XXX年度醫(yī)療器械質(zhì)量管理體系自查報(bào)告的填報(bào)內(nèi)容為當(dāng)年度1月1日至12月31日統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，應(yīng)于次年3月31日之前向藥品監(jiān)管部門提交。
�。⿲�(duì)自查報(bào)告中每部分涉及的內(nèi)容，如果能夠直接填寫則直接填寫，如果需要以附件形式填寫則以附件形式上報(bào)，并將所有上報(bào)的附件從1號(hào)開始依次編號(hào)并形成總體附件清單。
（七）提交年度自查報(bào)告為《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十五條第二款規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)，不能替代其他法律法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件規(guī)定的應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)責(zé)藥品監(jiān)督管理的部門報(bào)告的責(zé)任和義務(wù)。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告4
按照市食品藥品監(jiān)督管理局的指示和條例規(guī)定，在院領(lǐng)導(dǎo)的組織下重點(diǎn)就全院醫(yī)療器械、設(shè)備進(jìn)行了全面檢查，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：
一、加強(qiáng)管理、強(qiáng)化責(zé)任、增強(qiáng)質(zhì)量責(zé)任意識(shí)
配備醫(yī)療器械質(zhì)量管理人員，從事醫(yī)療器械質(zhì)量管理工作人員具備醫(yī)療器械相關(guān)專業(yè)知識(shí)，熟悉相關(guān)法規(guī)，能夠履行醫(yī)療器械質(zhì)量管理職責(zé)，有效承擔(dān)本我院醫(yī)療器械的質(zhì)量管理責(zé)任，指導(dǎo)、監(jiān)督并對(duì)質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、糾正和持續(xù)改進(jìn)，收集與醫(yī)療器械使用質(zhì)量相關(guān)的法律、法規(guī)以及產(chǎn)品質(zhì)量信息等，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，并建立檔案，督促相關(guān)部門和崗位人員執(zhí)行醫(yī)療器械的法規(guī)、規(guī)章，審核醫(yī)療器械供貨者及醫(yī)療器械產(chǎn)品的合法資質(zhì)，負(fù)責(zé)醫(yī)療器械的驗(yàn)收、采購(gòu)及維護(hù)維修，檢查醫(yī)療器械的質(zhì)量情況，監(jiān)督處理不合格醫(yī)療器械，組織調(diào)查、處理醫(yī)療器械質(zhì)量投訴和質(zhì)量事故，組織開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)及報(bào)告工作，建立覆蓋質(zhì)量管理全過程的使用質(zhì)量管理制度。
二、對(duì)醫(yī)療器械的采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫的自查
為保證購(gòu)進(jìn)醫(yī)療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療器械進(jìn)入，我院建立了《醫(yī)學(xué)裝備采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫管理制度》、《大型設(shè)備招標(biāo)采購(gòu)制度》以及《醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度》，按照《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定，重新整理了我院的采購(gòu)驗(yàn)收記錄，和醫(yī)療器械相關(guān)資質(zhì)的檔案，并登陸國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站對(duì)醫(yī)療器械的注冊(cè)證號(hào)進(jìn)行核實(shí)，杜絕無證購(gòu)入、假證購(gòu)入、無合格證明購(gòu)入、進(jìn)口醫(yī)療器械無中文說明書、中文標(biāo)示、中文標(biāo)簽的購(gòu)入、過期使用，保證醫(yī)療器械安全、合法使用。
三、對(duì)醫(yī)療器械庫房存儲(chǔ)條件的自查
為保證在庫儲(chǔ)存醫(yī)療器械的質(zhì)量，我院對(duì)材料庫庫房，檢驗(yàn)科庫房以及各科庫房進(jìn)行了檢查，包括儲(chǔ)存的溫度、濕度和周圍環(huán)境是否符合在庫醫(yī)療器械的儲(chǔ)存條件。我們還組織專門人員做好醫(yī)療器械日常維護(hù)工作。
四、對(duì)三類醫(yī)療器械的自查（重點(diǎn)植入性醫(yī)療器械）
植入性醫(yī)療器械屬于高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械，為了保證人民群眾使用植入類器械安全、有效性，本院特制訂了《植入性醫(yī)療器械購(gòu)進(jìn)管理制度》。對(duì)購(gòu)進(jìn)的醫(yī)療器械所具備的條件以及供應(yīng)商所具備的資質(zhì)做出嚴(yán)格的規(guī)定，對(duì)植入性醫(yī)療器械所提交的一系列資質(zhì)，按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格的審核審驗(yàn)。加強(qiáng)植入性醫(yī)療器械的信息管理，建立健全植入性醫(yī)療器械采購(gòu)、入庫、出庫、使用、報(bào)廢等審查制度，詳細(xì)記錄產(chǎn)品信息，所有信息歸入患者的病例檔案進(jìn)行管理。
五、對(duì)可疑不良反應(yīng)事件的醫(yī)療器械的檢測(cè)管理
加強(qiáng)不合格醫(yī)療器械的管理，防止不合格醫(yī)療器械進(jìn)入臨床，我院特制定了《醫(yī)療器械不良事件報(bào)告制度》。如有醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應(yīng)查清事發(fā)地點(diǎn)、時(shí)間、不良反應(yīng)或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報(bào)醫(yī)療器械監(jiān)督管理部門。
六、對(duì)醫(yī)學(xué)裝備的維修、維護(hù)與售后服務(wù)的自查
為了使醫(yī)療設(shè)備處于安全使用狀態(tài)，以及符合技術(shù)要求標(biāo)準(zhǔn)，我院制定了《醫(yī)療設(shè)備保養(yǎng)與維修制度》，按照規(guī)定制作了《醫(yī)療器械維修維護(hù)保養(yǎng)記錄》，對(duì)設(shè)備的故障原因、需要更換的配件，維修后的狀態(tài)都有記錄。我院還對(duì)急救類醫(yī)療設(shè)備做了《急救、生命支持類醫(yī)療設(shè)備檢查記錄》，要求各科室每天做好急救類設(shè)備的檢查工作，保證設(shè)備處于待用狀態(tài)。
七、自查中存在的問題和需要改進(jìn)的地方
經(jīng)過這一段時(shí)間的.自查自糾，我院的醫(yī)療器械管理變得更加正規(guī)化，但是從中也存有一些問題，例如：庫房過期、不合格的醫(yī)療器械不能及時(shí)銷毀，庫房的分類、分區(qū)擺放不合理，還有未對(duì)從事醫(yī)療器械維護(hù)維修的技術(shù)人員開展培訓(xùn)考核工作。
八、我院今后醫(yī)療器械工作重點(diǎn)
切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作，杜絕醫(yī)療器械安全事件的發(fā)生，保證廣大患者的使用醫(yī)療器械安全，今后我們打算：
1、進(jìn)一步加大醫(yī)療器械安全知識(shí)的宣傳力度，落實(shí)相關(guān)制度，提高醫(yī)院醫(yī)療器械安全責(zé)任意識(shí)。
2、增加醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時(shí)排查醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識(shí)，定期對(duì)從事醫(yī)療器械維護(hù)維修的技術(shù)人員開展培訓(xùn)考核工作，提高服務(wù)水平。
3、繼續(xù)與上級(jí)部門積極配合，鞏固醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作取得的成果，共同營(yíng)造醫(yī)療器械的良好氛圍，為構(gòu)建和諧社會(huì)做出更大貢獻(xiàn)。
醫(yī)院醫(yī)療器械設(shè)備管理科
20xx年xx月xx日
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告5
一、醫(yī)療質(zhì)量管理
我院狠抓服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期抽查處方、病歷，及時(shí)反饋相關(guān)責(zé)任人，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。各種單病重質(zhì)量控制達(dá)到市、區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。
二、醫(yī)療文書
嚴(yán)格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》中的各項(xiàng)要求，對(duì)于病人做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的書寫各項(xiàng)醫(yī)護(hù)文書。
三、規(guī)章制度
我院完善并實(shí)施一系列規(guī)章制度，完善各項(xiàng)管理制度，包括十三項(xiàng)核心制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對(duì)于就診病患，掛號(hào)時(shí)要求出示醫(yī)療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復(fù)印件，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)防冒名頂替。嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，遵循門診能治療的，堅(jiān)決不住院，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。
我院嚴(yán)格遵守醫(yī)保各項(xiàng)相關(guān)制度，組織全院醫(yī)務(wù)人員反復(fù)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策，并且進(jìn)行了考核工作，將考核成績(jī)與個(gè)人利益分配掛鉤。
四、基本藥物制度
對(duì)于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴(yán)格按照《基本藥物目錄》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴(yán)受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，切實(shí)做到
合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費(fèi)，能用價(jià)格低的藥品則不用價(jià)格高的藥品，切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。藥庫藥品備貨達(dá)到目錄規(guī)定的'90%以上。嚴(yán)格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴(yán)禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數(shù)不得超過實(shí)際住院天數(shù)。嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行檢查，堅(jiān)決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)象。
五、醫(yī)療費(fèi)用控制
我院嚴(yán)格按照省、市、區(qū)物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政等部門聯(lián)合制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。狠抓內(nèi)涵建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，縮短病人平均住院日，嚴(yán)格控制住院費(fèi)用。
六、醫(yī)療幫扶
今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進(jìn)行醫(yī)療幫扶工作，對(duì)提高一線醫(yī)療人員專業(yè)知識(shí)水平，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，更新最新專業(yè)動(dòng)態(tài)，均有很大的幫助。
七、目前存在的不足
1、由于經(jīng)費(fèi)不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展，專業(yè)性發(fā)展的后勁不足
2、高年資中醫(yī)師對(duì)于電腦掌握不佳，未能實(shí)現(xiàn)全部電子處方，對(duì)于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。
3、發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次醫(yī)院等級(jí)評(píng)審暨年度考核為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告6
按照20ｘｘ年《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案的通知》（[20ｘｘ]5號(hào)）及《ｘｘ省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于做好中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的通知》（鄂衛(wèi)計(jì)通[20ｘｘ]3號(hào)）的要求，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查，現(xiàn)將自查發(fā)現(xiàn)的問題匯報(bào)如下：
1、醫(yī)院地理布局設(shè)置不科學(xué)問題，宜城市中醫(yī)醫(yī)院位置處于市內(nèi)老城區(qū)，規(guī)模偏小，占地少，醫(yī)院整體布局欠科學(xué)、功能欠完善、醫(yī)療環(huán)境欠好的問題，如我院手術(shù)室布局不合理，達(dá)不到無菌標(biāo)準(zhǔn)、胃鏡室不合格、發(fā)熱門診及腸道門診設(shè)置不規(guī)范等�，F(xiàn)已由中央財(cái)政、省衛(wèi)計(jì)委、宜城市市政府開始投入資金并督導(dǎo)建設(shè)，預(yù)計(jì)兩年內(nèi)建設(shè)施工完畢并投入使用。建成后宜城市中醫(yī)醫(yī)院將成為一所功能齊全的中醫(yī)醫(yī)院。
2、醫(yī)院綜合服務(wù)能力弱的問題，市政府、衛(wèi)計(jì)局及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院綜合服務(wù)功能建設(shè)，加大經(jīng)濟(jì)投入，提升醫(yī)院整體硬件水平，加強(qiáng)信息化服務(wù)建設(shè)項(xiàng)目，以滿足臨床診療需要。采取流程改造等方式縮短各種等候和各項(xiàng)檢查預(yù)約、報(bào)告時(shí)間。創(chuàng)造條件，開展了電話及微信預(yù)約、掛號(hào)和診間預(yù)約服務(wù)，方便廣大患者就醫(yī)。如：醫(yī)院于20ｘｘ年開始中醫(yī)數(shù)字化平臺(tái)建設(shè)（含HIS系統(tǒng)的改造，PACS及LIS系統(tǒng)）已建立。20ｘｘ年春開始建立ｘｘ省首家移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院-患者移動(dòng)服務(wù)平臺(tái)項(xiàng)目，此項(xiàng)目的建立將通過手機(jī)微信APP端，微信公眾號(hào)關(guān)注“宜城市中醫(yī)醫(yī)院”，實(shí)現(xiàn)患者智能導(dǎo)診、預(yù)約掛號(hào)、診間支付、查看檢驗(yàn)檢查報(bào)告、查閱個(gè)人病歷、查詢費(fèi)用賬單、交納住院押金、查詢住院每日清單與出院小結(jié)、反饋對(duì)醫(yī)院暨醫(yī)生的滿意度、獲取健康資訊”等醫(yī)療服務(wù)。
3、結(jié)合國(guó)家向中醫(yī)藥事情發(fā)展的政策和我院實(shí)際情況，反復(fù)討論制定可行性、操作性及針對(duì)性強(qiáng)的發(fā)展計(jì)劃、措施，并將各項(xiàng)計(jì)劃任務(wù)細(xì)化到各科室。醫(yī)院實(shí)施建設(shè)名院、名科、名醫(yī)，實(shí)施“科教興院工程”的`發(fā)展戰(zhàn)略，明確了醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)。在醫(yī)院管理體系中建立了引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，各科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。
4、加快重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)。醫(yī)院學(xué)科建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、學(xué)科建設(shè)辦公室負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)規(guī)劃中的階段目標(biāo)、分項(xiàng)目標(biāo)的具體計(jì)劃、項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度、完成項(xiàng)目的措施、經(jīng)費(fèi)使用的具體情況等每年組織進(jìn)行一次自查。并根據(jù)需要,隨時(shí)抽查各級(jí)重點(diǎn)學(xué)科點(diǎn)的建設(shè)工作情況。截至20ｘｘ年12月我院現(xiàn)有ｘｘ省重點(diǎn)�？破つw科，在建ｘｘ省重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)科室腦病科，襄陽市重點(diǎn)專科建設(shè)重點(diǎn)�？乒莻�，在建兩個(gè)：針灸科、肛腸科，上述五個(gè)科室嚴(yán)格按照《重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)管理辦法》建設(shè)，發(fā)揮重點(diǎn)�？苾�(yōu)勢(shì)，醫(yī)院年終考核著重檢查�？平ㄔO(shè)執(zhí)行情況及各項(xiàng)指標(biāo)完成情況。
5、中醫(yī)藥特色建設(shè)不顯著，安排青年醫(yī)師進(jìn)行名老中醫(yī)師承教育，并制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計(jì)劃，并具體實(shí)施。全院各臨床科室每年對(duì)中醫(yī)診療方案進(jìn)行優(yōu)化并科室內(nèi)討論，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)診療常規(guī)在臨床上的應(yīng)用，提高中藥湯劑、中藥自制藥品使用率。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計(jì)劃，并具體實(shí)施，基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)能力建設(shè)項(xiàng)目的順利實(shí)施。中醫(yī)藥項(xiàng)目是參與醫(yī)改作為緩解群眾“看病難”、“看病貴”的重要舉措，市衛(wèi)計(jì)局出臺(tái)了多項(xiàng)有力措施，提高了中醫(yī)藥服務(wù)水平，在國(guó)家和各級(jí)主管部門扶持中醫(yī)藥政策落實(shí)到位情況下，通過配置診療設(shè)備和改善就醫(yī)環(huán)境，中醫(yī)藥服務(wù)能力得到明顯提升，中醫(yī)藥在緩解群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)中充分發(fā)揮了低成本優(yōu)勢(shì)，讓群眾得到實(shí)惠。
6、不斷加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)、技人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院整體診療水平，壯大中醫(yī)藥隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)院出臺(tái)《宜城市中醫(yī)醫(yī)院20ｘｘ年職工繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作計(jì)劃與實(shí)施方案》并成立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理小組，由分管科教的副院長(zhǎng)牽頭，人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、科教科負(fù)責(zé)人作為小組成員，負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、管理全院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃及遠(yuǎn)景發(fā)展計(jì)劃，制定全院專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃及實(shí)施方案�？平炭曝�(fù)責(zé)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃的組織和實(shí)施，并建立全院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼教檔案。
7、進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療核心制度，嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術(shù)安全核查制度等，規(guī)范上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)容，發(fā)揮上級(jí)醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用；努力提高臨床醫(yī)生中醫(yī)辨證論治水平，加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，每月組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)1次以上。定期組織科內(nèi)、院內(nèi)的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫(yī)療質(zhì)量管理，完善質(zhì)量控制體系，切實(shí)加強(qiáng)病歷質(zhì)控工作。每年開展2-3次的中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)、每月開展1次中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)的培訓(xùn)，制定獎(jiǎng)懲措施，定期組織考試，要求合格率達(dá)100%。嚴(yán)格落實(shí)病歷書寫制度，提高全體醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)病歷書寫水平和中醫(yī)診療水平；規(guī)范使用抗菌素，掌握用藥指癥，嚴(yán)格落實(shí)抗菌素的分級(jí)管理制度，加強(qiáng)對(duì)診療方案及臨床路徑的知識(shí)的培訓(xùn)及在病歷中的落實(shí)，并將各項(xiàng)工作與每月的績(jī)效工資相掛鉤。
8、重視醫(yī)院感染管理工作，醫(yī)院在20ｘｘ年安排專門人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理，并調(diào)整醫(yī)院感染監(jiān)控領(lǐng)導(dǎo)小組，專人負(fù)責(zé)醫(yī)院院感管理工作，讓醫(yī)院感染管理水平及業(yè)務(wù)能力逐步得到提高。醫(yī)院將加大對(duì)醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、產(chǎn)房設(shè)備設(shè)施投入，按照現(xiàn)有的空間對(duì)原有的房屋設(shè)施進(jìn)行徹底改造升級(jí)，在一年的時(shí)間內(nèi)，逐步達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理要求；對(duì)感染高危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定防護(hù)措施，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)院感染的隱患。在醫(yī)院感染控制工作方面：加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌素，開展耐藥菌監(jiān)測(cè)，有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，對(duì)醫(yī)療廢物暫存處在近一個(gè)月內(nèi)再次進(jìn)行改造，重新制訂規(guī)范醫(yī)療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。傳染病由專人管理，由專人負(fù)責(zé)上報(bào)傳染病。
9、完善醫(yī)院護(hù)理工作。一是合理配備護(hù)理人力資源，使病區(qū)床護(hù)比達(dá)1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)，每月月底組織所有的護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并將檢查結(jié)果與季度獎(jiǎng)金掛鉤。五是護(hù)理部落實(shí)中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)護(hù)理人員的中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)，要在在入院護(hù)理評(píng)估單與護(hù)理記錄中，體現(xiàn)辯證施護(hù)，在日常護(hù)理工作中，積極開展與推廣中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)院對(duì)開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用單獨(dú)體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)分配方案中，以調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性。
10、藥事管理不斷完善。為控制藥品費(fèi)用，減輕群眾藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持執(zhí)行網(wǎng)上陽光采購(gòu)及藥品零差價(jià)政策，認(rèn)真落實(shí)國(guó)家基本藥物制度，20ｘｘ年基本藥物收入占比為43.6%。為促進(jìn)臨床合力用藥，藥劑科對(duì)不合理用藥現(xiàn)象或部分異常增量品種，采取停用或限量采購(gòu)等措施，防止藥品的濫用，抑制過快增長(zhǎng)的藥費(fèi)開支。開展處方點(diǎn)評(píng)和臨床用藥的監(jiān)測(cè)工作，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作，指導(dǎo)臨床合理用藥。中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥飲片調(diào)劑室面積100平方米；中成藥調(diào)劑室面積120平方米，能滿足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求。建立有中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差在±5%以內(nèi)。
11、基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)能力建設(shè)項(xiàng)目每年組織實(shí)施，20ｘｘ年我院嚴(yán)格按照項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求，向衛(wèi)計(jì)局提出項(xiàng)目申請(qǐng)，改善我院中醫(yī)診療環(huán)境；提高中醫(yī)藥適宜技術(shù)水平；配備用于連接基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣視頻網(wǎng)絡(luò)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、投影儀等設(shè)備，開通中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。為確保我院中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)建設(shè)工作順利實(shí)施，我院成立了“中醫(yī)專科專病及中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組”和工作辦公室。院長(zhǎng)吳文凱同志任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)徐善全任副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員。醫(yī)務(wù)科及基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣試點(diǎn)項(xiàng)目建設(shè)的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)有關(guān)事宜，督導(dǎo)落實(shí)方案實(shí)施，及時(shí)研究解決工作中存在的問題及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)并整改落實(shí)，為創(chuàng)建工作提供有效的組織保證和政策支持。同時(shí)制定年度工作計(jì)劃，做好年度工作總結(jié)，組織督導(dǎo)檢查。挖掘整理具有地方特色的中醫(yī)藥適宜技術(shù)。打造中醫(yī)特色專科專病，完善診斷治療、康復(fù)等系列流程，便于總結(jié)提高和推廣應(yīng)用。全面搜集整理已經(jīng)開發(fā)的中醫(yī)藥特色適宜技術(shù)，并向全市推廣遴選治療32中常見疾病的87項(xiàng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)，根據(jù)國(guó)家和省中醫(yī)藥管理局有關(guān)中醫(yī)藥挖掘整理的政策要求，實(shí)行一定的獎(jiǎng)勵(lì)措施，通過多種形式面向社會(huì)廣泛征集、評(píng)價(jià)和認(rèn)定中醫(yī)藥適宜技術(shù)，搜集民間單方、驗(yàn)方。鼓勵(lì)名老中醫(yī)獻(xiàn)方、獻(xiàn)技和整理總結(jié)臨床簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的經(jīng)驗(yàn)方法，我院依據(jù)老中醫(yī)獻(xiàn)方自制中藥10種。舉辦中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用培訓(xùn)班及中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用活動(dòng)。采取輪訓(xùn)的方式，每年舉辦2—4期中醫(yī)藥適宜推廣應(yīng)用培訓(xùn)班，分期分批培訓(xùn)中醫(yī)藥人員，充分利用各社區(qū)人民群眾相信和利用中醫(yī)藥防病治病的習(xí)慣，開發(fā)民間豐富的中草藥資源，以中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用帶動(dòng)和促進(jìn)我院中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告7
根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：
一、存在問題：
（一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。 個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、交接班、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應(yīng)付的情況�；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。
（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。
個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長(zhǎng)。
（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。
3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時(shí)查對(duì)，姓名、住院號(hào)不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。
�。ㄋ模﹤�(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)有“生冷硬”
現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
�。ㄎ澹⿲I(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。
�。┛剖夜芾聿粔�，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問題長(zhǎng)期存在。
二、下一步整改措施：
（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。
醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。
（二）進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報(bào)，對(duì)屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對(duì)專業(yè)知識(shí)按照年初學(xué)習(xí)
計(jì)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動(dòng)，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的'實(shí)效。
3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。
開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書寫，及時(shí)將住院病歷歸檔管理。
4、 根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我科具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》以及群教活動(dòng)的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。
�。ㄋ模├^續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書的簽署。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告8
一、綜述。
1、生產(chǎn)活動(dòng)基本情況：包括年度醫(yī)療器械產(chǎn)品生產(chǎn)的品種、注冊(cè)證號(hào)或備案號(hào)以及數(shù)量（包括委托或受托生產(chǎn)），未生產(chǎn)的醫(yī)療器械品種及未生產(chǎn)原因。
2、管理承諾的落實(shí)情況：包括對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)人（最高管理者）履職情況評(píng)價(jià)，管理者代表體系職責(zé)的落實(shí)情況評(píng)價(jià)。對(duì)質(zhì)量目標(biāo)的完成、產(chǎn)品的質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。
3、全年生產(chǎn)產(chǎn)品的銷售收入情況。
二、年度重要變更情況。
1、質(zhì)量體系組織機(jī)構(gòu)變化情況：包括企業(yè)負(fù)責(zé)人、管理者代表、技術(shù)、生產(chǎn)、質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人等主要人員變化情況。
2、生產(chǎn)、檢驗(yàn)環(huán)境變化情況：對(duì)生產(chǎn)、檢驗(yàn)區(qū)域涉及位置、布局、設(shè)施等主要變化的，詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
3、產(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程及生產(chǎn)、檢驗(yàn)設(shè)備變化情況：對(duì)于關(guān)鍵工序、特殊過程重要參數(shù)發(fā)生變化的，是否重新進(jìn)行驗(yàn)證和確認(rèn)。
4、重要供應(yīng)商變化情況：對(duì)于特殊采購(gòu)物品主要物料、關(guān)鍵物料等重要的供應(yīng)商發(fā)生變化的，應(yīng)詳述相關(guān)情況以及所采取的控制措施。
三、報(bào)告期內(nèi)人員培訓(xùn)和管理情況。
包括對(duì)從事影響產(chǎn)品質(zhì)量工作的相關(guān)人員開展的各類培訓(xùn)和考核情況以及對(duì)培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)的描述。
四、報(bào)告期內(nèi)生產(chǎn)管理和質(zhì)量控制情況。
1、主要生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備和檢驗(yàn)儀器等設(shè)施設(shè)備的報(bào)廢更新、維護(hù)保養(yǎng)、檢定校準(zhǔn)情況。
2、關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)條件的驗(yàn)證情況。
3、生產(chǎn)、檢驗(yàn)等過程記錄的歸檔整理情況。
4、委托生產(chǎn)行為情況及實(shí)施管理的描述，包括委托生產(chǎn)的產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品批次、控制方式、質(zhì)量狀況和委托檢驗(yàn)的管理（如有）等方面。
五、報(bào)告期內(nèi)產(chǎn)品設(shè)計(jì)變更情況。
對(duì)于與產(chǎn)品安全、性能、預(yù)期使用有關(guān)的'產(chǎn)品設(shè)計(jì)變更，應(yīng)對(duì)設(shè)計(jì)的更改、評(píng)審、驗(yàn)證及確認(rèn)進(jìn)行描述，包括對(duì)設(shè)計(jì)變更后產(chǎn)品是否符合相關(guān)法規(guī)要求的說明，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)變更后需履行注冊(cè)手續(xù)，應(yīng)說明相關(guān)注冊(cè)情況。
是否采取了相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理措施及內(nèi)容。
六、報(bào)告期內(nèi)采購(gòu)、銷售和售后服務(wù)管理情況。
包括依據(jù)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)商審核指南》開展供應(yīng)商審核、評(píng)價(jià)情況。
銷售、售后服務(wù)工作開展情況、顧客投訴的處置以及產(chǎn)品召回（如有）等工作情況。
七、報(bào)告期內(nèi)的不合格品控制。
對(duì)發(fā)生的質(zhì)量事故、產(chǎn)品抽驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不合格、出廠檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不合格以及生產(chǎn)過程中產(chǎn)生不合格品采取措施的情況以及原因分析。
八、報(bào)告期追溯系統(tǒng)建立情況。
生產(chǎn)過程的追溯，包括從原材料采購(gòu)、生產(chǎn)、檢驗(yàn)過程的產(chǎn)品追溯系統(tǒng)建立和實(shí)施情況。
產(chǎn)品上市后追溯系統(tǒng)建立和實(shí)施情況。
九、內(nèi)部審核和管理評(píng)審情況。
1、年度開展內(nèi)部審核的情況，包括實(shí)施的頻次、審核部門、發(fā)現(xiàn)的主要問題以及采取糾正預(yù)防措施的情況。
2、年度開展管理評(píng)審的情況，包括實(shí)施的頻次、評(píng)價(jià)結(jié)果、發(fā)現(xiàn)的主要問題以及采取糾正預(yù)防措施的情況。
十、不良事件監(jiān)測(cè)情況。
收集不良事件信息并按規(guī)定上報(bào)和開展不良事件再評(píng)價(jià)工作情況，嚴(yán)重不良事件的處置情況。
十一、其他事項(xiàng)。
1、與企業(yè)有關(guān)醫(yī)療器械法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)收集情況以及就相關(guān)法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)宣傳貫徹的情況。
2、年度接受監(jiān)管或認(rèn)證檢查情況：年度各級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門對(duì)企業(yè)實(shí)施的各類監(jiān)督檢查，包括檢查性質(zhì)、檢查時(shí)間、檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題、檢查結(jié)論以及整改情況。年度接受其他機(jī)構(gòu)檢查或認(rèn)證的情況及結(jié)果。
3、年度自查中發(fā)現(xiàn)的主要問題和采取的相關(guān)措施。
十二、企業(yè)承諾。
本企業(yè)按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》等法規(guī)規(guī)章，以及醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范進(jìn)行自查，確保生產(chǎn)質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。所報(bào)告的內(nèi)容真實(shí)有效，并愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。
簽名管理者代表：xx
法定代表人（或企業(yè)負(fù)責(zé)人）：xx
企業(yè)蓋章：xx年xx月xx日
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告9
按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)監(jiān)督管理辦法》、《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)及使用單位應(yīng)對(duì)醫(yī)療器械質(zhì)量管理工作進(jìn)行全面自查，并形成自查報(bào)告。
醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)和第三類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照《規(guī)范》要求，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理自查報(bào)告制度，對(duì)《規(guī)范》執(zhí)行情況進(jìn)行全項(xiàng)目年度自查，并于20××年1月15日前上報(bào)企業(yè)質(zhì)量管理年度自查報(bào)告。醫(yī)療器械使用單位應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》對(duì)醫(yī)療器械質(zhì)量管理工作進(jìn)行全面自查，并形成自查報(bào)告存檔備查。
各區(qū)（市）縣食藥監(jiān)局應(yīng)當(dāng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)企業(yè)提交的自查報(bào)告進(jìn)行審查，對(duì)不按規(guī)定上報(bào)或上報(bào)虛假信息的企業(yè)，除開展現(xiàn)場(chǎng)檢查外還應(yīng)進(jìn)行公告。對(duì)嚴(yán)重不符的`和不按時(shí)提交自查報(bào)告的企業(yè)要按《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)監(jiān)督管理辦法》、《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》等規(guī)定進(jìn)行處理。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告10
為貫徹落實(shí)縣食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)我院藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量檢 查，保障人民群眾使用醫(yī)療器械安全有效，規(guī)范藥品使用和管理。醫(yī)院成立了以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的自查小組，按照《藥品管理法》《藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范》《規(guī)范藥房的標(biāo)準(zhǔn)》逐一自查，逐一對(duì)照，自查小組做了大量細(xì)致的自查工作，自查報(bào)告如下：
一、機(jī)構(gòu)、人員與制度：
我院具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等合法資質(zhì)。設(shè)立了藥品質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，由分管院長(zhǎng)、藥事部門負(fù)責(zé)人、藥房負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、采購(gòu)員組成，明確各級(jí)人員和機(jī)構(gòu)的職責(zé)。同時(shí)，已制定的各項(xiàng)質(zhì)量管理制度，建立了繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃，提高人員素質(zhì)，對(duì)從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進(jìn)行健康體檢，并建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。
二、采購(gòu)與驗(yàn)收：
嚴(yán)格按照衛(wèi)生局制定的藥品集中采購(gòu)制度進(jìn)行藥品采購(gòu)。從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)資格的企業(yè)購(gòu)進(jìn)藥品;藥品入庫驗(yàn)收嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，嚴(yán)格按法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和合同質(zhì)量條款對(duì)購(gòu)進(jìn)藥品、售后退回藥品的質(zhì)量進(jìn)行逐批驗(yàn)收。
三、落實(shí)規(guī)范藥房管理制度：
嚴(yán)格按照規(guī)范藥房的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院的.藥房、藥庫及門診部藥房進(jìn)行管理。
四、藥品儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)：
倉庫分為藥品庫、醫(yī)療器械庫，各庫均分合格區(qū)、待驗(yàn)區(qū)、不合格區(qū)、退貨區(qū)，各區(qū)按規(guī)定實(shí)行色標(biāo)管理，即合格區(qū)為綠色，待驗(yàn)、退貨區(qū)為黃色，不合格區(qū)為紅色。在驗(yàn)收合格后，嚴(yán)格按照藥品儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)制度對(duì)藥品專庫、分類存放，根據(jù)藥品儲(chǔ)存條件和要求儲(chǔ)存于相應(yīng)的庫區(qū)，將藥品與非藥品、內(nèi)用藥與外用藥、處方藥與非處方藥之間分開存放，易串味的藥品及危險(xiǎn)品與其它藥品分開。藥品按批號(hào)、有效期集中堆放，按批號(hào)及效期遠(yuǎn)近依次或分開堆碼，對(duì)近效期藥品每月填報(bào)效期表。
五、藥品的調(diào)配：
藥劑人員調(diào)配藥品時(shí)，必須憑注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方進(jìn)行，非經(jīng)醫(yī)師開具處方不得調(diào)配藥品，藥品調(diào)配工作嚴(yán)格按照四查十對(duì)的要求進(jìn)行調(diào)配，發(fā)放應(yīng)當(dāng)遵循“先產(chǎn)先出”，“近效期先出”和按批號(hào)發(fā)放的原則。
六、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：
建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理小組，指定專職或兼職人員負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作，建立和保存藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)檔案，主動(dòng)收集藥品不良反應(yīng)，通過國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。
七、特殊藥品：
特殊管理藥品具有符合規(guī)定的安全儲(chǔ)存措施，實(shí)行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購(gòu)入特殊藥品應(yīng)實(shí)行貨到即驗(yàn)、雙人開箱、清點(diǎn)到最小包裝，并有專用驗(yàn)收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規(guī)定收回的廢棄物等應(yīng)在衛(wèi)生部門監(jiān)督下銷毀，銷毀記錄應(yīng)符合要。
八、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：
通過自查小組對(duì)醫(yī)院使用藥品各個(gè)環(huán)節(jié)，質(zhì)量管理工作進(jìn)行自查，從人員機(jī)構(gòu)、管理制度、硬件設(shè)施、管理記錄等方面進(jìn)行全面細(xì)致的自查，基本上能達(dá)到藥品使用質(zhì)量管理規(guī)要求，但也發(fā)現(xiàn)了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個(gè)別地方，衛(wèi)生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規(guī)范，分區(qū)不夠明顯，書寫記錄不夠詳細(xì)等不足之處。責(zé)令各站、組、科室人員務(wù)必按制度認(rèn)真整改，并落實(shí)到人。
在實(shí)際工作與實(shí)施中，可能存在一些容易被忽視的、細(xì)微方面的問題，望上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我院的工作提出寶貴意見。在以后的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告11
接到區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全集中清理整頓專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案的通知后，本院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，組織學(xué)習(xí)了《中華人民共和國(guó)嬰保健法》、《中華人民共和國(guó)嬰保健實(shí)施辦法》和《廣西壯族自治區(qū)母嬰保健管理辦法》；嚴(yán)格按照方案進(jìn)行了自查自糾。
現(xiàn)將自查自糾結(jié)果總結(jié)如下：
1、有關(guān)母嬰保健法等法律法規(guī)和產(chǎn)科管理想關(guān)文件學(xué)習(xí)情況和相關(guān)資料都比較齊全。
2、本院有《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，無過期不校驗(yàn)的情況。
3、我院婦產(chǎn)科人員6名，均有《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》，兩名有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》4名有《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書》，其中兩名婦產(chǎn)科主治醫(yī)師。
4、按照《自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保健產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全管理制度（桂衛(wèi)基婦20xx 58號(hào)）》規(guī)定，制定了產(chǎn)科衣服服務(wù)管理制定：產(chǎn)科安全管理制定、建立愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量自我評(píng)估管理制定、孕產(chǎn)婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、產(chǎn)科相關(guān)登記制定等，并認(rèn)真的落實(shí)了以上各項(xiàng)制定。
5、根據(jù)《衛(wèi)生行政部門產(chǎn)科及其產(chǎn)科服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員職責(zé)》要求，制定了本院醫(yī)生，護(hù)士的相關(guān)職責(zé)。
6、關(guān)于新生兒疾病篩查的開展效果不明顯，未達(dá)到方案規(guī)定的篩查率，這項(xiàng)工作必須加強(qiáng)。產(chǎn)篩方面及地貧篩查方面還須加強(qiáng)。
7、認(rèn)真檢查了產(chǎn)房的`各項(xiàng)設(shè)施，都處于功能狀態(tài)，急救藥品無過期現(xiàn)象，杜絕安全隱患。
8、醫(yī)療文書書寫方面還存在缺項(xiàng)漏項(xiàng)，書寫不夠規(guī)范的現(xiàn)象，要求醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，力求提高醫(yī)療技術(shù)水平。
9、產(chǎn)科相關(guān)登記，還存在一些漏項(xiàng)，漏登等情況，要認(rèn)真落實(shí)整改。
我們將以這次的清理整頓行動(dòng)為契機(jī)，強(qiáng)化相關(guān)的規(guī)章制度，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高產(chǎn)科管理水平和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)本院產(chǎn)科持續(xù)健康發(fā)展。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告12
根據(jù)‘保定市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《ⅩⅩ年保定市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)實(shí)施方案》的通知’精神，對(duì)我科室的工作進(jìn)行了自查，認(rèn)為：在院方領(lǐng)導(dǎo)下，檢驗(yàn)科工作成績(jī)可喜，也存在不足，需要在今后的工作中不斷改進(jìn)。
1、檢驗(yàn)科全體同志認(rèn)真學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持以人為本，以病人為中心，注意服務(wù)環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)管理，注重提高自己的業(yè)務(wù)素質(zhì)及道德修養(yǎng)，都能夠積極主動(dòng)的`參與科室各項(xiàng)工作，具有較高的'醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)，注重自己的形象、行為、語言、給患者真情溝通，熱情服務(wù)。正確使用文明用語，和患者關(guān)系融洽，得到廣大患者的好評(píng)。沒有和患者發(fā)生爭(zhēng)吵和醫(yī)療糾紛。
2、持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全是我們科室工作的核心，制定了必要的各種制度，督促大家遵照?qǐng)?zhí)行。并在實(shí)際工作中不斷補(bǔ)充，不斷完善。
3、能夠開展細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，配備了生物安全柜、培養(yǎng)箱、高壓消毒鍋、紫外線消毒等設(shè)備，并培養(yǎng)了專業(yè)人員負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作，具備較高的生物安全意識(shí)和工作素質(zhì)。不具備高致病性病原微生物試驗(yàn)活動(dòng)的能力。
4、檢驗(yàn)科配備各種大型儀器設(shè)備：全自動(dòng)生化、五分類血球、全自動(dòng)血凝儀、生物安全柜、等，建立了儀器檔案，平時(shí)注重儀器的維護(hù)和保養(yǎng)，能夠保障安全運(yùn)行。
5、消防通道暢通，無障礙物。
6、血庫沒有專用房間，新樓竣工即可得到改善，專用儲(chǔ)血冰箱不日即可到位。
在今后的工作中，我們將繼續(xù)努力工作，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，不斷完善各種規(guī)章制度，配備專用儲(chǔ)血冰箱，溶漿機(jī)等設(shè)備，更好的為廣大患者服務(wù)。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告13
在20ｘｘ年醫(yī)院將不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，落實(shí)并發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的措施；建立中醫(yī)院行為規(guī)范體系，形成含有中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化；積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定相應(yīng)鼓勵(lì)措施，對(duì)宜城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多種形式指導(dǎo)，提升被指導(dǎo)單位的門診、住院部中醫(yī)康復(fù)業(yè)務(wù)工作量；不斷改進(jìn)病歷書寫持續(xù)改進(jìn)整改措施；醫(yī)療技術(shù)管理持續(xù)改進(jìn)整改措施；加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核與獎(jiǎng)懲，整改具體措施如下：
一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施
1、針對(duì)病歷中醫(yī)特色不明顯（住院證缺少中醫(yī)診斷、首程中醫(yī)診斷不明確、飲片使用少、三級(jí)查房和病例討論缺少中醫(yī)內(nèi)容）。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥械科利用運(yùn)行病歷、歸檔病歷督查，強(qiáng)化督導(dǎo)檢查，切實(shí)完善病歷中醫(yī)書寫內(nèi)容。目前所有歸檔病歷中醫(yī)內(nèi)容能達(dá)到無缺項(xiàng)。
2、針對(duì)中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)落實(shí)不夠到位。臨床科室加強(qiáng)了學(xué)習(xí)特色病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，并切實(shí)落實(shí)護(hù)理常規(guī)和分級(jí)護(hù)理，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)配合，能根據(jù)病情給每位患者進(jìn)行辯證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。
二、隊(duì)伍建設(shè)
人才是醫(yī)院發(fā)展的根本，只有不斷的引進(jìn)人才，醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量才能得到提高，醫(yī)院的業(yè)務(wù)也相應(yīng)得到提升，同時(shí)更進(jìn)一步提高我院的社會(huì)知名度。20ｘｘ年度我院將繼續(xù)實(shí)行“請(qǐng)進(jìn)來”（請(qǐng)專家講學(xué)、手術(shù)、會(huì)診），“送出去”（外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加院內(nèi)、外各類學(xué)術(shù)活動(dòng)及培訓(xùn)班）的形式，邀請(qǐng)上級(jí)指導(dǎo)協(xié)作醫(yī)院襄陽市中醫(yī)醫(yī)院專家對(duì)我院進(jìn)行專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，以查房、手術(shù)、講課等形式不斷提高我院業(yè)務(wù)水平，并支持各科邀請(qǐng)專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及中醫(yī)重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)工作。選派醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)，20ｘｘ年內(nèi)計(jì)劃選派6-12人次到三級(jí)醫(yī)院或重點(diǎn)專科醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)，吸收先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高技術(shù)水平，外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，將采取短、中、長(zhǎng)期相結(jié)合的方式，對(duì)年青醫(yī)護(hù)人員及業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行相專業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)，以增強(qiáng)我院�？脐�(duì)伍建設(shè)及整體技術(shù)實(shí)力。通過有計(jì)劃的選送中醫(yī)藥人才到三級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展較系統(tǒng)中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)，提升中醫(yī)藥從業(yè)人員素質(zhì)，提高中醫(yī)藥臨床應(yīng)用率，擴(kuò)大中醫(yī)藥醫(yī)療市場(chǎng)占有率。積極引進(jìn)和開展新技術(shù)、新項(xiàng)目我院對(duì)于業(yè)務(wù)進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、短期培訓(xùn)等，凡屬引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目的，給予優(yōu)先安排。凡進(jìn)修學(xué)習(xí)都要帶回一個(gè)新項(xiàng)目，每年評(píng)比新技術(shù)成果，并列入崗級(jí)考核中。鼓勵(lì)業(yè)務(wù)人員技術(shù)創(chuàng)新我院出臺(tái)獎(jiǎng)勵(lì)措施，鼓勵(lì)新藥、新技術(shù)的研發(fā)開發(fā)和有效利用。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計(jì)劃，并具體實(shí)施。中級(jí)職稱專業(yè)技術(shù)人員要緊密結(jié)合自己專業(yè)，鼓勵(lì)通過自學(xué)、脫產(chǎn)學(xué)習(xí)自覺嚴(yán)格補(bǔ)充，增長(zhǎng)本專業(yè)技術(shù)的新理論、新技術(shù)、新方法，掌握交叉學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的知識(shí)。以成立的宜城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)的優(yōu)勢(shì)，在集團(tuán)內(nèi)及全市開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣活動(dòng)，并積極開展院內(nèi)專題學(xué)術(shù)講座，組織科主任（護(hù)士長(zhǎng)）查房、科室定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)個(gè)人自考、自學(xué)或參加函授教育。通過名老中醫(yī)師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓(xùn)活動(dòng)，提高授課教師、臨床帶教教師的教學(xué)水平，規(guī)范臨床教學(xué)，培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才。每年組織“三基三嚴(yán)”理論考核，對(duì)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)工作進(jìn)行每季度一次，每年進(jìn)行一次理論考核和實(shí)踐技能的考核�？己私Y(jié)果列入績(jī)效考核。
三、科室建設(shè)及管理
遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南》《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，對(duì)住院部中西科室分類進(jìn)行了規(guī)范設(shè)置，對(duì)門診部各內(nèi)科診斷室的二級(jí)分科命名進(jìn)行了整理、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)項(xiàng)目及襄陽市重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)項(xiàng)目評(píng)審。20ｘｘ年將繼續(xù)申報(bào)中醫(yī)特色的重點(diǎn)�？啤�
四、中醫(yī)臨床路徑及診療方案的.推廣實(shí)施
遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南》《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，對(duì)住院部中西科室分類進(jìn)行了規(guī)范設(shè)置，對(duì)門診部各內(nèi)科診斷室的二級(jí)分科命名進(jìn)行了整理、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)項(xiàng)目及襄陽市重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)項(xiàng)目評(píng)審。
五、藥事管理
1、針對(duì)加強(qiáng)中藥飲片調(diào)劑分劑量準(zhǔn)確度。藥劑科院定期抽查，對(duì)未達(dá)到控制要求的進(jìn)行責(zé)任人處罰。
2、針對(duì)在庫藥品定期養(yǎng)護(hù)工作不到位。藥庫人員每月養(yǎng)護(hù)在庫藥品并做好記錄。
3、針對(duì)在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對(duì)效期。
4、針對(duì)滯銷藥品（有效期六個(gè)月）未及時(shí)退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時(shí)退回庫房做退藥處理。
5、針對(duì)病區(qū)、門診退藥記錄不完整，未專區(qū)放置。藥房加強(qiáng)了病區(qū)、門診退藥登記，并專區(qū)放置。
6、針對(duì)處方每日未分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)上報(bào)不及時(shí)。要求藥房處方每日分類裝訂，相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)上報(bào)。
7、針對(duì)藥房各項(xiàng)登記不全。安排專人負(fù)責(zé)藥房各項(xiàng)記錄，醫(yī)院定期抽查，納入了績(jī)效考核。保證了藥房各項(xiàng)記錄完整性、連續(xù)性。
六、其他院感組：
1、針對(duì)消毒隔離制度未落實(shí)到位，特別是重點(diǎn)部門（手術(shù)室、口腔科、檢驗(yàn)科、住院部）手衛(wèi)生觀念淡薄，手衛(wèi)生工作欠缺。加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員院感防控意識(shí)，促進(jìn)手衛(wèi)生制度的實(shí)施，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的督導(dǎo)，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。
2、針對(duì)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)缺少警示標(biāo)記。公衛(wèi)科重新選擇遠(yuǎn)離生活、醫(yī)療區(qū)域設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，同時(shí)粘貼警示標(biāo)記，并規(guī)范醫(yī)療廢物的存放、轉(zhuǎn)運(yùn)流程。
3、針對(duì)污水處理設(shè)備未正確運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院已維修完畢，現(xiàn)正常投入使用。醫(yī)技組：
1、針對(duì)人員配備不合理。引進(jìn)醫(yī)技人員，由高年資醫(yī)技人員帶教，強(qiáng)化醫(yī)技隊(duì)伍。
2、針對(duì)質(zhì)控項(xiàng)目部分參加室間質(zhì)評(píng)�，F(xiàn)全部質(zhì)控項(xiàng)目已100%參加省內(nèi)室間質(zhì)評(píng)。
20ｘｘ年以來，通過等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作，強(qiáng)化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)和提高了醫(yī)療質(zhì)量，中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)更加明顯，服務(wù)能力、服務(wù)水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標(biāo)準(zhǔn)要求相比，我們清醒的認(rèn)識(shí)到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，20ｘｘ年力爭(zhēng)盡早建成綜合服務(wù)能力強(qiáng)，中醫(yī)特色明顯的二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告14
xx衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全自查報(bào)告為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全，切實(shí)樹立以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)理念，我院開展了一次醫(yī)療安全隱患排查整治活動(dòng)，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：
一、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全
1、嚴(yán)格落實(shí)了各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，嚴(yán)格按照�？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2、嚴(yán)格執(zhí)行了三級(jí)醫(yī)生查房制度，并在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。
二、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增進(jìn)醫(yī)患理解
1、注重對(duì)患者的人文關(guān)懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內(nèi)容，如：入院時(shí)的溝通、住院時(shí)的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護(hù)之間的溝通。
2、認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署。對(duì)于�？频挠袆�(chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進(jìn)行當(dāng)面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時(shí)間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。
3、對(duì)于存在安全隱患的`患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。
4、對(duì)醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。n5、加強(qiáng)醫(yī)院投訴管理工作，實(shí)行"首診負(fù)責(zé)制"，積極化解矛盾糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，避免矛盾升級(jí)擴(kuò)大化。
三、完善醫(yī)療安全報(bào)告制度，做到積極有效應(yīng)對(duì)
1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息。對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全事件處置不力，造成嚴(yán)重后果的，依法處理相關(guān)責(zé)任人并予以通報(bào)。
四、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。
1、要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。
2、要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。
五、通過此次自查，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足：
1、在醫(yī)患溝通方面，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)還不夠，溝通準(zhǔn)確度不到位。今后我們經(jīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的溝通技能。
2、在醫(yī)療文書書寫方面，個(gè)別醫(yī)師對(duì)患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡(jiǎn)單。我們將不斷的加強(qiáng)監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告15
為加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，結(jié)合縣衛(wèi)計(jì)局對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量工作檢查結(jié)果我院組織了相關(guān)人員對(duì)再次對(duì)我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作展開自查，現(xiàn)就存在問題及下一步整改措施陳述如下：
一、存在問題：
1、對(duì)新的醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)理解欠缺
全院在醫(yī)療質(zhì)量管理中未完全使用質(zhì)量管理工具，PDCA 在醫(yī)療質(zhì)量管理中的運(yùn)用率不高，對(duì)統(tǒng)計(jì)分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現(xiàn)數(shù)據(jù)變化。
2、消防工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)
消防安全監(jiān)督管理部門監(jiān)管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時(shí)記錄在案，消防知識(shí)消防意識(shí)有待于進(jìn)一步提高。
3、醫(yī)療質(zhì)量管理有待于進(jìn)一步強(qiáng)化
�。�1）、核心制度及病歷書寫規(guī)范執(zhí)行力度有待加強(qiáng)，部份人員對(duì)核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。
�。�2）、手術(shù)管理較差，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)欠缺，對(duì)急診手術(shù)管理欠缺，“三步核查”未完全落實(shí)到位。
�。�3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等對(duì)相關(guān)科室的監(jiān)管痕跡不足。
�。�4）、對(duì)急診病人的轉(zhuǎn)診流程不明確，缺乏急診急救設(shè)備，相關(guān)人員急救技能較差。
�。�5）、未建立高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄，對(duì)本院高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目認(rèn)識(shí)不足。對(duì)從事高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的從業(yè)人員未進(jìn)行授權(quán)。
4、醫(yī)院感染管理工作仍需加強(qiáng)
�。�1）、手衛(wèi)生培訓(xùn)有待加強(qiáng)，無培訓(xùn)計(jì)劃，工作人員對(duì)七步洗手法掌握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。
（2）、院感檢測(cè)計(jì)劃無針對(duì)性，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不完善。
�。�3）、實(shí)驗(yàn)室個(gè)人防護(hù)設(shè)備缺乏，無洗眼器，標(biāo)識(shí)不全，有職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)職業(yè)暴露隨訪認(rèn)識(shí)不到位。
5、臨床藥事管理仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)
�。�1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規(guī)范，未按規(guī)定登記，毒麻藥品管理人員無資質(zhì)，毒麻藥保管處安全設(shè)施欠缺。
（2）、抗生素使用不合理現(xiàn)象比較明顯，無抗菌素分級(jí)使用目錄；無醫(yī)生培訓(xùn)、考核記錄，無醫(yī)生抗菌藥分級(jí)使用授權(quán)，圍手術(shù)期預(yù)防，使用抗菌藥不符合規(guī)定；抗菌藥物使用比例超標(biāo)。
（3）、有無適應(yīng)癥用藥，處方調(diào)劑審核有漏簽，對(duì)處方的合理用藥點(diǎn)評(píng)能力較低。
6、輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查
�。�1）、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。
�。�2）、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制項(xiàng)目不全
�。�3）、做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認(rèn)可。
二、整改措施
1、建立健全規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院管理
健全制度強(qiáng)化責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)各級(jí)查房制度，報(bào)告制度等。臨床科室要強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實(shí)。進(jìn)一步完善管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)范化管理。
2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)
（1）、加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實(shí)改善患者就醫(yī)環(huán)境。
（2）、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。
�。�3）、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不定期對(duì)科室人員進(jìn)行抽問式檢查�？剖邑�(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。
（4）、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。
�。�5）、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的.監(jiān)控 要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。
3、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理
（1）、根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，對(duì)醫(yī)生設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。保證合理使用抗菌藥。
�。�2）、嚴(yán)格按照《毒麻藥品管理辦法》加強(qiáng)毒麻藥品管理，藥事管理委員會(huì)不定期對(duì)毒麻藥品管理進(jìn)行檢查。
（3）、強(qiáng)化藥事管理委員會(huì)職責(zé)，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會(huì)要認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行條例》，加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)療材料等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，并按時(shí)上報(bào)。規(guī)范藥房建設(shè)，及時(shí)清查并上報(bào)近效期藥品。
4、滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境
醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系。